機能性消化管疾患は.生理的.心理的.社会的要因の相互作用によって引き起こされる消化器疾患の一種である。 機能性消化管疾患の患者の多くは.心身症的な問題を抱えていることが多い。 機能性ディスペプシア患者の約40％が心理的問題を抱えている。 機能性便秘症はやや少なく.患者の約3分の1を占める。過敏性腸症候群患者の半数以上が心理社会的問題を抱えており.特に機能性腹痛の患者が多い。 精神的・心理的障害の程度は個人差があり.症状が非常に軽く.適切な説明や指導が必要な患者もいる。 また.精神疾患の問題が顕著な患者もおり.精神科を受診する患者とは異なり.機能性胃腸症の患者は受診時に「憂うつです」「不安です」と言うことはほとんどない。 このような状況を前に.消化器内科医には機能性消化管障害の症状の背景にある心の問題をより包括的に理解し.コミュニケーションスキルを身につけることが求められている。 まず.このような患者を診察する過程で.消化器症状の説明から何らかのヒントが見つかることが多い。 患者は.機能性ディスペプシアに.消化管自体の症状の特に鮮明な記述になり.例えば.上腹部膨満感の説明では.患者はこのように説明した：私は小さなパンを食べると.この膨満感は.”胃の中に皮膚の小さなボールのように”.”妊娠9ヶ月目と膨満感を感じるだろう まるで妊娠9ヶ月のようだ”。 実際.このような小さなパンを食べるだけであれば.このような強い膨満感を感じることはまずないと想像できる。 この例から.患者の症状の描写は鮮明であると同時に.やや誇張されていることがわかる。 腹部膨満感を例にとると.患者は腹部膨満感のために一日中何もする気になれず.歯磨きや洗顔にさえ支障をきたすことがある。 以前.過敏性腸症候群の患者で.腹部膨満感があまりに重く耐えがたいため.毎朝起きたときに6回オナラをする方法を見つけなければ.一日を始めることができないという人に出会ったことがある。 しかも.その患者さんの対処法は特殊で.便秘を例にとると.「1日便が出ないので.何とかしなければ」と.指でつまんだり.ハンマーで腰をたたいたりするのである。 したがって.医師が患者の症状の説明.症状の感じ方.対処法.さらにはこれまでの治療に対する評価を聞いてみると.非常に特徴的なことがわかり.実はこれらの特徴から.この患者は情緒の面で問題があるのではないかというヒントを得ることができる。 第二に.医師は診察中の患者の表情や行動に注意を払うべきである。 例えば.患者が非常に落ち込んでいて.医師の簡単な質問にもどう答えていいかわからず.「生きることは罪が多すぎる」とか.「生きるより死ぬほうがましだ」というような文章を口にするようであれば.その患者は何らかのうつ病を患っている可能性がある。 また.”胃に異常がないのに.なぜ痛むのですか？”と医師に質問する患者もいる。 彼らは非常に早口で.医師の答えを注意深く聞いているようには見えません。 第三に.前回の診察の過程で.医師はこの機能性胃腸症の患者について.なぜ彼の症状がこれほど深刻なのか？ なぜ以前は良い治療をしたのに効果がなかったのか？ この患者の胃腸症状は何を意味しているのか？ つまり.この患者は消化器系の問題で受診し.すでに多くの検査や投薬を受けているのだが.何のために受診したのだろうか？ 明らかに家庭不和のような出来事があったのであれば.現在のぎくしゃくした家族関係への不安を胃腸症状で表現している.あるいは病気を通して家族の現状から解放されたいと考えているのかもしれない。 その場合.私たちはそれをよく理解することができ.次のステップは.彼が胃腸症状と折り合いをつけるのを助けるのがよいだろう。 通常.医師が感情的な問題について言及すると.多くの患者は「私は部隊の中で一番悟りを開いているし.家族の中で一番与えているし.不安はないし.落ち込むことなどありえない」などと言う。 しかし.医師がさらに「何か不満なことはありますか.いつも怒っている人はいますか」と尋ねると.患者はしばしば口を開く。 このような質問をすると.患者はしばしば箱を開けて.家.部署.同僚など多くのことを語り.その場所に不満を持つようになる。 患者の感情的.心理的な状況や家族の意見を理解するために.患者に同行している家族から.医師は戦略的に患者の具体的な状況に応じて制御する必要があり.より敏感な患者は非常にこのことに嫉妬するだろう.私は時々.この点で病歴を取るために時間差の体重の測定に行くためにクリニックを離れるために患者を使用しています。 感情や心理的な問題がある可能性のある患者については.認知が良好であれば.彼らはいくつかの心理的な評価を行うことができます.例えば.最も一般的に使用される不安や抑うつの自己評価尺度.自己評価尺度の精度は.患者の主観的な影響を受けやすいが.それはまだ一定の基準値を持っています。 条件が整っているユニットでは.ハミルトン不安・抑うつ尺度のような他の不安・抑うつ評価を実施することができるが.この評価には特別な訓練を受けた医療スタッフが必要である。 心理的評価を行う条件が整っていない病棟では.「機能性消化管疾患-Rome III心理的注意喚起質問票」から学ぶことができる。 落ち込んだり.イライラしたりしますか？ よく眠れますか？ 必要であれば.生きている意味があると思うかどうかも尋ねる。 最後の質問は.患者が自殺を考えているかどうかを評価するものである。 心理学的アセスメントの結果.患者がより深刻で自殺を考えていることが判明した場合.患者を精神科に紹介しなければならない。 精神科のない病棟では.神経科医を受診するように勧めることもあります。神経科医の多くは.心身医学的な問題に対処する経験が豊富だからです。 また.機能性消化器疾患の患者さんの中には.精神科や神経科に行きたがらない人もいるので.消化器内科医もこの分野の知識を身につけ.少しずつ改善していく必要があります。 消化器内科医として.機能性消化管疾患.あるいは他の消化器疾患患者における心身症の評価と管理は.実際には積み重ねのプロセスです。 関心のある医師は.今日のような学会に参加したり.特別なトレーニングコースに参加したりして.このことについて学ぶことができます。 私はまた.患者が精神科に受診した結果を持って消化器科に戻ることができるようにすること.あるいはこれらの患者が.以前の心理的問題を患者に相談する前に.何らかの精神科的カウンセリングと治療を受けることを勧めるが.これはこの分野における消化器科医の力量を向上させるのに役立つだろう。 臨床の現場では.消化器症状が機能性消化管疾患と診断するには不十分で.今日お話しいただいた「医学的に説明のつかない症状」の患者さんに遭遇することがよくありますが.このような患者さんには.より明らかな心理的問題が合併していることが多いのですが.抗不安薬やうつ病の治療を始めるにあたって.患者さんとどのようにコミュニケーションをとりますか？ 確かに.臨床の現場では.検査や診察では明らかな問題はないのに.消化器症状が多く.消化管以外の症状もある患者さんによく出会います。 機能性消化管疾患の診断基準によれば.機能性ディスペプシア.機能性便秘.過敏性腸症候群などの機能性消化管疾患と診断できる患者さんもいれば.機能性消化管疾患の診断基準に合致しない患者さんの症状もあり.現在ではこれらを総称して「医学的に説明できない症状」と呼んでいます。 そのなかには.機能性消化管疾患のほかに.消化管に不安や抑うつ症状を訴える患者もいる。また.身体表現性障害（現在では身体症候性障害として知られている）として知られる身体化症状がみられる患者もおり.これは感情的なストレス.身体的な症状のなかに心理的な問題がある。 これらの症状を認識することは困難である。 したがって.全体として「医学的に説明のつかない症状」と心理的問題を併せ持つ患者の割合は非常に高く.特に機能性胃腸障害以外の患者は.心理的問題がより深刻である傾向がある。 最後に，「医学的に説明のつかない症状」があるからといって，臨床的に隠れている，あるいはまだ顕著でない器質的疾患をもつ患者が少なからずいることを排除することはできないので，「医学的に説明のつかない症状」患者の診断をフォローアップする必要があることを指摘しておく。 私のクリニックでは.このように「医学的に説明のつかない症状」を持つ患者さんと話し合っている。 通常.患者さんは私のところに来る前に.すでに多くの医者にかかり.多くの検査を受け.多くの薬を使っているので.「治療が難しい」とか「不治の病」と感じているのかもしれない。 私が患者さんと最初に話し合うのは.「あなたが私を受診する目的は何ですか？ もし患者さんが「病気の原因を突き止めたい」とおっしゃり.重い病気（器質的な病気）やがんや癌のことを一番心配されていることが多いのであれば.私はすでに受けた検査の結果と合わせて.「あなたの病気に対する検査はすでに十分包括的で慎重なものであり.重い病気やがんや癌の徴候はないので.このまま受診してください」と説明します。 これで問題がはっきりしました。 多くの場合.患者はこう言うだろう：私の診察は主に “気分が悪くなるのを止めるため “です。 私は患者さんにこう言うでしょう：もし私たちが一緒になって.あなたの気分を良くする方法を見つけることができるのなら.あなたが何に苦しんでいるかは問題ではありません。 第一に.あなたの症状は客観的なものであり.あなたにとって辛いものである。 第二に.機能性疾患や身体化も病気であり.ごく一般的な病気であり.多くの人が苦しんでいる.見せかけの病気ではない。これらの病気は感情に影響されやすく.特に長い経過をたどる患者では感情にも影響を与えるが.一般人が言うような「神経症」の類ではない。 第三に.病気が長引いた結果.気分が悪くなり.気分が悪いと胃腸の感覚機能に影響を及ぼし.より不快な症状を感じるようになるため.気分を調整することで胃腸の症状を改善することができます。 もちろん.私たちは医師として.患者さんの症状を発症させたり.悪化させたりするのは感情であり.患者さんが症状に対してどのように感じているかであることを知っている。 このとき.私たちが患者さんにする説明と.関連する科学的知識の理解との間にはギャップがあります。 このようにして初めて.患者さんが自分の感情と症状との関係を少しずつ理解できるようになるのです。もし私たちが「あなたの症状は感情が原因です」と言っても.大多数の患者さんはそれを受け入れることができず.時には症状を悪化させたり.心理的負担を強めてしまいます。 最後に.感情を調整する方法を患者と話し合う。 軽度の心理的問題を抱える患者のかなりの割合に対しては.効果的な説明と感情調整に関する指導が有効である。 抗不安薬やうつ病治療が必要な患者に対して.医師は次のように尋ねることができる：良い薬をたくさん使っているが.効果があまりよくない。 認知力のある患者さんには.抗不安薬とうつ病薬だけで治療することができ.その治療効果を通して.感情的・心理的症状の影響をさらに理解することができます。認知力の乏しい患者さんには.抗不安薬とうつ病薬による治療とともに.消化器症状に対する対症療法薬を2～4週間適切に調整することをお勧めします。 抗不安薬うつ病治療 一時的に気分の問題があることを受け入れられない患者に対しては.その問題を考え.気分を自己調整し.または効果的な対症療法（例えば.伝達の遅い便秘に対する浸透圧性下剤とプロキネティック剤の併用）に適応する時間を与え.4～6週間後に気分関連の症状が軽減せずに患者の主要な消化器症状が改善した場合に.抗不安-うつ薬の追加について患者と話し合うことができる。 これにより効果的な精神療法が開始されることが多い。 薬剤の作用機序や有効性の特徴に加えて.抗不安薬の選択には消化管に対する薬剤の影響の可能性も考慮すべきである。 消化器内科医はまた.精神医学的問題の「警告サイン」を認識し.重度の精神症状を呈する患者を精神科専門医に紹介することができなければならない。 機能性消化管障害や「医学的に説明のつかない症状」を持つ患者の心理的問題に対処できるようになるためには.消化器内科医は関連知識を学び続け.一般的に使用される薬剤の関連知識を習得し.精神科に紹介された患者のフォローアップを行い.臨床の場でこの分野の経験を積み.改善し続ける必要がある。