原発性肝細胞癌の外科治療
1.根治的肝切除術
①局所要件
A単発の顕微鏡的肝細胞癌 B単発の小肝細胞癌 C単発の外側に成長する大または巨大肝細胞癌で表面が滑らか.周囲の境界が明瞭.偽包の形成.腫瘍による肝組織破壊率30< span="">（CT またはMRI で測定可能。） または.肝臓の30％以上が腫瘍によって破壊された組織であるが.腫瘍のない側の肝臓が肝臓全体の組織の50％以上に著しく代償的に拡大する。 d 肝臓の分葉または葉に限局した<3< span=>腫瘍の結節を有する多発腫瘍である。
②根治切除の基準
A 肉眼で見た腫瘍の完全切除（術前所見を含む）.B 肝切縁と腫瘍の最小距離>50px.C 肝切片に肉眼および顕微鏡による血管癌血栓がない.D intact tumor envelopeは2番目の基準で制限されない.E 肝に2つの腫瘍巣があっても.ポリクローン由来が確認できて前の基準に合致していれば.F 肺転移の場合 術前のAFPが陽性で.術後短期間でAFPが陰性になる場合は.腫瘍が片側に限局している場合は.完全に切除することができる。
A 腫瘍のない手技を重視し.腫瘍のない手技の一般原則に加え.手術中に腫瘍に触れたり.圧迫したりすることは禁止する：B 非解剖学的局所根治切除.肝硬変または非硬変患者に対して.主に腫瘍の位置によって.その後肝切断術を行う；C 通常の肝葉切除（分割）切除を重視し.著者らは腫瘍のない手技と局所肝血流という特定の実施形態を強調している 腫瘍のない術式と局所肝血流遮断術の具体的な具現化を強調し.関与する肝葉（セグメント）を過度に解剖学的に分離・切断することなくプレカットラインを決定し.関与する肝葉（セグメント）の門脈枝（肝動脈枝）と肝静脈枝を制御し.必要に応じて下肝大静脈の前から右肝静脈と中肝静脈の間まで遮断帯を置いて半肝を制御し；D術中の出血を最小限にし患者の免疫機能を保護；E現代の手術技術を発動して肝臓創をよく処理し 地域血液供給（または全肝血液供給.流入肝血流ブロックの非解剖学的肝切除）.双極電気凝固または超音波ナイフ.超音波吸引ナイフ（CUSA）肝切除.肝外傷チューブポンプの1回の適切な治療の前述の制御に加えて.外傷出血の場合には.5-0血管縫合糸を使用して出血または直接修復することができ.壊れた大血管は.外傷止血補助材料に追加されます一般的に満足して処理できる.マットレス縫合で補完 重症肝硬変では.適宜.外傷を大網でカバーすることもある。 当科では.薬剤の使用に加えて.体幹細胞門脈移植を主に応用しており.その有効性は臨床的に証明されており.過去2年間の周術期死亡はゼロである。 当科における過去2年間の転移率は年間20％近くであり.上記のクリアランスの重要性を示している。
2.緩和的肝切除術
①適応
A3～5肝域を超える多発腫瘍.多発限定切除；腫瘍が隣接する2～3肝域または肝域内に限局し.画像上.腫瘍のない肝組織が全肝の50％以上に著明な代償性肥大を示す。 B)：肝中部領域に存在し.腫瘍のない肝組織が全肝の50％以上に著明な代償性肥大。 肝門部リンパ節転移がある場合.原発性肝腫瘍が切除可能であれば.腫瘍切除と同時に肝門部リンパ節郭清を行うべきである。 リンパ節の郭清が困難な場合は.術中にラジオ波焼灼.マイクロ波.凍結.無水エタノール注入を行うか.術後に放射線治療を行う。D 周辺臓器（大腸.胃.横隔膜.右副腎など）に浸潤している場合は.原発性肝腫瘍が切除可能であれば.浸潤臓器と一緒に切除する必要があります。 遠隔臓器に単発の転移性腫瘍がある場合（例：単発の肺転移）には.原発性肝癌の切除と転移性腫瘍の切除の両方を行うことができます。
②治療的価値
緩和手術の再概念化。 緩和的肝細胞がんに対する外科的切除について.これまでの否定的な考え方は変わりました。 多施設での臨床研究により.体積縮小手術が肝細胞がんの拡がりを悪化させないだけでなく。 また.全身状態の改善にもつながり.次のステップである逐次総合治療が容易になるため.より質の高い治療で患者さんの生存期間を延ばすことができるかもしれません。
胆管・血管血栓症の治療
原発性肝細胞がんに門脈血栓症が合併した場合.具体的な状況に応じて適切な処置が選択されます。 血栓が門脈の本枝や幹にある場合は.門脈幹郭清術で血栓を除去し.同時に緩和的な肝切除術を行うことが適切です。 肝切除を行う場合.門脈本管を切開して塞栓を除去することなく.門脈の切り株を開いてがん塞栓を除去することができる。 血栓が第2レベル以上の門脈の枝にある場合は.肝腫瘍と同時に門脈の枝と一緒に切除することができます。 腫瘍が切除不能と判断された場合は.門脈幹を切断して血栓を除去した後.選択的肝動脈カニュレーションや門脈カニュレーションによる術中化学療法.凍結療法.高周波療法を行うことができます。 複合大静脈血栓症の場合は.全肝流遮断下で大静脈を切除し.同時に肝腫瘍を切除することが可能です。
原発性肝細胞癌に胆管癌塞栓症を合併した場合の外科的管理は.基本的に門脈癌塞栓症を合併した場合と同じです。すなわち.癌塞栓症が左右肝管.総肝管.総胆管にある場合は.癌塞栓症を除去する本部管切除が可能で.同時に緩和肝切除を実施する。 血栓が2層目以上の小肝管枝にある場合は.総胆管を切開して血栓を除去することなく.肝管枝と同時に切除することが可能です。 切除不能と判断された場合は.胆管を切開して血栓を除去し.T字管を留置してドレナージを行った後.選択的肝動脈カニュレーションによる術中化学療法.冷凍療法.高周波療法を行うことができます。
3.肝細胞癌に対する肝移植
①適応
患者の選定は厳格に基準に従っており.現在はミラノ基準.カリフォルニア基準.ピッツバーグ基準が用いられている。 国内基準はまだ受け入れられていない。 つまり.肝細胞癌に対する肝移植は.重度の肝硬変を伴う最小限の肝細胞癌.脈管侵襲やリンパ節転移は絶対禁忌として挙げるべきであり.局所条件の良い大型肝細胞癌は試みることができる。
②現状
肝細胞癌の外科的治療において.肝移植は肝部分切除術を補完することができる。 肝癌の多くは発見時に根治切除の機会を失っており.その理由の多くは肝臓の代償機能の低下と肝部分切除に適さない腫瘍の数.位置.分布である。 肝移植は.肝硬変.B型肝炎.がん病巣.前がん病巣を一括して除去することができます。 しかし.手術後の移植肝が機能しない.感染症.ドナーがいない.ドナーを待つ時間が長い.免疫抑制剤を一生塗る.治療費が高いなど.肝移植のデメリットも明らかです。
肝癌治療における肝移植と肝部分切除術のメリット・デメリットを比較したデータは.国内外ともに少なく.いくつかの施設のレトロスペクティブな解析では.両者の手術成績は同等であることが示されています。 しかし.選択された患者さんが異なるため.その結果は十分に正確なものではありません。 移植後の5年生存率は20～30％と報告されており.線維性層状肝細胞がん.顕微鏡的肝細胞がん.さらには肝全切除後に初めて見つかった小さな肝内がん（日和見腫瘍.偶発腫）で最も良い成績が得られています。 この2つの治療法は適応症が異なるため.より科学的に判断するための前向き無作為化比較試験（PCT）を実施することは困難である。
生体肝移植（LDLT）の活用
生体肝移植（LDLT）は.ドナーの供給源をある程度拡大したが.手術自体が伴うドナーとレシピエントの双方のリスクを除けば.肝癌治療におけるその価値をさらに実証する必要がある。 LDLTの優位性は.死体肝ドナーの待機期間が7カ月以上である早期肝がんにおいて報告されている。 現在.肝細胞癌に対するLDLTでは2つの問題があり.特に注意が必要である。手術の適応は.多くの著者が死体肝移植と同じであるべきだと主張している。また.時期については.ドナー源の拡大によりドナーの待機時間が短くなり.全肝移植の候補者がLDLTに移行する可能性があるからである。 肝細胞がんは多中心性発生.早期血管内浸潤などの悪性生物学的特徴があるため.LDLT後の早期再発・転移に注意しながら使用する必要があります。
4.肝細胞癌に対する経腹腔鏡下肝切除術
肝細胞癌に対する経腹腔鏡下肝切除術は.中国ではまだ広く行われていない。 これは主に.肝臓は血液供給が豊富で.腹腔鏡下で肝門の血流を遮断することが難しく.出血のコントロールが難しいこと.癌と正常肝組織の境界の判断が容易でないため.切縁部に癌組織が残存する可能性が高く.肝癌の転移・再発の発生率が高くなることが理由です。 現在.腹腔鏡下肝切除術が行われている腫瘍部位の多くは.II.III.IV.V.VIセグメントの肝臓の表面に位置している。 大静脈窩や主要肝静脈枝に隣接する肝臓のセグメントI.II.VIIIの横隔膜や深部に位置する腫瘍は.一般的に腹腔鏡下肝切除術では治療されない。 肝細胞癌のハンドアシスト腹腔鏡切除術は.肝門塞の困難さなどの問題を解決することができます。 また.腹腔鏡による肝細胞癌の切除は.止血や切除断端の完全切除などの利点があり.肝細胞癌の肝切除における腹腔鏡の適用をさらに発展させることができます。
5.門脈圧亢進症を合併した原発性肝細胞癌の外科治療
(1) 明らかな脾腫と低脾腫（WBC3×109/L以下.血小板50×109/L以下）のある方には.同時に脾臓摘出ができます。 (2) 明らかな食道胃底動脈瘤がある方.特に食道胃底動脈瘤破裂による出血が経験した方には同時に心窩部 (2) 著しい食道胃底静脈瘤がある場合.特に食道胃底静脈瘤の破裂による出血を経験したことがある場合は.同時に心臓血管郭清を考慮することがあります。
6.原発性肝細胞癌に対する救済手術
①肝動脈結紮.化学療法窓の設置.門脈に化学療法窓を設置する。
理論的には.現在では画像診断技術がかなり進んでおり.術前評価が不十分であることは問題ない。
包括的な治療法が豊富にあり.このような遭遇手術はあってはならない。 しかし.臨床的には全くそうではなく.世界各地で医療の発達にばらつきがある中で.この手術はまだ臨床的価値がある。 特定の葉（セグメント）に限局した大きな腫瘍の場合.その葉（セグメント）の門脈結紮を加えて.健側の肝臓の代償肥大を促進し.II期手術のきっかけを作ることもある。
②肝細胞癌結節破裂の外科的治療
破裂した癌結節の切除が最も有効な止血方法であり.その後.タンポナーデによる肝動脈結紮で止血を行う。 総合的な評価で.患者がこの手術の恩恵を受けられるかどうか.注意する必要がある。
II期再手術
インターベンション治療.高周波治療で治療したごく少数の患者.または患側の血管治療後に健側の代償性肥大が著しく.腫瘍が著しく縮小した患者には.II期手術の機会を提供し.他の治療法より優れた時間を失うことなく手術治療を行う必要があります。
近年.肝臓癌の研究は多くの大きな進歩を遂げましたが.肝臓癌全体の5年生存率はまだ5％未満であり.根治切除後の1年転移再発率でさえ35％と高いのが現状です。 手術後の肝臓癌の早期再発率の高さは.肝臓癌治療の成績を改善する最も大きな障害になっています。 肝細胞癌の再発は.通常.門脈系を介した肝細胞癌細胞の肝内転移による再発と言われています。 肝癌の外科的切除が不完全で癌細胞が残存する場合や.肝癌の多中心性.初回手術時に既に前癌状態であった病変が多巣化し.術後に同期または非同期の腫瘍の再発を起こす場合は.真の再発とは言えない。 肝細胞癌の再発は.腫瘍自体の遺伝的・その他の生物学的特性.腫瘍の増殖や位置.肝炎や肝硬化の併発の有無.個々の患者の免疫機能.手術方法.外傷の大きさ.周術期管理.術後治療など多くの要因が絡む複雑な研究テーマである。 現在.再発肝細胞癌の治療には再手術が望ましいとされています。 最近の肝細胞癌の術後再発転移に関する研究は.21世紀の肝細胞癌手術の発展に大きな変化をもたらすに違いない。
九.原発性肝がんの非外科的治療
1.インターベンション治療
①腫瘍が多発し.肝臓の左右半分に散在している。
②腫瘍が大きく.腫瘍のない側の肝臓が代償性肥大を起こしておらず.体積が肝臓全体の50％未満。
③肝臓健側の門脈に癌血栓はない.または癌血栓はあるが門枝を通じてまだ血流量はある。
4 肝内部
2.ラジオ波治療（RFA）
国際的に認められている肝細胞癌のRFA適応は.
(1) 再発肝細胞癌で1病変が5.0未満.できれば3.0未満.
(2) 肝内病変3個未満.各3個以内.
(3) 消化器癌.乳癌.肺癌など肝外原発病巣が切除されて.転移巣が径5.0未満で3個未満である。 (4) 高齢で虚弱な方や他の臓器不全の方など.手術適応がなく.手術を拒否したり.手術を延期する方；
(5) 複合肝硬変で.肝機能はChild AまたはBグレード.幽門-大量の腹水がない方。 肝細胞癌の外科的切除術は確立されていますが.再発・転移率の高い肝細胞癌の生態がボトルネックとなって.小型肝細胞癌の切除術の予後をさらに改善できず.肝細胞癌の全5年生存率は低いままとなっています。 小型肝細胞がん.特に重度の肝硬変や大血管に近い肝門部に位置するがんに対しては.生存率.再発率.手術の容易さ.合併症の観点から.RFAは最もポピュラーな非外科的治療法です。 現在.小型肝細胞癌の外科的切除は.適応が広く禁忌の少ない低侵襲な腫瘍治療.特にRFA法という課題に直面しています。 今後.肝細胞癌の治療において.低侵襲治療がますます重要な役割を果たすことが期待されます。
3.その他の間質性治療
①無水エタノールの腫瘍内注入は.単発腫瘍または多発結節性腫瘍で.がん巣が5個以下の場合.肝切除後に最近再発した肝細胞がんで適さない場合や再肝切除を希望しない場合.
②冷凍療法.マイクロ波.レーザーなどの治療法は上記と同様の適応となる。
4.放射線治療
現在.肝細胞がんの放射線治療の主流は3次元コンフォーマル放射線治療で.従来の放射線治療では腫瘍制御確率（TCP）と正常組織合併症確率（NTCP）のバランスがとれませんでした。 標的領域の放射線量を90Gyまで安全に増加させることができ.3次元コンフォーマル放射線治療は.手術やインターベンション治療に適さない肝臓がん患者の生存期間中央値を改善することができるというデータが示されています。
5.原発性肝がんの化学療法
臨床でよく使われる肝がんの化学療法薬は.フルオロウラシルとその誘導体.不安定環状薬アドリアマイシン.エピアドリアマイシン.ピリメタミン.プラチナ薬シスプラチンとカルボプラチン.マイトマイシン.ヒドロキシカムプトテシンです。 近年.臨床で使用されるようになった新薬としては.パクリタキセル.トポテカン.ジ硫酸白金.ゲムシタビンがあります。 現在.総合的な化学療法は探索段階にあり.肝機能をより保護し.腫瘍の多剤耐性を抑制するために.より有効な薬剤.より合理的な併用療法のプロトコルや投与経路を見つける必要がある。
6.中西医・漢方治療
原発性肝癌に対する中西医・漢方治療は.肝癌治療の中で一定の地位を占めており.一般市民は常に中西医・漢方治療を賞賛し.治療過程のほぼ全てに中西医・漢方治療が関わっている。 筆者は.肝臓がんの治療における漢方薬・生薬の目的は.第一に肝臓を保護し.全身状態を改善して免疫機能を是正すること.第二に抗腫瘍治療であるが.最近の臨床では.その抗腫瘍効果が確かに観察されていると考えている。
7.原発性肝がんの生物学的治療
生物学的治療とは.現代の免疫学と分子生物学に基づいた新しい治療法で.生体分子.遺伝子.その他の天然または化学的に合成された薬物を用いて.身体に内在する免疫防御機構を調節することによって腫瘍の治療や予防を行う方法です。 主な方法として.遺伝子治療.免疫治療.標的治療などがある。 現在.肝臓がんに対する遺伝子治療研究のホットスポットは.がん遺伝子ではエンドスタチン遺伝子.アポトーシス遺伝子ではカスパーゼ3.TRAIL.サバイビン.免疫増強遺伝子ではインターフェロン.インターロイキン.TNFである。 免疫療法で注目されているのは.肝臓がんに対するワクチンの研究で.現在はサイトカインの導入.肝臓がん関連遺伝子の導入.樹状細胞ワクチンなどが主な方法となっている。 標的治療では.ビフィズス菌の経口投与による標的化.エンドスタチンによる肝臓がん治療が新たに報告されている。 最近.肝がんの生物学的治療において一定の進展が見られるが.さらなる探求と最適化が必要である。