肝臓は.体の代謝と防御に重要な臓器です。 妊娠中は.ある種の特発性肝疾患や妊娠の合併症により.肝障害を起こすことがあります。 特発性肝疾患には.妊娠中の肝内胆汁うっ滞症や妊娠中の急性脂肪肝などがあります。 出血.感染症.ある種の薬剤も肝障害の原因となることがあります。 また.妊娠中のウイルス性肝炎は.肝障害や母体死亡の主な原因となっています。 統計によると.妊娠中の肝障害の発生率は3％程度とされています。 I. 妊娠中の肝臓の変化 妊娠中は.体内のエストロゲンやアルドステロンが増加し.水分も妊娠前に比べて30％～70％増加し.血液総量は増加しますが.肝臓の血流量は変わらないため.相対的に肝臓への血流量は減少します。 一方.妊娠中は体の代謝率が上がり.疲労や出血.陣痛時の麻酔など.肝臓への負担が大きくなります。 妊娠中の組織学的異常や肝臓の大きさ・形状の変化は顕著ではありません。 妊娠中期になると.子宮が大きくなり.肝臓が右.上.後ろに押されて触知できなくなります。 妊娠7ヶ月以上で肋骨の下に触知されたり.超音波で肝臓が検出された場合は.肝腫大と考えます。 肝機能は.正常な妊娠では.わずかな変動はあるものの.基本的に正常な状態を保ち.出産後は速やかに非妊娠時の状態に戻ります。 正常妊娠における肝機能検査の各種指標で.より明らかな変化は以下の通りです。 1. アルカリホスファターゼ（ALPまたはAKP）：ALPは妊娠中に胎盤に溜まり.指数関数的に上昇し.妊娠7ヶ月目以降には非妊娠時の2〜4倍に達することがあります。 2.乳酸脱水素酵素（LDH）：アイソザイムLDH2.LDH3は主に肝臓や胎盤の疾患を反映するため.妊娠後期に軽度の上昇を認めることがあります。 3.総ビリルビン（TB）：妊娠後期にはビリルビン耐性の低下により血清ビリルビン濃度が上昇する。 4.AFP：AFPは妊娠中のヒト胚細胞で産生されるため.AFPが上昇する。 5.血中脂質：コレステロール（TC）は妊娠4ヶ月から増加し.妊娠8ヶ月でピークに達する（7.8〜10.4N/L）.トリグリセリド（TG）は2〜4倍に上昇することもあります。 6.妊娠中の血液希釈により.血清総蛋白.アルブミンが軽度に減少する。 7.凝固・線溶機能の指標：正常妊婦の血液は凝固亢進状態にあり.血漿プロトロンビン時間（PT）.活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が短縮し.血漿フィブリノーゲン（FIB）が40〜50％増加し.妊娠末期には平均4.5g/Lに達する；Dダイマー（D-D）値：妊娠初期から陣痛終了まで徐々に増加する；。 第二に.直接的な産科的問題による肝障害です。 妊娠初期の肝機能異常の原因としては.妊娠悪阻が最も多く.有病率は約0.1〜2％と言われています。 原因はよくわかっていませんが.最近の研究では.ピロリ菌感染と妊娠中の嘔吐の間に強い関連があることがわかっています。 重度の妊娠関連嘔吐の約20%で肝機能障害が発生し.4分の1近くの患者が軽度の肝機能障害を呈しています。 肝臓の軽度の腫大と圧迫感.血清ビリルビンの上昇（通常軽度上昇.正常値の4倍を超えない）.アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）の上昇（200U/L以下.1000U/Lを超えることは稀）などが見られます。 アルカリフォスファターゼ（ALP）が正常値の2倍以下であること。 非抱合型ビリルビンの増加はまれである。 また.アミラーゼが上昇し.血漿蛋白やフィブリノゲンが減少し.出血しやすくなることがあります。 妊娠中の激しい嘔吐による肝障害は.通常.嘔吐がコントロールされ.全身状態が安定すると急速に改善されます。 重症の場合.肝障害が明らかな場合は.肝性脳症にならないように注意すること。 治療が有効でない場合.または.黄疸の持続.血中ビリルビン濃度の持続的上昇.蛋白尿の持続.体温38度以上.心拍数130bpm以上.精神症状がある場合は.妊娠を終了しなければならない。 子癇前症または子癇とHELLP症候群 1.子癇前症は妊婦の約5-10％に発症し.そのうち20-30％は肝機能異常を呈すると言われています。子癇前症の肝障害の臨床症状は.肝類洞の内皮機能障害の程度に関連していると一般に言われています。 肝周囲抵抗の増大と肝臓の局所的な虚血の結果.肝血液洞が血管内フィブリン様沈着物によって閉塞され.重症の場合は血流が阻害されます。 さらに肝病変が進行すると.凝固障害が現れ.重症例では肝周囲壊死.腹膜下血腫形成.場合によっては肝破裂を起こし.母子の生命を脅かすことになります。 肝臓の組織学的検査では.類洞へのフィブリン沈着.大動脈周囲出血.肝細胞壊死.さらには梗塞が見られます。 臨床症状としては.上腹部または右上腹部の不快感.時に吐き気や嘔吐があり.初期の肝機能検査では血清トランスアミナーゼの上昇.正常高値の10倍にも達するが.ビリルビンの上昇はまれである。 重症例では.皮膜周囲壊死や上皮下血腫形成が起こり.さらに肝破裂を起こし.母子の生命を危険にさらすことがあります。 肝障害を伴う子癇前症は重篤な状態であり.十分に注意する必要があります。 肝障害の一般的な合併症には.腎不全.肝破裂または梗塞.子癇.および周産期の罹患率と死亡率の上昇が含まれます。 子癇前症の患者さんでは.血圧を厳密に管理し.肝障害が発生したらすぐに妊娠を中止する必要があります。 肝臓の生化学的パラメータは.通常.出産後短期間で正常に戻ります。 HELLP症候群は重症子癇前症の患者さんの5-10%に発生します。 本症候群は.子癇前症・子癇の特定の亜型と考えられていますが.一方で.子癇前症の症状がない妊婦もいます。 HELLP症候群の多くは妊娠中期から後期にかけて発生し.一部は産後に発生します。 多胎妊娠や母親の年齢が35歳を超えることは.高い危険因子です。 HELLP症候群の病因および病態は完全には解明されていない。 ほとんどの研究で.妊娠悪阻の妊婦の血管内皮の損傷が主な病的変化であることが示唆されています。 内皮障害はフィブリン沈着.血管攣縮.血小板活性化および局所凝集の増加をもたらし.全身性の微小血管障害につながり.微小血管溶血性貧血.血小板減少および肝細胞周囲壊死を引き起こします。 門脈が血液で充血し.局所の肝細胞が圧迫され.虚血後の肝細胞が壊死し.肝障害を引き起こすのである。 組織の虚血.低酸素.脱水.溶血が重度になると.大量の乳酸が生成される。 乳酸は腎臓から排泄される際に尿酸と競合的に抑制されるため.尿酸と乳酸の排泄量が相対的に減少する。 PTの延長はDICの併発を示し.テネシー州の診断では3つの指標すべてを完全と診断し.1つまたは2つの異常を部分と診断する完全と部分に分かれる。