肝斑は.東南アジア諸国の女性の約40％が罹患している.一般的な後天性の色素沈着性皮膚疾患です。 肝斑の病態は複雑で.真の原因はいまだ解明されていませんが.現在のところ.日光への暴露.内分泌の変化.経口避妊薬.遺伝的要因などが関係していると考えられています。 肝斑の治療には.全身治療や局所治療など多くの方法がありますが.明確な効果が期待できる本格的な方法はまだありません。 近年.レーザー技術の継続的な発展に伴い.肝斑治療におけるその役割は.研究者の間でますます注目されています。 現在.薬による治療が画期的でない中.肝斑のレーザー治療が新たな希望を持って注目されています。 肝斑のレーザー治療の作用原理は.メラニンには広い吸収スペクトルがあり.複数の波長のレーザー光が作用すること.メラニン粒子の熱緩和時間は約50～500ナノ秒と比較的短いこと.波長が長いほどレーザーは浸透するが.メラニンに効率よく吸収されないことなどが挙げられます。 レーザーメラニン色素除去の基本原理は選択的光熱分解に基づく。すなわち.ある波長のレーザー光を一定時間照射すると.病変部のメラニン粒子に選択的に吸収され.メラニン粒子は光を吸収した後急速に膨張・分解して小さな断片となり.体内の食細胞に飲み込まれて正常組織に損傷を与えずに排泄されるというものだ。 以下では.肝斑に対する各種レーザーや光子の治療効果について一つずつ紹介する。 Qスイッチレーザー 1.ルビーレーザー（Qスイッチルビーレーザー）：694nmの波長レーザーを放出することができ.これは肝斑治療のためのレーザーの最初の報告された探査です。 難治性の肝斑や色素沈着に対するルビーレーザーを他の治療法と比較したある研究では.どの患者さんも改善を示さず.中には病変の増加を示す患者さんさえいました。 治療前後の病理結果では.レーザー照射直後から細胞外メラニンが有意に増加していることが確認された。 レーザー治療後数ヶ月経過しても.表皮の色素沈着は治療前のレベルに戻ったものの.真皮のメラノファージは活発に増殖している状態が続いていました。 同様の結果は.ルビーレーザーで治療した肝斑患者が改善されず.悪化した例も報告されています。 したがって.現時点では.Qスイッチルビーレーザーは肝斑の治療には推奨されません。 2.エメラルドレーザー（Qスイッチアレキサンドライトレーザー）：ルビーレーザーよりも波長の長いレーザー光（755nm）を発するため.肌の奥まで浸透させることができるのが特徴です。 アレキサンドライトレーザーを黄色人種の難治性肝斑に適用したところ.6名とも大きな改善はみられず.3名はレーザー照射後に炎症性色素沈着を起こし.数週間から3カ月間持続し.1名は色素沈着が起こり.6カ月後に回復しました。 著者らは.肝斑の治療にアレキサンドライトレーザーを適用する場合.治療後の副作用を十分に評価し.治療の必要性を検討することが重要であると結論づけた。 今回の研究では症例数が少ないため.肝斑治療におけるエメラルドレーザーの有効性と安全性をさらに評価するためにはサンプル数を増やす必要がありますが.少なくとも当面はこの治療を推奨するものではありません。 3.QスイッチNd:YAGレーザー：従来.肝斑の治療には.小スポット.高エネルギー.少ない走査回数で治療できるQスイッチレーザーが使用されており.通常は周囲の皮膚組織や基底膜にダメージを与え.色素沈着悪化の副作用が起こりやすかった。 Polnikornは.難治性の真皮性肝斑の2例を最初に報告し.アルブチン外用剤と日焼け止めを併用して治療し.満足のいく結果を得て色素沈着も起こらなかった。 Choらは.QスイッチNd:YAGレーザー6mmスポット.エネルギー密度2.5J/cm2を用いて.韓国の肝斑患者25名を2週間間隔で.合計5～15回治療した。 炎症後色素沈着が発生した。 最近の研究では.肝斑の女性患者27名にマイクロダーマブレーション法とNd:YAGレーザーを併用し.5～6mmのスポット.エネルギー密度1.6～2.0J/cm2.治療間隔4週間.コース1～4を行い.11例（40％）で95％以上.22例（81％）で75％以上クリアし.ほとんどの患者が1回の治療で50％以上クリアしていることが示された。 1回の治療後1ヶ月以内にほとんどの患者さんが50％以上改善し.6ヶ月のフォローアップで軽度の再発をした患者さんは4名（16％）だけでした。 近年，韓国の学者により，Qスイッチモードでパルス時間6ns，ロングパルス幅モードでパルス幅300usのデュアルモードNd:YAGレーザー（コスジェットTRレーザー，ブラックフェースドール）治療モードが提案されている。 肝斑に対するデュアルモードNd:YAGレーザー治療の原理は，皮膚表面や毛穴に残った炭素粉をQスイッチNd:YAGレーザーで爆破して達成すると考えている。 QスイッチNd:YAGレーザーを肝斑病巣に直接作用させると.Qスイッチレーザーのナノ秒超短パルスはメラニン粒子やメラノサイトの熱緩和時間よりはるかに短く.選択的に吸収させることができる。 レーザーがメラニン粒子やメラノサイトに作用すると.瞬時に強い光力学的効果が生じ.瞬時に破壊・分解されます。 長パルス幅の1064nmレーザー（パルス幅300us）は.Qスイッチモードよりも深部に働きかけ.線維芽細胞やメラノサイトなどの深部組織を加熱し.線維芽細胞によるコラーゲンの生成を促し.過剰なメラノサイトを調節して.肌の若返りと肝斑改善に一役かっています。 ダブルパルス幅のNd:YAGレーザーは.エネルギー出力のパターンがフラットキャップなので.肝斑治療においてより優しく.より均一で.副作用の発生を大幅に抑えることができます。 しかし.大規模なサンプルを用いた臨床試験が行われていないため.その有効性はさらに検証される必要があります。 manalotoら[11]は，Fitzpatrick skin type IIからVの難治性肝斑10例に対してエルビウムレーザーを照射し，治療直後に有意な改善を認めた。 治療後5日間ステロイドを経口投与したところ，全員に炎症後色素沈着が生じ，3～6週間持続した． したがって.短期間で限定された治療効果は.術後の重篤な副作用と比較して重要ではなく.現在.エルビウムレーザーは肝斑治療には推奨されないとされています。 2.炭酸ガスレーザー：パルス炭酸ガスレーザーのターゲットカラーグループも水で.主に表皮の色素を除去するために使用されます。 まずパルスCO2レーザーで表皮を除去した後.すぐにエメラルドレーザーを照射し.真皮への浸透を促進させ.真皮の色素を除去します。 理論的には.パルスCO2レーザーは下方への熱伝達を最小限に抑えるため.炎症後の色素沈着の発生を抑制することができます。 しかし.この方法でも色素沈着の発生率が高いことが研究で明らかになっており.肝斑治療には推奨されていません。 フラクショナルレーザー 1.エルビウムガラスフラクショナルレーザー（Er：ガラスフラクショナルレーザー）：波長1550nmのレーザービームを照射し.剥離しないフラクショナルレーザーであるのに対し.剥離するフラクショナルレーザー（超パルス炭酸ガスフラクショナルレーザー.2940nmエルビウムフラクショナルレーザー等）は剥離ダメージを与え.炎症性後色素沈着を起こしやすく肝斑治療にはほとんど使用されません。 の処理を行います。 非切除型フラクショナルレーザーは.周囲の皮膚はそのままに.微小な熱損傷を与えることができるため.皮膚の回復が早く.色素沈着の発生を抑制することができます。 フラクショナルレーザーの本来の適応は皮膚の若返りであるが.いくつかの色素沈着状態において臨床的に有効であることが分かっているが.正確なメカニズムは不明である。 一部の学者は.フラクショナルレーザーが損傷した表皮の脱落を介して真皮表皮接合部を標的としたメラニン除去を開始し.また真皮肝斑の作用機序は.フラクショナルレーザーによって表皮のメラノサイトが崩壊して放出が促進されていると推察され 真皮性肝斑の作用機序は.フラクショナルレーザーが真皮表層のメラノファージを崩壊させ.メラニン小胞を真皮内に放出するように促し.美容的な改善をもたらすと考えられる。 最近の研究では.肝斑の治療において1550nmフラクショナルレーザーの有効性がある程度示されていますが.報告症例数が少なく.対照群を欠くものがほとんどです。 最近.フィッツパトリック皮膚タイプII～IIIの肝斑患者51名の大規模サンプルを対象に.1550nmフラクショナルレーザーを.日焼け止めを使用した対照群とブランク群に適用したところ.両群の効果に統計的な差は見られなかった。 非切除型1550nmフラクショナルレーザーは.2005年に肝斑治療用としてFDAに承認された唯一のレーザーですが.現在の研究では.特にアジア人における肝斑治療への有効性を裏付けるには十分ではありません。 2.ルビーフラクショナルレーザー（波長694nm Q-Switched Ruby Fractional Laser）：昨年から色素性疾患の治療としてQスイッチルビーレーザーのフラクショナルモードが試みられ.肝斑への有効性が予備試験で確認された。 韓国の学者は.韓国の女性肝斑患者15名にルビーフラクショナルレーザーを適用し.エネルギー密度2～3J/cm2.カバー率27.7%.3スキャン.治療間隔2週間を報告した。6回の治療を終えた16週間後には.平均MASIスコアが治療前の15.1±3.3から10.6±3.9に減少し.いずれの患者も色素沈着や色素脱失は認めなかった。 この方法による肝斑の効果的な治療のメカニズムは.フラクショナルレーザーと低エネルギー.大スポット.マルチスキャン治療の利点と.1064nmのQスイッチNd：YAGレーザーに比べ.694nmのレーザーがメラニン粒子に吸収されやすいことの組み合わせが考えられるとされている。 しかし.この方法は報告された症例数が少なすぎるため.症例数が増えてから評価することにしています。 Intense pulsed light 強力なパルス光は.メラニン粒子が幅広い吸収波長を持つ515～1200nmの範囲で通常の光を照射する。 台湾の中国人研究者が肝斑の治療において.Intense Pulsed Lightとハイドロキノン外用剤の効果を比較したところ.4週間の間隔で4回の治療を行った結果.Intense Pulsed Light群では16週間後の色素指数が平均39.8％改善されましたが.ハイドロキノン群では11.6％にとどまりました。 しかし治療終了から24週間後にはIntense Pulsed Light群はリバウンドしてほとんどの患者さんに再発が認められました。 中国医科大学は.より均一な出力パルスを持つ強力パルスライト技術で.3週間間隔で4回の治療を受け.顔の色素沈着と毛細血管拡張の改善を観察した89人の患者を報告しました。 その結果.77.5％の患者が51％から100％の改善を得.混合型より表皮型の方が良い結果を示し.大きな副作用もありませんでした。 放出された光のパルス幅はミリ秒であり.メラニン粒子の熱緩和時間よりも長いのですが.瞬時に発生する強力なパルスエネルギーは.まだメラニン凝集領域の表皮を破壊することができますし.メラニンは損傷を受けた表皮の代謝によって排出されるので.患者のほとんどは.強烈なパルス光治療の後に小さなフレーク状の薄いかさぶたができ.それは1〜持続するのでしょう。 そのため.ほとんどの患者さんが治療後1～2週間ほどで.小さくて薄いかさぶたができるのです。 また，IPLは肝斑の発生に関連する紅斑や毛細血管を破壊することによって作用すると考えられているが，この推測は病態生理学的研究によって証明される必要がある。 肝斑治療への強力パルスライトの適用については.報告が少なく.炎症後色素沈着や色素沈着のリスクがあるため注意が必要である。 臭化銅レーザは.メラニンをターゲットとする511nmと毛細血管をターゲットとする578nmのレーザー光を.単独または連続的に照射することができます。 韓国で臭化銅レーザーを照射した肝斑患者10名において，2週間間隔で4回の治療を行ったところ，平均MASIスコアが12.3から9.5に減少し，治療1ヵ月後に術後の色素異常が発生した患者はいなかった． 病理所見では.毛細血管の著しい減少.表皮基底層のメラニン顆粒の減少.メラノサイト内のメラニン小胞の減少が確認されました。 このアプローチにより.副作用が少なく.ある程度の肝斑の改善が期待できますが.その効果を証明するためには.より大きなサンプル試験や独自の半顔対照試験が必要です。 結論：メラノサイトの異常な活性化という病態生理を示す肝斑の特異性から，レーザーや高出力パルス光は，メラノサイトへの刺激を最小限に抑え，肝斑の増悪を防ぐ治療法として用いるべきである． したがって.エネルギー選択の観点からは.メラノサイト内またはメラノサイト間のメラニン粒子のみを選択的な光バーストの対象とし.低エネルギーかつ多重光バースト効果によってメラノサイトの機能を不活性化または抑制することができ.一方.メラニン粒子の多重光バーストによってメラニン粒子をより微細化して貪食され排出されやすい状態にすることができます。 フラクショナルレーザーは.肝斑の効果的な治療のための最も有望な方法であり.特にレーザー技術の最近の急速な発展に伴い.フラクショナルモードレーザーのより多くの波長は.694nmのフラクショナルレーザー.755nmのフラクショナルレーザーと1064nmのフラクショナルレーザーなどの別の後に登場しているが.探査と研究の過程で.注意が低エネルギーから始まり.ゆっくりとエネルギー密度の増加.および走査が顔料の副作用を避けるために均一に支払われるべきでください。 不均一な副作用 アジア人には.大スポット.低エネルギー.マルチスキャンパターンのNd:YAGレーザーもお勧めですが.時間をかけて繰り返し治療することで「黒と白」の色素沈着や色素沈着が見られることも珍しくありません。 筆者の経験では.エネルギー密度を上げるよりも.1治療あたりのスキャン回数を増やした方が良いと考えている。 肝斑の治療には強力なパルス光が有効ですが.治療後の悪化のリスクは.特に肌の色が黒い人の場合.多くの美容レーザー施術者の足かせになることが多いようです。 最後に.肝斑の再発は.上記のすべての治療法が直面する重要な問題であり.残念ながら.肝斑の再発を阻止できるレーザーや光子技術は存在しないのである。 そのため.レーザー治療と内服薬.外用薬.日焼け止めなどの他の方法を組み合わせることが.現在のところより現実的な治療方法となっています。