40歳の女性が.左胸の腫れを発見してから6ヶ月後に来院しました。 カウンセリング後の治療経過は？
診断は乳房の検査から始まる
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この女性は既婚で閉経しておらず.半年前に左胸の上部に腫れを発見し.触ると硬く.押すと動くが.押しても痛みはない。 この女性は.自分の家族には悪性腫瘍の患者はいなかったと回想している。
問診の後.乳房検査を行ったところ.左乳房の外側上部に2.5cm×2cmの大きさの腫瘤があり.硬くて押せるが.境界がはっきり触知できない状態であった。 医師は.女性の乳房が左右対称であること.乳房の表面に明らかな陥没や不均一な「オレンジピール変化」がないこと.乳首の陥没.はみ出し.割れ.破損がないこと.右胸に明らかな腫れがないこと.左右の脇の下や鎖骨上に腫れ（リンパ節腫脹）が感じられないことを確認しました。
これらの検査で.医師は当初.乳がんを疑い.画像診断を勧めました。
画像診断の示唆的効果とは？
マンモグラフィ（X線）では.左乳房外側に腫瘤があり.BI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）レベル4Cで.さらなる検査が必要と報告されています。 また.マンモグラフィーの報告では.左乳房に低エコーの腫瘤があり.BI-RADSグレード4Cであることが示唆されています。
上記のレポートは何を意味するのでしょうか？ 実は.レントゲンでも超音波でもMRI（磁気共鳴画像装置）でも.BI-RADSという略称で所見が報告されていることが多いので.末尾の数字だけを見てください。 一般的に.数字が小さいほど安全性が高いとされています。 これについては.以下のように説明されています：
- 数値が0の場合.検査がはっきりしない.または観察された画像が不完全ではっきり評価できないため.他の検査が必要である;
- 数値が1.2の場合は.異常なし.または所見が良性病変であること;
- 数値が3であれば.良性の腫瘤であり.悪性である可能性は非常に低いが.経過観察が必要であることを示唆します。
- 4という数値は.4Aから4Cへと悪性の可能性が高まっており.さらなる調査を必要とし.4Cは悪性を強く疑うことを示します。
- 5という数値は.腫瘍が良性であり.悪性の可能性は非常に低いことを示します。
- 数値が5であれば悪性の可能性が高いが.確認のために穿刺生検が必要である。
- 数値が6であれば悪性の可能性が高い。
- 数値6は.画像診断を行う前に生検で癌と確定診断されたことを示します。
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乳がんの診断を確定させるカギとなる病理診断
医師は確定診断のために.乳房のしこりの穿刺生検を勧めました。 病理検査の結果.左乳房の浸潤性乳管癌.グレードII.血管瘤の塞栓はなし。 免疫組織化学的には.エストロゲン受容体（ER）（強陽性.90％）.プロゲステロン受容体（PR）（強陽性.80％）.ヒト上皮成長因子受容体2（HER-2）（+）.細胞増殖指数Ki-67（30％+）が確認されました。
腫瘍の組織型と悪性度は.病理報告書の重要な部分です。 この女性の病理所見では.乳がんの組織型としてよく見られる浸潤性乳がんでした。悪性度については.腫瘍と正常組織の差を反映して.通常Ⅰ～Ⅲに分類され.高いほど腫瘍の悪性度は高く.グレードⅡでは中程度の悪性度が示唆されるそうです。 病理報告書に記載されているER.PR.HER2.Ki-67などの指標は免疫組織化学的検査であり.治療方針の重要な根拠となり.どの種類の治療に腫瘍がより感受性が高いかを示すことができるものである。
医師は.免疫組織化学的な診断から.早期乳がん.臨床病期IIA.分子病期Luminal B乳がんと診断しました。 このタイプの早期乳がんは.標準化された適切な治療により5年生存率が85％から90％.すなわち90％近くの患者さんが5年以上生存すると言われています。
乳房温存は患者さんが自分で決められる
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早期乳がんの治療には.手術を中心とした局所治療と.化学療法や内分泌療法などの全身治療があります。 同じような治療法であれば.乳房温存手術＋センチネルリンパ節生検など.患者さんの負担が少ない方を選択することができます。 この女性は.腫瘍径が小さい早期乳がんであり.乳房温存手術後も良好な乳房の形を保つことが期待でき.腋窩リンパ節の転移も評価されなかったため.医師から乳房温存手術が可能であると勧められたそうです。
乳房温存手術は「きれいにならない」と心配される患者さんも少なくありません。 実際.早期乳がんに対する乳房温存療法に放射線治療を併用した場合.乳房全摘術を行った患者さんと比較して.生存率や遠隔転移の可能性が同等であることが.多くの大規模研究で示されています。 また.乳房温存療法を受けた人は.乳房全摘術を受けた人に比べて.精神障害の発生率が低く.家庭生活や社会生活に早く復帰することができたという結果が出ています。
しかし.乳房温存手術が「すべて」ではなく.術後の放射線治療や様々な補助治療.定期的なフォローアップが必要です。 乳房温存手術は基本的に乳房全摘術の術後補助療法と同じですが.乳房温存手術は術後に全乳房放射線治療を併用する必要があり.放射線治療関連の費用や期間が増え.経済的・心理的負担もある程度大きくなります。 したがって.医師は患者さんが医学的に乳房温存療法に適しているかどうかを検討し.患者さんはご自身の経済状況や医療へのアクセス.全身状態などを考慮した上で乳房温存療法を選択する必要があります。
この女性は.経済的な理由から乳房温存手術を断ったため.乳房全摘術＋センチネルリンパ節生検を受けたが.これは彼女にとって妥当な選択であった。
左側単純乳房切除術＋センチネルリンパ節生検を受け.術後病理検査の結果：左乳房の浸潤性乳管癌.グレードIII.センチネルリンパ節に転移癌はなしでした。 免疫組織化学的報告：ER（強陽性.90％）.PR（中陽性.70％）.HER2（＋＋）.Ki-67（40％＋）。 この結果.最終的に左乳房の浸潤性乳管癌 pT2N0M0 ステージ IIA と診断されました。
術後化学療法はどのように行われるのでしょうか？
早期乳癌の術後補助化学療法は治癒を目指すもので.標準化された化学療法の投与が必要ですが.化学療法における毒性の発現や個人差に応じて.医師が投与量を調整したり.支持療法を行うことになります。
女性の病理学的分子病期はLuminal B乳がん.組織学的悪性度IIIで.悪性度が高いことを示唆し.Ki-67が40％で補助化学療法の適応となり.検査では化学療法に禁忌のない全身状態が良好であったという。 そのため.医師は術後補助化学療法を勧めました。 腫瘍径＜3cm.リンパ節転移なし.ER・PR高発現など再発リスクが低いことから.ACレジメン［ドキソルビシン／エピルビシン＋シクロホスファミド］またはTCレジメン［ドセタキセル＋シクロホスファミド］が推奨された。 ドセタキセル＋シクロホスファミド］を4週間連続で投与する。
内分泌療法.やるか.やらないか？
ER.PR陽性乳癌患者に対する術後補助内分泌療法は極めて重要である。 これは.このホルモン受容体陽性乳がんがエストロゲンによる栄養補給を必要としており.体内のエストロゲンによる乳がん細胞の栄養補給をブロックすることが.がん細胞の増殖を抑制するのに有効だからです。 内分泌療法は.ホルモン受容体陽性の乳がん患者さんにおいて.再発のリスクを低減し.生存期間を延長することが示されています。 現在では.年齢.リンパ節への転移の有無.アジュバント化学療法の必要性にかかわらず.ホルモン受容体陽性乳がん患者さんには内分泌療法を検討すべきであると考えられています。 内分泌療法は.腫瘍細胞を完全に死滅させるために.一般的に5年から10年継続する必要があります。
この女性はまだ閉経しておらず.再発のリスクも比較的低いことを考慮し.医師は閉経しているかどうかにかかわらず.どの年齢でも使用できる経口タモキシフェン（タモキシフェン.1日1回）を5年間使用するよう勧めました。 標準的な5年間の内分泌療法の後.忍容性が高ければ.再発のリスクをさらに減らすために内分泌療法を10年まで延長し.閉経後に別のクラスの内分泌療法であるアロマターゼ阻害剤への切り替えを検討することがあります。
医師は.内分泌療法中は定期的に受診して状態を観察し.子宮内膜の厚さや肝臓・腎臓の機能などを評価する必要があり.副作用や合併症が起きた場合は速やかに医師に報告し.管理するよう注意を呼びかけています。
概要：早期乳癌の場合.腫瘍径が小さく.病変と乳房容積の比率が適切で.乳房温存手術後も良好な乳房形状が維持されると予測され.手術禁忌がなければ乳房温存手術を行うことができるが.乳房温存手術を行うかどうかは患者さんの希望も重要な要素であると考えられる。 また.乳がん手術後に乳房温存手術を行うかどうか.術後補助療法をどう行うかは.腫瘍や全身の健康状態によって判断されます。