1 経頸管肝内用膜ステントシャント（TIPSS） 1988年.ドイツのフライブルク大学で経頸管肝内用膜ステントシャント（TIPSS）法が正式に臨床応用され.成功を収めた。 20年以上の臨床使用と技術改良を経て.PHTによる食道静脈瘤破裂出血の確実な治療法となりました。 TIPSSの適応と禁忌 TIPSSの主な適応は.（i）急性または再発性の破裂性食道胃静脈瘤出血で.TIPSSは90%以上の止血率を持ち.再出血率と死亡率を著しく減少させる.（ii）他の非外科的治療が失敗した患者およびグレードBまたはC肝機能の患者で他の処置に適さない.（iii）難治性の腹水または胸水.（iv）肝腎症候群.（v）バッド・キアリ症候群.（vi）肝臓と腎臓症候群.です。 Budd-Chiari症候群.（6）肝移植の術前準備。 TIPSSの禁忌：①相対的禁忌：敗血症.門脈血栓症や癌血栓症.重症慢性閉塞性肺疾患.肝動脈-門脈瘻による門脈圧亢進など ②絶対的禁忌：心不全.腎不全.進行した肝不全.肝嚢胞性疾患.門脈海綿状変性.第1.2肝門付近の肝細胞癌.進行した肝性脳障害など。 TIPSSの方法 セルディンガー法とリヒター法が一般的であるが.ここではドイツの学者リヒター氏の方法のみを紹介する。 術前にCTやMRIによる検査を行い.肝静脈と門脈の空間的な関係を確認し.患者の栄養状態を改善する必要があります。 右内頸静脈を穿刺し.ガイドワイヤーで誘導しながら内頸静脈.上大静脈.右心房.下大静脈を経て右肝静脈にRups-100を投与する。 穿刺の起点として超音波ガイドにより肝分枝の右肝静脈または下大静脈を選択し.門脈の右または左分枝を門脈に向けて穿刺することで.ブラインドパンクチャーや傷害を軽減することができます。 門脈が貫通していることを確認した後.0.035インチの親水性ガイドワイヤーをカニューレを通して脾臓または上腸間膜静脈まで送り.5Fストレートラテラルポートカテーテルを用いて直接門脈撮影と圧力測定を行い.ガイドワイヤーに沿ってRups-100コンポーネント4本を脾臓または上腸間膜静脈に押し込んでいきます。 門脈を穿刺した後.穿刺位置が造影剤で観察できる。 穿刺路を8～10mm/6cmのバルーンで拡張し.直接シャント路を造影剤の流出や胆管との交通がないか血管造影で確認し.直径8～10mmの金属製エンドプロテーゼを留置する。 ステントは肝実質路を完全に覆うように配置し.路が肝静脈に対して斜めにならないようにしなければならない。 再度.直接門脈造影とマノメトリーが行われます。 成功の基準は.術前と比較して門脈圧が10～20cmH2O低下し.シャントの2本の静脈間の圧力差が1.6kPaと最適であること。 TIPSSの効果 TIPSSは.シャント＋剥離の二役を担う低侵襲治療で.静脈瘤の再破裂と出血を有効に防止し.TIPSSチャンネルが確立すれば.門脈圧が下がり腎機能も一部向上し.二役の効果がある。 難治性腹水の制御には.2つの臨床的意義があります。 患者の血球数.血小板数は上昇していた。 Child-PughグレードCの肝機能と高度に硬化した縮小肝は.手術の成功に影響を与え.予後は悪い。 ステントアクセスの狭窄・閉塞と肝性脳症は.TIPSの術後2大合併症であり.TIPSの中長期予後にも影響する。 ステントの狭窄や閉塞は.ステントと肝静脈との角度の関係.局所的な胆汁漏れの刺激.ステント内の血流の阻害.ステントの長さの過大などが考えられる。 ステント再狭窄は出血を伴いながら再発することがあるので.術後は定期的に経過観察して早期発見する必要があり.再介入することでほとんどの患者さんは開存性を維持することができます。 TIPSSの新しい技術的進歩 Viatorrステントの使用 TIPSS法は.制限的シャントとフローダイセクションの長所を組み合わせて.効果的な肝内門脈シャントを作り.門脈圧を下げ.門脈圧亢進症を短期的に大きく改善させるが.ステントの狭窄.閉塞.移動はTIPSの中長期予後に重大な影響を与える合併症である。 早期のシャント閉塞は.シャント内の急性血栓症や内部サポートの不完全な展開と関連しており.後期のシャント狭窄および閉塞は.シャントの高内膜過形成の結果である可能性があります。 TIPSの中長期的な治療成績を向上させるため.中国や海外の多くの臨床センターでは.手術手技と新しいステント材料の両面から幅広い研究が行われています。 新しい拡張ポリテトラフルオロエチレン（ePTFE）クラッドステントであるViatorrステントは.自己拡張性があり.血管への吻合をより良くすることができます。 門脈端に2cmのベアゾーン.実質部分と肝静脈端にポリテトラフルオロエチレン（ePTFE）のオーバーレイがあり.TIPSS後の肝臓への門脈血流を妨げず.オーバーレイ部分は実質を分離し.胆汁の溢流による偽内皮過形成を防ぐことができます。 Christophe Bureauらは.2年後の開存率をオーバーモールドステント群76％.ベアステント群36％（p=0.001）とし.肝性脳症は発生しないことを示した。 67％と51％（P<0.05）.臨床症状の再発10％と29％（P<0.05）.死亡率58％と45％（P<0.05）で.統計的に有意であった。 新しいTIPSオーバーレイステントの普及により.従来のステントと比較して.シャントの開存率が大幅に向上し.出血や腹水の発生率が減少し.肝性脳症の発生率も減少または増加せず.術後のモニタリングや再介入が減り.中・長期有効性と経済性が向上し.応用の見込みは十分にあると考えられます。 穿刺技術の向上 CTやMRの血管3D再構成技術を応用して.肝・門脈の解剖学的構造とその変化.血管間の距離と角度.肝組織の隣接性を示すことで.手術の重要な基礎となり.不必要な損傷を回避することができます。 肝分下大静脈から門脈枝を直接穿刺し.短く直線的なシャントを作ることで.ステントの角張りの問題を解決することができる。 解析の結果.ステントの狭窄率は門脈群の方が右肝静脈群より低いことが判明しています。 ステント径の選択 門脈体シャント肝性脳症もTIPSSに多い合併症であり.適度なシャントがその発生を抑える重要な要素である。 肝性脳症の発生率は5～10％であるが.bare stentと10mm径stentでは20～30％程度である。 肝性脳症の発生を回避することができる。 TIPSSと冠状静脈塞栓術の併用 冠状静脈塞栓術を伴う経皮的門脈穿刺術（PTVE）単独でも食道静脈瘤からの出血を効果的に抑制できますが.短期間での出血の再発率が35～65％と高く.腹部出血や異所性塞栓のリスクがあるため.臨床ではほとんど単独では使用されていません。Tesdalらは.門脈圧亢進症患者95例を対象に.それぞれTIPSとTIPS＋冠静脈塞栓術を行い.追跡期間（48.7±37.8カ月）で前向きに比較検討し.PTVE単独よりも止血効果が良好であった。 2年後と4年後の無出血率はそれぞれ61％と53％.84％と81％であった。 TIPSと静脈瘤冠状動脈塞栓術の併用は.消化管再出血の発生を抑え.門脈血流を増加させ.肝灌流を高め.肝機能を改善し.肝内シャントの口径を小さくし.肝性脳症の発生を抑え.ステント狭窄や門脈血栓の予防に役立ち.臨床成績を向上させることができます。 まとめると.侵襲性が低く.満足度の高いTIPSS? 臨床応用にあたっては.術式の合理的な選択.手術方法の完成.合併症を最小限に抑えるための高度な内部ステント材料の選択などが必要であり.TIPSSは門脈圧亢進症に対するインターベンション治療として一般的に使用されている。