I. 五十肩の概要
1.定義 五十肩とは.別名「凍結肩」とも呼ばれ.筋肉.靭帯.腱.滑液包.関節包の損傷や変性により.肩関節周囲の関節包や軟部組織が慢性的に無菌状態で炎症を起こした状態のことをいいます。 腱.滑液包.関節包の損傷や変性によって起こる.関節包および関節周囲の軟部組織の慢性無菌性炎症性疾患であります。 臨床症状はゆっくり発症し.持続期間も長く.通常は1年未満.長い場合は1〜2年に及びます。 漢方医学では.肩の風や冷えが原因と考えられており.胸や肩の関節が硬くなり動きが制限されることから.「五十肩」「肩凝り」とも呼ばれています。
2.疫学：五十肩は40歳から70歳の中高年に多く.発症率は2％～5％といわれています。 両側性に発症するケースも少なくありませんが.同じ関節に再発することはほとんどありません。 外傷や寒冷への曝露の明らかな既往がなく.ゆっくりとした発症が特徴です。 ある時点まで進行した後.発症が止まり.その後.痛みが徐々に軽減または消失し.関節の動きも徐々に戻ってくるというものです。 病気の全経過は長く.数ヶ月から数年かかることが多い。 しかし.少数のケースでは.治療せずに自然に治癒することがあります。
3.病因・病態：五十肩の原因については統一見解はありませんが.一般的に以下の要因が関与していると言われています。
(1) 肩関節以外の疾患：心臓.肺.胆道疾患による肩の巻き込み痛.原疾患の長期障害による肩の筋肉の持続的な痙攣や虚血.炎症性病変が形成され.真の五十肩に転化するもの。
(2) 上肢の骨解析.頚椎症などで.長時間の固定やリセット後の関節の断裂・脱臼を起こす場合。
(肩峰下滑液包炎.棘上筋腱炎.上腕二頭筋長頭腱炎など.肩関節周囲の軟部組織の変性。
肩関節は人体の中で最も可動域の広い関節で.上腕骨頭は関節窩の3倍の大きさがありますが.関節の靭帯は比較的弱く.安定性に乏しいと言われています。 肩関節の被膜は薄く贅肉がないため.関節の柔軟性は増しますが.ケガや炎症に弱いという特徴があります。 吻合大腿靭帯と吻合上腕靭帯は関節の上にあるキャップのようなもので.炎症や変性疾患も起こりやすく.キャップの薄肉化.石灰化.骨折が起こります。 肩峰と三角筋の下にある滑液包は.上腕骨頭が肩峰の下に滑り込み.肩関節を水平面より外転させるのに役立つものです。 腕を頻繁に外転させたり持ち上げたりすると.上腕骨の大結節が吻側肩靭帯に擦れるため.負担がかかりやすくなります。
五十肩の病態は.3つの段階に分けられます。
(1) 急性期または凍結前：関節包自体が癒着し.相互の癒着により下ヒダが消失し.肩の外転が制限され.上腕二頭筋腱鞘も癒着し滑走困難となり.肩痛が徐々に悪化する。
(2) 凍結・癒着期：棘上筋.棘下筋.肩甲下筋などの関節包とその周辺構造の痛み.吻上腕靭帯の拘縮.滑膜のうっ血と腫脹.弾性の喪失.関節のほぼ凍結.無動.常時疼痛がある。
(3) 寛解期（回復期）は半年から1～5年程度で.炎症が徐々に改善し.痛みが和らぎ.肩関節の動きも徐々に回復していきますが.可動域は発病前ほどではないことが多いです。
4.解剖生理学：肩関節は人体で最も可動域の広い関節であり.肩鎖関節.肩甲胸壁関節.胸鎖関節の4つの部分からなる複合関節である。 肩関節の周りには.棘上筋.棘下筋.小胸筋.肩甲下筋.三角筋.大胸筋.小胸筋.広背筋.上腕二頭筋.上腕三頭筋.さらに吻上腕靭帯.肩甲上腕靭帯など.安定性を維持し.動かすための筋肉や靭帯が多数付着しています。 また.肩には肩鎖関節包と多数の滑液包があり.関節の潤滑と摩擦の軽減を図っています。 肩鎖関節への血液供給は.主に前鎖骨動脈.肩甲上動脈.上腕骨後部回旋動脈が担っています。 肩鎖関節とその周囲の滑液包は.主に頚部5神経と頚部6神経.すなわち肩甲上神経.肩甲下神経.筋皮神経.腋窩神経の関節枝によって神経支配されています。 肩鎖関節は典型的なボール＆ソケット関節で.その動きは前屈.後伸.外転.内転.外旋.内旋に分類される。
五十肩の臨床症状
1.症状
(1) 痛み：最初は軽い肩の痛みで.次第に強くなる。 発作のほとんどは慢性的なものであるが.その後.徐々に痛みが増したり.刺すような痛みとなり.持続するが.圧力をかけると減少する。 重症の場合は.ちょっと触れただけで我慢できないほどの痛みを感じる。 患者さんの多くは.夜間の後半に痛みで目が覚め.特に患側に寝ると眠れないと訴えることが多く.痛みは頸部.肩甲骨.三角筋.上腕.前腕背側などに及びます。 患者は通常.患肢を体の側面に密着させ.健常肢で支えて患肢を保護する自己防衛の姿勢になる。
(2) 運動制限：肩関節の全方向への運動が制限される 外転.上転.外旋.内旋など.肩関節の全方向への運動が徐々に制限され.病気の進行とともに.長期の廃用による関節包や肩周囲の軟組織の癒着により筋力が徐々に低下していきます。 重症の場合は.肘関節の機能にも影響を及ぼし.肘を曲げるとき.特に腕を後方に伸ばしたとき.手が同側の肩に触れなくなります。
(3)寒さへの恐怖：患部の肩は寒さを恐れており.多くの患者は一年中綿のパットで肩を包んでいる。
2.身体的徴候
(1) 圧痛：主に吻側突起.肩峰下.指間溝.三角筋停止部.棘下筋群およびその結合腱に発生する。 棘下筋窩.肩甲骨外縁.棘上筋窩に硬い筋が触知され.明らかな圧迫痛がある。 棘下筋窩の圧迫痛は上腕内側.前腕背側に放散することもある。
(2) 筋萎縮：早期に三角筋.棘上筋など肩周辺の筋肉の痙攣が起こり.後期に廃用性筋萎縮が起こり.肩甲骨の突出.持ち上げの不便さ.後屈の不利などの典型的な症状が出ることがあります。 肩関節は.外転.外旋.後伸展が最も明らかに制限され.少数のケースでは内転.内旋も制限されますが.前屈の制限は少なくなっています。
(3)筋抵抗試験：主病変のある筋は.起終点.筋腹.腹側腱の関節部に著しい圧迫痛があるばかりでなく.抵抗試験も陽性である。
超音波検査で肩の腫瘤を発見することができます。 場合によっては.頸椎の病理を除外するために.頸椎の正面.側面.斜めのX線検査や.CT.MRI検査が必要になることがあります。
五十肩の臨床的治療原則
五十肩の治療には多くの選択肢がありますが.治療の原則は五十肩の段階や症状の重さに合わせて行われます。 一般に.適時に診断し.適切な治療を行えば.病気の経過を短縮し.運動機能を早期に回復させることができると言われています。
1.五十肩の初期には.患者さんの痛みの症状が強くなります。 急性期には.つらい症状が悪化して病気が長引くのを防ぐために.マッサージや指圧を行うことは一般的に好ましくありません。 一般的には.肩関節の可動性を維持するための積極的な運動を行い.急性期が過ぎてから血行改善や局所の炎症を促進するためのマッサージを行うことが望ましいとされています。
2.五十肩の凍結期は.関節の機能障害が主な問題となり.関節の運動障害によって痛みが生じることが多い。 治療は.関節機能の回復に重点を置いて行われます。 これは.理学療法.マッサージ.指圧などを用いて癒着を解除し.肩関節の可動域を広げ.正常な関節機能を回復させることで実現できます。 機能障害の症状に対しては.重症の五十肩の場合.必要に応じて麻酔をかけて大きくマッサージし.癒着をはがすこともあります。 この段階では.肩関節の機能的な運動は維持する必要があります。 受動的な運動だけでなく.能動的な動作の機能訓練も積極的に協力・実施することが.治療全体の中で非常に重要なポイントになります。
3.五十肩の回復期には.残存症状をなくし.機能訓練を継続して筋力を強化し.初期に廃用性萎縮を起こした肩甲帯筋を回復させ.三角筋などの弾力性や収縮機能を正常に戻すことで.総合リハビリテーションと再発防止を目指すことが主目的となる。