仮性動脈瘤は.壁が線維性組織でできていて.動脈の3層である内膜.中膜.上膜がない動脈瘤で.動脈壁の破裂後に局所的に形成された血腫の吸収によって生じることが多い。 大腿動脈は.その表在性からインターベンション治療に好適な穿刺部位であり.また.血管外傷の好発部位でもあるため.偽動脈瘤の発生率が最も高い部位である。
大腿動脈偽性瘤の最も一般的な原因は医療事故であり.大腿動脈に対するインターベンション治療後の偽性瘤の発生率は施設によって異なり.一般に0.05～0.5％である。 近年.薬物使用の増加に伴い.動脈への薬物注入による偽動脈瘤も臨床的に遭遇するようになり.感染症や血栓症を併発することも少なくありません。 銃創による大腿動脈瘤は平時にはまれであり.動静脈瘻を伴うことが多い。 筆者も特発性感染性大腿動脈嚢状動脈瘤の1例に遭遇したが，外傷歴がなく，内腔治療後の病理所見が得られなかったため，仮性動脈瘤であるかどうかは不明であるが，臨床症状や治療法が仮性動脈瘤と類似しているため，ここで考察することとした．
大腿動脈の仮性動脈瘤は鼠径部の脈動性腫瘤として現れ.動脈穿刺や外傷後に発生すれば診断はほぼ明らかである。 超音波検査では.大腿動脈に隣接して動脈瘤の空洞があり.大腿動脈への流路があり.ドップラー検査では空洞に典型的な逆流信号が認められ.本症例の診断にはカラードップラー超音波検査が決定的な価値を持ちます。 複雑な症例では.DSA.CTA.MRAを使用することもあります。 大腿動脈の仮性動脈瘤が拡大・破裂すると.動脈瘤の破裂・出血.内腔の血栓が外れて遠位動脈の塞栓.動脈瘤による周囲の血管・神経の圧迫で下肢の機能障害.局所的な皮膚の緊張で皮膚・皮下組織の壊死などのリスクがあります。 したがって.偽動脈瘤の診断がついたら.積極的に治療する必要があります。
近年.超音波による局在診断技術の普及.血液凝固促進剤の進歩.血管内治療装置の開発などにより.その治療法は徐々に多様化してきています。
非侵襲的な治療
1.局所圧迫療法
動脈瘤を素手で直接30分以上圧迫する最も簡単な方法である。 圧迫は.血流が動脈瘤に流入しないが大腿動脈が遮断されない程度.すなわち圧迫中に同側の足背動脈の脈動が触知できる程度に行う必要がある。 その成功には.動脈瘤が小さく.最大径が2cm以下であること.患者は痩せていて鼠径部の皮下脂肪が薄く.圧迫点が比較的はっきりしていること.抗凝固剤や抗血小板剤を服用していないこと.動脈瘤腔内に血栓ができやすいこと.などの条件が必要です。 成功率が保証されていないことに加え.この方法には.圧縮機にとって身体的負担が大きいこと.患者が容易に耐えられないこと.下肢虚血の合併患者には適さないことなどの明らかな欠点がある。 したがって.この方法の使用は.厳密にケース・スペシャルであるべきです。
2.超音波ガイド下圧迫
1990年代以降.超音波ガイド下圧迫術はインターベンション治療後の大腿動脈仮性動脈瘤の治療法として標準化され.臨床の場で最も広く用いられている。 この方法は.まず超音波で仮性動脈瘤の頸部を見つけ.頸部の上にプローブを置き.大腿動脈を開いたまま.頸部から血液が流れなくなるまで超音波ガイド下で通常30分程度圧迫するものである。 この方法は.抗凝固薬や抗血小板薬を服用していない直径3cmまでの大腿動脈の偽動脈瘤に対して90%近い成功率を誇ります。 圧迫の精度は補助なしよりも大幅に向上しますが.この方法は肥満の患者さんにはまだ成功せず.鼠径部に著しい皮膚破壊や感染がある患者さんには適しません。
3.機器の圧縮
機器による圧迫は.超音波ガイド下での圧迫を改良したもので.超音波の定位下で行うことも可能です。 正確なポジショニングの後.超音波プローブや手の代わりに機械的圧迫装置を用いて連続圧迫を行うことで.圧迫の安定性と連続性が大幅に改善されますが.やはり患者さんが我慢しにくい局所痛というデメリットを克服することはできません。
4.生理食塩水の経皮的注入による圧迫
この方法はドイツのGehing Gによって報告されたもので.著者によれば.超音波ガイド下で動脈瘤のネック下に生理食塩水を経皮的に注入して動脈瘤を閉塞させたところ.6例で治療の成功率は100％に達し.4週間の追跡で再発もなかったとのことです。 生理食塩水は皮下で急速に吸収され.患者は限られた緊張に耐えられるので.この方法は著者が言うほど信頼できるものではないかもしれないと著者は考えている。
II インターベンション治療
1.経皮的穿刺または経動脈的カテーテルによる凝固促進物質の注入
圧迫療法が無効な患者や圧迫療法が不適切な患者に対しては.経皮的穿刺や経動脈的カテーテルによる凝固促進物質の注入が最も一般的な方法である。 一般的に使用される凝固促進物質には.接着性ウシコラーゲン.バイオプロテインゲル.トロンビンなどがあります。 注入は.超音波ガイド下での直接経皮的穿刺.DSA下での対側大腿動脈から内腔へのカニュレーション.または動脈瘤のネックが広い患者においては.対側大腿動脈からのカニュレーション.バルーンによる動脈瘤のネック閉鎖.その後の超音波ガイド下の経皮穿刺の組み合わせにより行うことができます。 ここでは.最も一般的に用いられている超音波ガイド下トロンビン注入法を例に説明する。まず.動脈切開の位置.動脈瘤頸部の直径と長さ.動脈瘤腔の大きさと数を超音波で決定し.薬剤は通常200u/mlの濃度の牛のトロンビンを用い.トロンビンシリンジと生理食塩水シリンジと穿刺針をティーで接続し.超音波ガイド下で18G穿刺針で経皮的に瘤腔を穿孔する。 針先は腫瘍の頸部から離し.超音波モニター下で生理食塩水を注入して再度針を刺す部位を決定した。
2.スプリングリング塞栓術
スプリング・リング塞栓術は.上記の治療が無効な患者さんや禁忌の患者さんに使用することができます。 比較的簡単な方法としては.DSA下で18Gの穿刺針で直接動脈瘤を穿刺し.動脈瘤のネック部の直径を画像化した後.動脈瘤のネック部の直径より2mm以上大きいできるだけ大きなスプリングコイルを用いて.穿刺針から動脈瘤内に導入して動脈瘤をできる限り完全に閉塞する方法があります。 動脈瘤の表面に局所的な皮膚感染がある場合は.対側の大腿動脈穿刺を利用してカテーテルを動脈瘤内にスーパーセレクトし.コイルを充填することができる。 この方法は即時成功率が高いが.不完全に閉塞した場合は再発しやすい。
3.管腔内隔離
大腿動脈仮性瘤の内腔隔離術では.膜型ステントを用いて大腿動脈の破裂部を閉鎖し.動脈瘤内腔の血液がもはや動脈内の血液と連絡しないようにして.血栓を形成して動脈瘤を閉塞させます。 この方法の適切な適応は.大きな動脈瘤.広いネック.複合動静脈瘻を持つ患者である。 ウォールクラフト（ボスティオン社）.フルエンシー（バード社）などのコーティングを施した織物状またはレーザーエッチングのステントと.タレント（メドトロニック社）.ゼニス（クック社）などのZ型ステントに極細の人工血管を縫合し腹部大動脈瘤を内挿する腸骨動脈延長術がある。 ゼニス（クック株式会社） 他 前者はより柔軟で.送達径10F程度の長い送達デバイスを有している。 オプションとして対側大腿動脈穿刺で導入することができ.手技はDSA下で行う必要があり.造影剤局在後にステントをリリースして大腿動脈断裂をカバーし.断裂が大腿動脈分岐部に近い場合はステントの遠位端を表在大腿動脈に固定.深在大腿動脈は一緒に閉鎖できる。 深層大腿動脈は側副補償が良好で.術後に大腿動脈の異常がない場合が多い。 虚血症状 後者のステントは.デリバリーデバイスの直径が12〜14Fと短く.柔軟性に乏しく.通常.導入動脈の解離.直視下での穿刺.デリバリーデバイス抜去後の穿刺部位の縫合が必要であり.一般に好まれない。 しかし.このステントは支持力が強く.血管が太く.血流を分離する効果は前者より高い。 筆者の経験では，大腿三頭筋の下端で集合管の手前にある表在性大腿動脈のセグメントを剥離するが，これは通常直径5～6mmで導入動脈として十分であり，非常に短い距離で操作することが容易である。
III 外科的処置
1.動脈瘤の再建
アテレクトミー再建術は.大腿動脈の仮性動脈瘤を治療する最も伝統的な方法で.現在は主に低侵襲治療が適さない.あるいは受けたくない患者さんに使用されています。 まず.手術のタイミングですが.動脈瘤の周囲に仮性包膜が形成され.動脈瘤壁と周囲組織との癒着が低下して剥離が容易になる.仮性動脈瘤形成後3ヶ月以上経ってから行うことが望ましいと言われています。 第三に.動脈瘤の完全切除を必要とせず.大腿動脈近位部を制御した上で動脈瘤前壁から直接開口し.動脈瘤腔内の縫合で大腿動脈破裂部を修復し.遠位端からの出血は局所圧迫で制御できることである。
2.大腿動脈結紮術（けっかんどうみゃくけっさつじゅつ
大腿動脈結紮術は.大腿動脈の仮性動脈瘤に対するルーチンの治療法ではなく.主に感染性大腿動脈瘤破裂の管理など.危機的状況における救命法として用いられています。 大腿動脈経由の薬剤注入による動脈瘤に多くみられ.まず近位大腿動脈または外腸骨動脈を制御し.動脈瘤を直接開き.逆流した遠位大腿動脈を動脈瘤腔内で縫合します。 感染がひどい場合は.動脈瘤と血栓を除去しても局所を開いたままにし.傷口がきれいになるまで交換し.第2段階の治療となります。 下肢の血液供給については.患者さんの具体的な状況に応じて2つの選択肢があります。大腿動脈が動脈瘤の圧迫により高度に狭窄しており.下肢にはすでに豊富な側副枝がある場合.このようなケースでは遠位逆流部の出血圧が高く.大腿動脈を結紮しても患肢に深刻な虚血が見られないので再建は考えない場合もあれば.下肢に十分な側副循環がなく.下肢の動脈再建を検討すべき患者さんがいらっしゃいます。 より適切な方法は.リング状のPTFEプロテーゼを選択し.同側腸骨動脈から閉塞孔を介して表在性大腿動脈への解剖学外バイパスを行うことで.汚染された鼠径部の傷から遠く.グラフト感染のリスクも軽減されます。