血餅状動脈瘤（BBA）は.内頚動脈（ICA）の前壁にある分岐していない部分の動脈病変です。 parabasal processの腹側 [10] 。 BBAは他の頭蓋内動脈でも報告されていますが[11-13].BBAの本来の最も古典的な定義はICAに限定されています。BBAの典型的な形態は小さな半球状の膨らみです[1,2]。BBAはまれで.ICA動脈瘤の約0.9～6.5％[1,14].頭蓋内動脈瘤全体の1％[8].頭蓋内破裂動脈瘤すべての0.5～2％ [15,16] で構成されています。 BBAは1970年代後半に初めて報告され[3].1988年に高橋によって “blood blister-like” aneurysmと命名された[4]。
1.BBAの病因と病態
Gonzalezら[17]は.1965年1月から2013年7月までのBBAに関する文献を検索し.63論文.322人の患者を発見したが.いずれも観察研究と症例報告のみで.無作為化研究はなく.突然発症したことや病態生理が不明であるためと思われた。 血行動態の変化と動脈硬化は.最も可能性の高い2つの病因と考えられている[18, 19]。 組織学的研究により.BBAは真の動脈瘤ではなく.動脈の内腔に局在する脆弱なフィブリン層であるため.BBAは動脈分岐に関連して発生せず.出血率が高いことが示されている[2.3]。BBAの40-89％は動脈の巻き込みを伴っており.これがBBA形成機構の1つと思われる[9, 14, 20]． 手術時に観察された内容から.血管壁の石灰化した変化がBBAと関連しているのではないかと推測している著者もいる[17]。
BBAがICA前壁によく見られる理由は不明である。 他の部位では.前大脳動脈[11,12,21].中大脳動脈[21].主脳底動脈[22]も報告されているが.ICA前壁のBBAの病理のみが報告されており.これら異なる部位すべてが同一疾患であるとする病理報告はないため.同一の病理基盤を有しているか不明である。 ishikawa et al [9] 初出 は.手術後に死亡した患者の病理解剖を報告し.患部である内頚動脈の断面において.破裂箇所とその周辺に著しい内膜肥厚を伴う頚動脈壁の偏心性動脈硬化が観察された。 破裂点に隣接する部分では.正常頸動脈壁と硬化頸動脈壁の境界の内部弾性層が突然消失し.血管壁の中層も消失した。 内弾性層の隙間は線維性組織と血管外膜で覆われているが.嚢胞性動脈瘤ではこの部分は通常コラーゲン性の線維性組織で構成されている。 剥離した箇所では.血管外膜も破れて分散し.炎症性細胞の浸潤も見られず.動脈の巻き込みも観察されませんでした。 血管壁の他の部分にはそのような異常は見られなかったが.なぜ内弾性層の崩壊が動脈硬化病巣の中心部ではなく周辺部で起こるのか.合理的な説明はない。
2.BBAのクリニカルプレゼンテーション
BBA患者の平均年齢は50.6歳で.女性に多く（女性233名.72％）.右側ICAが多いこと.高血圧性疾患との関連が観察されたことがその特徴である。
典型的な臨床症状はクモ膜下出血（SAH）である。 嚢状動脈瘤の患者に比べ.患者の年齢が若い[23].[19, 23]。 Gonzalezら[17]では.319例（99％）で初期症状はSAHが主であり.1例（0.3％）で脳内実質血腫.2例（0.7％）でSAHの証拠のない頭痛を呈した。218例（68％）は初期症状がより重く.WFNSスコアが3以上だった。
3 , BBAの画像診断
頭蓋内動脈瘤の画像診断では.近年.DSAやCTAが頭蓋内微小動脈瘤の鑑別診断に使用されています。 [24-26]. しかし.BBAの画像診断は依然として難しく.最初のDSAやCTA画像で微小BBAを発見することが困難な場合もある[27]。 破裂したBBAは.数日後に嚢胞に発展して再び破裂・出血することがあるため.その画像経過には特に注意が必要である[18]。 半球状のものはBBAの特徴的な画像であり.球状のものは嚢状動脈瘤の可能性があるとする意見もある。 しかし.BBAは破裂部位で血栓が徐々に吸収されることにより.半球状からベリー状に変化することがあるため.ベリー状であってもBBAの診断を除外しないことも文献から示唆されている[6,18,23]。
高解像度MRIはICA頸動脈セグメントや頭蓋内動脈の巻き込み診断に有用であり.この検査では断面で間質性血腫を描出することができる［28,29］。 Nobutakaら［30］は.短期間に2回のDSAを行っても確定診断がつかないBBAを疑った若年SAH患者の症例を報告し.高解像度MRを行ってT1.T2強調画像ともにa T1.T2強調画像ともに局所血管壁に有意な高信号陰影が認められ.間質性血腫が示唆された。 3回目のDSAとその後の手術でBBAの診断が確定しました。 MRは亜急性BBAの診断に有用であるが.MR信号の強度は血腫の時期によってかなり異なるため.MRの結果は慎重に評価されるべきである。 Regelsbergerら[31]も.くも膜下出血の患者では.MRAやCTAよりも従来の血管造影を優先すべきであり.4つの血管造影と3D技術すべてが小さな動脈の膨らみを検出するためにさらに役立つと結論づけています。
BBAの画像診断基準を決めるのは難しいが.Liuら[32]は.①動脈瘤がICAの前方に突出したベッドプロミネンスの上区にある.②分岐がない.③最初は小さい動脈瘤（最大径＜10mm）.④SAH出血部位と一致する動脈瘤.⑤血管画像（CTA.MRA）を繰り返し行う.の6点を診断基準として提唱した。 DSA）により動脈瘤の急速な成長が認められる.（6）動脈瘤または動脈瘤を担った動脈が不規則な壁である。 BBAの診断は.5つまたは6つの診断基準のうち.基準1から4を満たせば可能であり.基準5と6が確定診断には最も重要である。
4.BBAの扱いについて
BBAでは嚢状動脈瘤に比べ再出血のリスクが高く.周術期の致命的な出血が特徴です。 の治療前と治療後1年間のフォローアップを行いました[33]。 一方.周術期のBBAでは.血管内アプローチの46％.外科的アプローチの21％が.動脈瘤の破裂と再出血.または動脈瘤の成長の証拠から再介入を必要としています[17]。 Gonzalezら[17]が報告したBBA患者303例は.外科的治療または血管内治療を受け.そのうち28％が最初の治療法に失敗し.86％が2度目の治療を受け.患者全体の23％を占め.再発が判明した48例では56％が2度目の治療を受けている。 このうち.2回目の治療を受けたのは56％で.患者さんの15％を占めています。 3回目の治療を受けた19名の患者さんでは.動脈瘤の閉塞または安定化が達成されました。 全治療の内訳は.手術268例.血管内治療147例.保存療法19例（複数の治療を受けた患者もいた）.周術期合併症（出血または虚血性合併症）78例（24.5%）.総合死亡率19%（61例）.障害率（MRSスコア>2または術後神経障害報告）17%（55例）である。 55件）。 日本の全国統計[34]では.BBAの急性期手術における術中破裂率は43％.死亡率は25％である。 二次手術や救済処置.障害.死亡率が非常に高いことは.BBAの治療が複雑であることを示しています。
4.1 BBAの外科的治療法
Gonzalezら[17]は40の論文で8種類の手術方法を報告しており（表1）.開頭クランプが最も多く.手術した患者の80％を占め.そのうち30％は周術期合併症を経験した。 安全性の確保やBBAの閉塞のため.44例（21％）で他の治療法が追加された。 外科的隔離は2番目によく使われる方法で.61人の患者さんで一次治療または救済治療となりました（表2）。 合計すると.動脈瘤の再成長が10例（5％）.再出血が63例（30％）に認められた。 再出血または再増殖後の救済治療には.2回目のクランプ.動脈縫合.スプリングリング塞栓.ステント支援スプリングリング塞栓.血管内または外科的隔離.バイパス術を伴うまたは伴わない.バイパス術のみ.が含まれる。 外科的救済法としては，バイパスを用いない隔離術（11例），動脈縫合術（10例）が最も多かった． 全体では45件の外科的合併症（18％）と35件の死亡（14％）があった。 各治療法の死亡率は，clampingが57例（外科手術群の死亡率の75％），wrappingが4例（5％），バイパス術を行わない外科的隔離が7例（9％），外科的隔離によるバイパスが5例（7％），血管内隔離によるバイパスが1例（1％），動脈縫合が2例（3％）でバイパス術のみを受けた患者の死亡はゼロであった．
4.1.1 クランプ
動脈瘤クリップを用いたBBAの直接クランプが最初に報告されたが.術中・術後の重篤な再出血の危険性が何度か報告されている[8,23,35,36]。 術中破裂は.動脈瘤の分離時にBBAが剥離しICAが裂け.細い動脈瘤頸部に留置された動脈瘤クリップが徐々に滑っていくことで起こる[8,23]。 術後の再出血は.動脈瘤クリップのねじれや滑り.不完全なクランプ.または動脈瘤を運ぶ動脈の病変部の血管への不完全なクランプが原因で.BBAの再成長につながることがある [37]． 一部の著者は.意図的に正常なICA壁の一部をクランプするパラレルクランプの使用を提案しており.軽度の局所狭窄を引き起こすが.虚血性合併症のリスクがある [8,18,23,36,38].
4.1.2 カプセル化
直接クランプすることはリスクが高いため.そのようなリスクを冒すよりも.様々な材料を用いて脆弱な弱点の外壁を強化し.再出血のリスクを減らすとともに.二次手術の機会を作る方が良いと主張する著者もいる [2,9,39]． しかし.Ogawaら[23]は.ラップはBBAからの再出血を防げず.術後の再出血の発生率や死亡率に有意に関連すると結論づけた。
4.1.3 サージカルアイソレーション
血管内アプローチや外科的アプローチを用いて動脈瘤を運ぶ動脈を閉塞して動脈瘤を分離するには.虚血イベントの可能性について術前に厳格な評価を行う必要があります。 しかし.SAH患者における神経機能の評価は.臨床神経機能の悪化や鎮静剤の使用などにより.信頼性が低いのが現状です。 また.側副血行路を評価するための血管造影は.ICAを犠牲にすることが安全であることを保証するものではありません[5]。 バルーンを用いた閉塞検査では偽陰性を示すことが多く.頸動脈閉塞虚血検査（SPECT.Xenon CT.TCD検査による）に耐えられる永久内頸動脈閉塞患者の2～22％は.直ちに虚血性合併症を起こす危険性がある[40-43]。 同様に.遅発性脳虚血のリスクもある。
4.1.4 頭蓋内・頭蓋外バイパス
頭蓋外バイパス術は.1967年にDonaghyとYasargilによって虚血性脳卒中の治療に初めて適用された[44]。 虚血性脳卒中の予防を目的とした国際的な無作為化臨床試験では.効果がないと結論付けられているが.一時的な閉塞期間から保護するために.異なるグラフト材料.適応.改良の使用により.ある程度の進歩が見られる[45,46]。 しかし.SAHの急性期において動脈瘤担持動脈を単独で犠牲にすること.あるいはSTA-MCAバイパスを併用することが安全であることを証明する信頼できる評価方法はまだ存在しない。
4.1.5 動脈の縫合
脳神経外科では.血管穿孔や動脈瘤のクランプ時の動脈瘤頸部の裂傷が起こることがあり.Yasargilが初めて動脈縫合の可能性を示唆し.いくつかの成功例が報告されている[1,23,47]が.もちろん.この手法の使用後に破局した例もある [18,39]． この方法は非常に技術的.設備的に難しいものであり.国際的にも数少ない医療機関でしか報告されていません。
4.2 BBAに対する血管内アプローチ
外科手術において様々な治療法が議論されているだけでなく.様々な血管内治療法の適用も同じ状況に直面している[16,22,32,48-50]。Gonzalezらがまとめた26の論文では.BBAに対して血管内治療法を用いた87例が報告されている[17]（Table 3）。 1回目の治療後に再増殖が33例（38％）.再出血が11例（12.6％）.サルベージ2回目の治療が32例（36.8％）必要であった。 血管内アプローチによる治療で最も頻度の高かった方法は.ステント支援スプリングリング塞栓術（30例.34.5%）であった。 初回治療として血管内治療を行った症例では.全体の障害率は3.4%（3例）.死亡率は11.5%（10例）であった。 死亡率は.スプリングリング塞栓術で21.7％（5/23）.動脈瘤のスプリングリングまたはバルーン閉塞術で死亡例はなく.ステントアシストのスプリングリング塞栓術で10％（3/30）.重複ステント塞栓で33.3％（1/3）.多重ステント塞栓で7.7％（1/18）で.単一または複数の塞栓で死亡例はありませんでした。 単一または複数のフローディレクションデバイスによる死亡例はなかった。
4.2.1 BBAのスプリングリング塞栓術
江崎ら[52]は.拡大したBBAの初回出血後15日目に動脈瘤を分離するために開頭手術を行い.破裂した動脈瘤を覆う厚い血栓を発見した。 動脈瘤は消失した。 同様の報告は.他の著者によってもなされている[51,53]。 Parkら[50]は.拡大した動脈瘤から嚢胞性動脈瘤に対してスプリングコイル塞栓術を行い.2回目のコイルを解除したところ動脈瘤が破裂し.動脈瘤に異常が無くなるまでコイルを継続した。 12ヶ月後の血管造影で動脈瘤は再発した． また.嚢胞性動脈瘤に拡大したBBAの別の症例では.スプリングコイル塞栓術を行い.術後6日目に動脈瘤の再出血も認めた。 したがって.BBAに対するスプリング・リング塞栓術単独の長期成績は不良である。
4.2.2 BBAに対するステント支援型スプリングリング塞栓術
Fangら[32]はBBAの塞栓にステント支援スプリングリング塞栓術を5例使用し.4例は術後経過良好であったが.術後経過観察中に動脈瘤が再拡大したことから.動脈瘤のステント支援塞栓は再出血率や死亡率を下げることができるが.治癒効果は得られないことが示唆された。 彼らは.動脈瘤を運ぶ動脈の壁の再建と補強がBBAの治療の鍵であると結論づけた。
4.2.3 BBAのためのオーバーモールドステント塞栓術
Leeら[16]は.3例のBBA患者に対してオーバーラップステントによる治療を行い.そのうち2例はステント留置後すぐに動脈瘤が消失し.長期追跡調査でも有意な再発はなく.予後良好であったと報告した。 BBAは内頚動脈のベッド上部にあり.現在のオーバーモールドステントはコンプライアンスが悪く.サイフォンセグメントを通過することが困難であり.さらに薄い動脈瘤壁をやっと通過し.動脈瘤の破裂を招いた。 また.BBAは前脈絡動脈や後交通動脈に隣接しており.これらの血管を避けて動脈瘤のネック部分のみをカバーすることが難しいため.特定の症例にしか選択的に使用できないという問題もあります。 また.ステント留置後の内頸動脈幹の晩期閉塞率が高いことが.オーバーラップステントの普及を制限する理由の一つとなっています。
4.2.4 BBAに対するステント塞栓術単独の場合
Filorllaら[56]は.BBAの2例に対して.それぞれシングルステントとダブルステントで治療し.良好な結果を得たと報告している。 Fang Yibinら[57]による単純ステント治療2例のうち.1例は術後2日目に再出血し.蘇生後最終的に死亡.1例は長期安定動脈瘤を単純ステントで治療しており.急性期のBBAに対する単純ステントの選択は慎重であるべきことが示唆された。
4.2.5 BBAに対する血流指向性デバイス塞栓術
フローガイドデバイスは.もともと大きな頸動脈瘤や広い頸動脈瘤.coarctation/spinous動脈瘤.あるいは非常に小さな動脈瘤を治療するために作られた新しいタイプの血管内装置である。 (i)動脈瘤内の内向きと外向きの血流パターンを変えることにより.流速.乱流.壁面せん断応力を低下させ.動脈瘤嚢内の血流を停滞状態にし.血液の粘性を高め.数週間で血栓を形成し.さらに動脈瘤内の血流を妨げ.徐々に完全塞栓に至る。 (ii) 金属被覆ネットワークは血管壁を慢性的に刺激して新内膜増殖を誘導し.最終的に流向機器を動脈瘤内に巻き付けてしまうという二つの原理に基づいています。 最終的には.流路制御デバイスを病変血管壁に巻き付け.病変動脈瘤を担持する動脈を修復し.側副枝または貫通枝の流れを維持する [58] 。 従来の頭蓋内自己拡張型ステントよりも空隙率が低く.金属被覆率が高いため.動脈瘤内腔への血流が減少して血栓症を促進し.最終的には動脈瘤内腔の閉塞に至るが.ステントによる内膜増殖が動脈瘤担持動脈と動脈瘤頸部の治癒を促進する。
Aydinら[59]は.SILKフローガイド装置を用いて.急性期のBBA患者11人（ICAベッドセグメント9人.脳底動脈2人）を平均9.6±3.6日で治療し.そのうち7人が装置を1つ挿入.3人が装置を2つ挿入.1人は 挿入後.ステントマラポジションが発生したため.直ちにEnterprise社の自己拡張型ステント1本を使用してステントオーバーレイを実施した。 全患者に手術に関連する合併症はなかった。 術直後の画像診断では.1例に腫瘍の頸部残存.残りの10例に腫瘍の空洞残存が確認された。 術後最初のDSAレビューまでの平均日数は9.7±3.6日で.完全塞栓達成1例.頸部残存1例.内腔残存9例であった。 追跡期間中.1名の患者が抗血小板薬の服用を自ら中止し.術後23日目に虚血事象が発生した。 残りの9例は術後3ヶ月の再DSAで動脈瘤が完全閉塞し.2例は軽度のステント内狭窄（20％未満）であった。 術後6ヶ月のフォローアップでは.全例に動脈瘤の再発はなく.mRSスコアも0-2が達成された。
Chalouhiら[60]は.PIPELINE流量指示装置を用いて8人のBBAの治療に成功し.そのうち5人はくも膜下出血.1人は前頭葉後頭症.2人は偶発的所見であった。 動脈瘤の大きさは平均2.5mmで.7例がICAに.1例が脳底動脈に位置していた。 すべての患者さんに周術期の合併症はありませんでした。 臨床経過観察では，8例すべてで良好な結果が得られた（mRSスコア0-2）．6例に血管造影を行い，5例で動脈瘤閉塞，1例で動脈瘤サイズの有意な縮小を確認した．
5.BBA処理の選択
約4分の1の患者さんが.BBAの治療中に周術期の出血や虚血の合併症を起こしています。 BBAの外科治療における周術期合併症と死亡率はそれぞれ21％と17％.ISAT研究における頭蓋内動脈瘤の外科治療ではそれぞれ36.4％と8.3％であり.BBAの外科治療のリスクは嚢状動脈瘤のそれよりもはるかに高いことを示している[17，34]。 一方.BBAの血管内アプローチは.合併症率3.4％.死亡率11.5％と.外科的アプローチに比べ有意に低い[17]。
BBAの周術期合併症や死亡率は治療法に関わらず高いが.比較すると血管内アプローチで有意に低い。 BBAに多層フローディレクションデバイスを使用することは.動脈瘤を運ぶ動脈を再建し.動脈瘤の内腔治療を避け.おそらくより血行力学的に適合した有望なアプローチと思われる。 主な欠点は.二重抗血小板療法が必要なことと.貫通血管の閉塞が懸念されることである。 複数の流路制御デバイスで治療したBBAは10例以上報告されており.貫通血管の閉塞による臨床症状の報告はない。 一方.術後1年の検討で25％以上の症例で眼動脈の画像的閉塞が報告されているが[61].臨床症状はなく.BBAの治療において流路形成デバイスが安全かつ有効であることが示唆されている。
6 , 概要
BBAの病因や病態についてはほとんど分かっていませんが.治療法の如何にかかわらず.嚢状動脈瘤に比べて術中合併症を起こしやすく.また術後にBBAは再成長・再出血を起こしやすいとされています。 血管内治療は.外科的アプローチに比べ死亡率が低いのが特徴です。 多層流指向性デバイスは.有望なアプローチと思われる。 また.血管内治療失敗後の外科的クランプも有効な外科的アプローチである。 BBAの治療法の選択は.その施設の脳神経外科および神経インターベンションチームの経験に依存し.タイムリーな治療と綿密な画像フォローアップが患者の予後にとって重要である。