頭蓋咽頭腫は.小児および青年に多く.高齢者ではあまりみられません。 頭蓋咽頭腫は深部に位置するため.外科的な全摘出が困難であり.高齢者では開頭手術に耐えられないリスクが高くなります。 高齢者の頭蓋咽頭腫8例に対して神経内視鏡下経鼻バタフライ手術で治療し.満足のいく結果を得た。 2007年12月から2010年9月までに当センターが治療した高齢者の頭蓋咽頭腫8例（男性5例.女性3例.年齢60-78歳.平均66.8歳.うち70歳未満6例.70歳以上2例）は.以下のとおりであった。 罹患期間は1ヶ月から3年で.平均13ヶ月でした。 2.臨床症状 8例全例に視力低下.前眼部指標6例.光覚2例.視野欠損8例.頭痛・めまい5例.過飲・過尿3例.精神抑制2例.四肢運動障害1例.など。 病変の本体は，鞍上3例，鞍上2例，鞍上内3例であった。 病変は主に嚢胞性（完全嚢胞型と小固形大嚢胞型）が5例.固形腫瘍（小固形大嚢胞型）が3例であった。 8例中2例が開頭手術を受け，4例が定位放射線手術を受けた。 既往歴：高血圧症4例.冠動脈疾患2例.糖尿病3例.脳梗塞1例.慢性肺気腫1例。 3.治療 このグループの全患者は.KARL STORZ社の神経内視鏡による鼻-副鼻腔アプローチで手術された。 内視鏡で後鼻甲介と中耳甲介後端を0°で確認し.中耳甲介を骨折させて外側に押し出すか切除し.中耳甲介と鼻中隔の接合部で粘膜を弧状に切り.ストライカーで粘膜を後方外側に向け.翼状片洞の入り口と翼状片洞前壁を露出し.小型研削ドリルとバイトニングフォースプで翼状片洞の入り口と前壁を拡張させます。 翼状片洞の開口部と前壁を小型研磨ドリルと咬合鉗子で1.5～2.0cm拡大し.翼状片洞の壁を注意深く観察し.翼状片洞の内腔における視神経管.内頚動脈.三叉神経の骨隆起.内頚動眼神経窩.サドルベース.傾斜を慎重に確認します。 既に翼状片洞に浸潤している頭蓋咽頭腫の場合.この時点で腫瘍を明らかにすることができます。 鞍部内腫瘍の場合.鞍部を確認後.咬合鉗子で鞍部を削り拡大するか.グラインダーで鞍部を削り.鞍部の骨をできるだけ取り除き.鞍部硬膜を露出し.硬膜の色と感触を観察.殺菌して電気凝固.無血試後.小型面取りナイフで「クロス」状に切断.正常下垂体組織があれば損傷しないよう慎重に除去する必要があります。 腫瘍を完全に露出させ.固形頭蓋咽頭腫は腫瘍摘出鉗子またはCUSAで断片的に切除する。 “サドルベース “の硬膜に人工硬膜を1層.サドルベースの骨と硬膜の間にもう1層入れ.2層をゼラチンスポンジでパディングし.少量の医療用オトガイグルーで接着したものです。 翼状片洞にゼラチンスポンジを充填し.さらに鼻腔にヨードホルムガーゼを充填し.3～5日後に除去します。 単純性嚢胞性頭蓋咽頭腫の場合.嚢胞壁の窓を開け.瘻孔の直径を約1.0cmにした。 8人の患者さんには.術後当日の視力と視野の改善が様々な程度で見られました。 術後に脳脊髄液の鼻腔内漏出が1例発生したが，1週間の半臥位または絶対安静により自然治癒した． 8例のうち.臨床症状は4例で消失.3例で有意に改善.1例で不変であり.画像診断の結果.腫瘍は5例で完全に消失.1例で縮小.1例で増大した。 経過観察期間中に下垂体機能を測定したところ.4例は改善.4例は変化なし.下垂体機能低下症は認められませんでした。 A B：頭蓋咽頭腫の術前・術後MRI画像 A：頭蓋咽頭腫の術前MRI画像（矢状）.B：術後1年後のMRIで腫瘍の再発は認められなかった。 頭蓋咽頭腫は組織学的に良性の先天性腫瘍で.小児に多く.高齢者には少ない[1]。 腫瘍は深部に位置し.視床下部.視交叉.内頚動脈やウィリス輪などの重要な神経血管に近接しているため.従来の開頭手術では完全に切除することが困難でした。 頭蓋咽頭腫は高齢者では比較的まれで.中には高血圧.心臓病.糖尿病.慢性肺気腫など.高齢者に多い他の重要な臓器機能障害を併発している場合もあります。 従来の開頭手術は.リスクが高かったり.不耐性であったりします。 内視鏡的経蝶形骨手術は.死亡率2％以下と非常に安全な手術であり.Cappabiancaらによる146例の内視鏡的経蝶形骨手術は.従来の顕微鏡的経蝶形骨手術（同じオペレーター）よりも術後合併症率が低く.中隔穿孔.粘膜痂皮.癒着などの合併症はないとまとめている[5]。 頭蓋咽頭腫の内視鏡的経蝶形骨手術は.従来の開頭手術と比較して.1）腫瘍への直接アクセス.2）脳組織の後退が少ない.3）視覚的クロストークが少ない.4）入院期間が短い [9] .5）障害および死亡率が著しく低い [10] という利点を持っています。 腫瘍の内視鏡的経蝶形骨切除術を適用する場合.腫瘍とその周囲の関連構造を完全に露出させる必要があり.鞍部の骨を擦過するのに加えて.必要に応じて翼状突起を擦過することができます。 執刀医と主治医が協力して「4ハンド」を実現すること。 頭蓋咽頭腫は髄外腫瘍であり.すべての原発症例で周囲の神経組織と境界を接しています。 腫瘍は引っ張らないように鋭く切り離し.腫瘍に供給する血管を除き.周囲の細い動脈は傷つけないようにする必要があります。 腫瘍壁の最も高い部分を切除すると.3脳室と腫瘍の基部にある灰白質構造が明確に区分されるので.慎重に保護する必要があります。 バイポーラ電気凝固は控えめに行うが.必要な場合は出力を下げ.鉗子の前部を生理食塩水で洗い.温度を下げる。 また.ウィリス輪付近の貫通動脈を保護するように注意する必要があります。 頭蓋咽頭腫の術後再発は治療の課題の一つであり.その多くは3年以内に発生しています[11,12,13]。 主な原因は.残存腫瘍です。 当グループでは再発例が1例あり.定期的に頭蓋MRIを見直すことで腫瘍の拡大が進行していることがわかり.定位ガンマナイフによる治療を行いました。 再発した頭蓋咽頭腫は.周囲の正常構造との癒着が著しく増加し.隣接する神経血管構造を変位させ.解剖学的関係を乱しており.手術を困難にするため.可能な限り無理に切除すべきではない。 当グループでは.再発頭蓋咽頭腫の2例は部分切除＋32P内照射.1例は嚢胞液吸引＋窓あけで治療し.満足のいく臨床結果を得ている。 脳脊髄液鼻腔漏は内視鏡的経蝶形骨手術の最も一般的な合併症であり.北野[14]らは9％の発生率を報告している。 我々のグループでも1例発生したが.これは術中の三室底の開口と関係があると思われる。 術後の合併症を防ぐために.頭蓋底の再建は不可欠です。 鞍部の再建には.人工硬膜-ゼラチンスポンジ-人工硬膜という「サンドイッチ法」を採用し.効果的・効率的に行っています。 筋肉や広範な筋膜も修復に利用できる。 術後脳脊髄液漏出が生じた場合は.半座位で絶対安静とし.必要に応じて腰部プールドレナージチューブや内視鏡修復術を行うこと。 結論として.高齢者の頭蓋咽頭腫に対する経蝶形骨内視鏡手術は.低侵襲で安全.合併症も少なく満足のいく腫瘍コントロールが可能であり.有効かつ実現性の高い治療法であると言えます。