門脈圧亢進症は.肝硬変の様々な原因による門脈系の圧力上昇によってもたらされる一連の病態生理的変化である。 門脈圧亢進症の最も深刻な合併症は.食道胃底静脈瘤の破裂による出血である。 門脈圧亢進症の最も重篤な合併症は食道胃静脈瘤破裂出血である。 門脈圧亢進症による消化管出血に対する手術の適応.手術のタイミング.術式の選択については.現在.臨床的に論争がある[ ]。 A. 門脈圧亢進症の外科治療の主軸は剥離であること 門脈圧亢進症の外科治療は大きく分けてバイパスと剥離に分けられる。 その治療法の理論的根拠が異なり.報告されている効果も様々なので.良いのか悪いのか.賛否両論あります。 門脈シャントは門脈圧を下げ.門脈圧亢進症患者の再出血を防ぐ最も有効な方法である[]。 しかし.肝細胞の増殖を促すホルモンや腸から吸収された栄養分や毒素を含む門脈血が直接循環に転用されるため.肝臓への門脈血流量が減少し.術後肝性脳症の発症や肝機能障害の増強につながるのです。 門脈シャント後の患者の肝性脳症の発生率は約18～45％であり〔〕.術後に不顕性肝性脳症の状態になる患者もいる〔〕.低侵襲シャントの特殊型であるTIPSSも同様の合併症を起こし.低脾症による赤血球・血小板減少の問題は改善しない〔〕。 生存の質は改善されない。 バイパス手術は理論的には門脈の血栓を減らすが.実際には完全になくすことはできず.時間の経過とともに血栓や吻合部の閉塞の可能性が非常に高くなり.バイパスの効果は薄れ.消失してしまう。 近年.親腎移植後の小肝症に対して.主に洞房圧を下げ.肝機能の回復を促す目的で小肝動脈シャントが使用されています。 部分的な肝動脈シャントの使用や.長期間生存しているTIPSS患者の肝機能が比較的安定していることから.門脈の圧力や肝臓への流れをある程度減少させることも可能であると考えられ.池上徹［］は脾臓切除や脾動脈結紮による小肝症候群の治療について報告している。 しかし.これらのアプローチにおける肝機能の維持は.脾動脈の結紮により肝動脈から肝臓への血流が増加し.肝臓への栄養と酸素の供給が増加するため.肝機能の回復と補償が促進されることによるところがより大きいと考えています。 同時に.これらの措置は.脾臓摘出＋膵臓周囲血管郭清が.門脈圧・血流をわずかに低下させる一方で.肝動脈血流を大幅に増加させ.肝機能の維持を容易にするという.まさに裏表の関係にあることも示しているのです。 これは.脾臓摘出＋膵周囲血管郭清が門脈圧亢進症による上部消化管出血に対して確実かつ長期的な治療となるだけでなく.肝機能の改善にも有利であるという臨床観察とも確かに一致している［….］。 理想的な手術の目的は.肝臓への門脈血の灌流を確保し.肝機能を維持しながら.消化管出血の予防と治療をタイムリーかつ効果的に長期間行うこと.また.比較的簡単で侵襲の少ない手術で.合併症の少ない手術を行うことです。 そのため.バイパス手術よりもフローディスセクションの方がメリットが大きいのです。 古典的な膵管切開術（Hassab法）を原型として.食道胃横隔膜剥離術.選択的切開術など多くの改良型手術が開発され.切開後の幽門形成術などを提唱する者もいる。 理論的には.胃冠状静脈の本幹と.それと上部中食道との交通枝を剥離時に選択的に温存することを提唱する者もいるが.決定的な臨床データはない。 術後にこの交通枝を温存することの臨床的意義を確認するために.門脈造影でこの交通枝が存在する患者を選び.インターベンション治療（TIPSS）で.脾静脈にカテーテルを入れ.従来の造影剤と高圧シリンジで加圧して造影剤を押し.胃冠状静脈は描出されたがこの交通枝は描出されないことを十分に証明した.門脈高血圧症例の生理条件では理論的にはこの交通枝が存在するにもかかわらず この枝の存在は.理論的には存在するが.臨床的には冠動脈や門脈からの血流を効果的に迂回させたり.圧力を低下させたりすることはできない。 門脈のCTまたはMRIによる3次元血行再建は.術前の門脈側副血行と術後の静脈瘤の残存および経過の両方を予測するために使用できる［］。 我々の経験では.高度選択的迷走神経切断法による胃側部小弯の剥離の主目的は.必ずしも胃冠状静脈の主幹を温存することなく.迷走神経の主幹と枝を可能な限り保護することであると考えます。 完全剥離を達成するためには迷走神経と冠状静脈を犠牲にすることが望ましい。 理論的には.横型食道胃静脈瘤形成術の方が効果は完全ですが.臨床では.吻合部より上の食道静脈瘤は消失するものの.吻合部より下の胃底部の門脈高血圧症が増悪し.横型食道手術は外傷性があり.術後合併症も多く.患者の全身および肝機能に与える影響も大きくなるとされています。 この手術では.GIリークや狭窄の合併症が報告されており.発生した場合の影響は深刻で.メリットを上回るものです。 我々の経験では.特に消化管吻合や吻合に習熟した肝機能良好な選択症例では.食道胃横向きラップは可能であるが.ルーチン手術として推進すべきではない。 解剖後に定期的に幽門形成術を行うことで.胃不全麻痺の発症を予防できることが報告されているが.実際には必要ない。 私たちの経験では.迷走神経幹を切断しても.胃貯留の発生率は高くならない。 胃の容積が大きく.胃壁が浮腫み.胃蠕動運動が悪い場合.胃の大弯をプラズマ筋層で繰り返し包み込むことで.胃の容積を減らし.術後の胃蠕動の回復を早め.術後の胃貯留や胃漏れの発生を防ぐことができ.術後の長期胃ろうに影響がなく.短期的には術後の門脈圧亢進型胃ろうも軽減することができます。 一方.膵周囲血管切開術では食道上部中程に静脈瘤が残るものの.一般にこれらの静脈瘤は出血を起こさず.門脈圧亢進性胃腸症の大部分は減弱される。 我々の経験では.高位食道分岐を含む食道胃周囲郭清さえできていれば.横隔膜の下部食道と眼底は周囲の血管から完全に遊離し.下部食道と眼底の静脈瘤のほとんどは術後に縮小あるいは消失することが標準的である。 静脈瘤が残っていても.圧迫が軽減され.赤色徴候が軽減または消失し.出血の可能性が大幅に減少し.術後の再出血確率は7～13％［］となり.必要に応じて内視鏡治療を補完し.良好な長期成績が得られることが多いようです。 文献によると.肝硬変患者の約50％に静脈瘤が存在し.まだ静脈瘤がない人の約8％が毎年静脈瘤を発症し.静脈瘤からの出血率は年間5〜15％.現代の治療条件での出血による6週間以内の死亡率は約20％と報告されています。 ブリーディング []. 実際.重度の静脈瘤のある患者さんでは.自然出血の危険性が非常に高くなります。 食道静脈瘤の患者さんが最初に出血すると.身体的.心理的.肝臓的.経済的に大きな負担となり.命にかかわることさえあります。 予防的手術に伴うリスクは自然出血に比べればはるかに少なく.薬物療法や内視鏡治療に比べ.予防的手術の信頼性と持続性は長期にわたって証明されています。 現在.最も一般的に行われている予防的治療法である胃ろうは.条件が限定される.繰り返し行う.治療後の出血の再発率が高いなどの欠点があります。 消化管出血が繰り返されると.肝臓の虚血.壊死.萎縮.機能低下を引き起こし.さらなる治療の機会を失うことになります。 流路遮断手術は.肝臓への門脈血流を遮断することなく.出血する重症静脈瘤の最初の破裂をターゲットにすることで.理論的には肝機能の保護にプラスに働きます。 このように.予防的郭清は一部の患者さんにおいて.積極的かつ確実に出血を予防する効果があることが示されています。 しかし.特に欧米では.静脈瘤のある門脈圧亢進症患者には.薬剤や内視鏡的結紮術による予防的治療を行うべきという意見が多くなっています。 我々の経験では.現在の中国では.特に遠隔地では医療状況に非常にばらつきがあり.内視鏡的結紮術が利用できないか成熟していないため.出血はしていないが食道に赤い兆候がある中程度から重度の静脈瘤（++++ – ++++）で上部消化管出血の危険性が高く.特にChild B患者に対しては予防手術を積極的に検討すべき.そうでない場合は 最初の出血が起こると.肝機能が低下して手術の機会が失われます。 C型肝硬変でインターフェロン抗ウイルス療法が効かないほどの脾機能低下症の患者は.脾機能低下症を改善するために脾臓摘出術が必要となり.同時に併存する静脈瘤の予防的解離を行う必要があります。 我々の経験では.膵臓周囲血管解離に対する積極的な予防的脾臓摘出術は.長期的に良好な予防効果が得られると思います。 手術の結果.肝不全や死亡などの重篤な合併症を起こすケースや.術後の再出血のリスクが高いケースは.手術のアプローチ自体に欠陥があるのではなく.手術適応の選択が不適切だったり.剥離が不十分だったり.病院の条件が悪かったりします[ ]。 IV.脾臓摘出は離床手術の必須かつ重要な部分である 近年.脾臓の免疫機能が問題となり.また脾臓摘出後に脾臓の免疫バリア効果の喪失による劇症型感染症の発生に関する文献報告が多く.一部の学者は離床手術では脾臓.つまり脾臓の免疫機能を維持すべきと指摘しています。 実際.私たちの臨床では.脾臓摘出術後に感染症の発生を見ることはほとんどありませんが.脾臓を残した人は.術後の再出血.脾臓減少症の未解決.肝機能の改善が見られないことがしばしばあります。 森永A［］は.肝硬変患者において.脾臓摘出後に蛋白合成と肝臓容積が増加することから.肝移植を待つ前の経過措置として腹腔鏡下脾臓摘出を提案したこともある。 K. Ikezawa [] は.C型肝炎患者に対する脾臓摘出術は有益であり.インターフェロン抗ウイルス療法の効果に影響を与えず.その他の重篤な合併症は発生しなかったことを示しました。 脾臓摘出術後の劇症型感染症の発生率は年間約0.5％であり.発生した場合の死亡率は約50％である。 門脈圧亢進症による出血や死亡の発生率は.はるかに高いのです。 したがって.脾臓摘出術の最大の脅威は劇症型感染症の発生ではない。実際.脾臓摘出術後の劇症型感染症はほとんどが小児で.成人ではほとんど発生しない。Mbaga S []は.脾動脈結紮.脾臓摘出.対照群におけるCD3.CD4.CD8.CD10.補体C3.補体C4.プレパラチン.NK細胞などの免疫指標を比較して.治療群の免疫力は.脾臓摘出によって 治療群では.免疫力に変化はありませんでした。 脾臓摘出による全身免疫系の損傷は.説得力のある臨床的事実によって裏付けられていないことが明らかである。 門脈圧亢進症の手術の主目的は食道胃底静脈瘤の破裂による出血の予防と治療である。 脾臓を残すと門脈圧を下げることができず.短胃血管での剥離の完全性にまで影響が及び.上部消化管出血の予防と治療の効果が損なわれ.明らかに手術本来の目的から外れている。 正常な脾静脈血は門脈血流の約20％を占め.肝硬変では60％～70％以上を占めることもある。 脾臓摘出術だけでは門脈圧と血流が低下し.解離手術では門脈の側副血行の一部が切断されるため.門脈圧がわずかに上昇します。 両者の総合的な効果として.門脈圧は均衡を保つかわずかに低下し.肝臓への門脈血流の維持に重要な役割を果たすことになります。 脾臓摘出術の最も明白な合併症は.術後の門脈系の血栓症ですが.症状を引き起こすものは極めて稀で.腸管壊死などがあります。 長期間の経過観察により.静脈系血栓症は再び減少または消失する。 組織損傷を軽減するための慎重な術中管理.脾臓切除後の脾静脈の盲端をなくすための脾静脈と上腸間膜静脈の合流点での結紮.周術期の止血剤の不使用.術後の早期抗凝固療法.血小板異常高値の場合の血小板を殺すヒドロキシウレア内服を組み合わせることにより.術後の門脈血栓症の発生と重症度を有効に軽減できます［］。 手術後に重度の門脈系血栓症が発生した場合.TIPSSルートや経皮的肝穿刺による門脈系の血栓溶解療法を適時に行うことで.形成された門脈系血栓症を効果的に除去・軽減することができます。 当院では過去14年間に2300例以上の脾臓摘出術周辺血管剥離術を行いましたが.周術期に腸管壊死に至る重篤な血栓症はなく.1例のみ腹部膨張と腹水の増加を伴う重篤な血栓症を発症し血栓溶解除去に成功.1例は将来の肝移植を回避すべく門脈血栓溶解術を積極的に実施しました。 生存の質は.脾臓の郭清を行わなかった患者さんに比べて明らかに優れていました。 まとめ：我々の経験では.門脈圧亢進症による上部消化管出血に対する膵周囲血管郭清を伴う脾臓摘出術は.簡便で有効かつ確実であり.長期臨床で検証されているため.重篤な合併症は少なく.推奨される術式であると考える。 門脈圧亢進症による上部消化管出血に巨大脾臓や重度の脾臓機能低下症が合併している場合.「脾臓切除が先.脾臓温存が後」です。 外傷を受けた脾臓は可能な限り保存する必要があるが.「生命の保存が第一.脾臓の保存は第二」が原則である。 低侵襲な腹腔鏡治療は提唱する価値があります。 腹腔鏡やハンドアシストによる腹腔鏡手術を行う病院では.開腹手術と同じ結果を得られる一方で.腹腔鏡手術は止血や操作に気を使うため.リスクは開腹手術と同等.あるいはそれよりも低くすることが可能です。 開腹手術の熟練をもとに.100例以上の腹腔鏡下心臓周囲臓器切除術を積極的に行い.開腹手術への転換は1例のみで.100例の腹腔鏡下脾臓手術のうち.重大な合併症を起こしたものはありません。 しかし.門脈圧亢進症の患者さんは腹腔内の側副血行路が豊富で.手術中や手術後に出血したり.出血が手遅れになって救出されたりしやすいので.開腹手術に習熟していない医師は軽率に腹腔鏡下脾臓摘出を行わないように注意することが大切であり.特に巨大脾臓の場合は注意が必要です。 これを避けるには.周術期の管理をしっかり行い.術中の操作を慎重に行い.止血を行い.練習を重ねるしかありません。