IBDは.クローン病や潰瘍性大腸炎などの慢性進行性炎症性腸疾患群であり.合併症や内科的治療の失敗により長期化し.しばしば外科的介入を必要とする疾患である。最近の多施設共同研究において.累積手術率は.クローン病では診断後1年.5年.10年でそれぞれ16.3%.33.3%.46.6%.潰瘍性大腸炎では診断後1年.5年.10年でそれぞれ4.9%, 11.6%, 15.6% となっており.外科的手術が必要とされる割合は高い。
IBDに対する理解が深まり.抗TNF-αモノクローナル抗体などの薬剤開発の進歩により.本疾患の全体的な手術率は年々低下しています。しかし.それでも一部の患者さんにとっては.手術療法が不可欠な選択肢であることに変わりはありません。外科治療によりIBDの患者さんはより長い寛解を得ることができますが.再手術の難易度や合併症率は初回手術に比べてはるかに高く.複数回の手術は栄養不良や短腸症候群を引き起こす可能性があるため.外科治療は慎重に選択する必要があります。
1 IBD手術療法の現状
腸閉塞.腸瘻.腹部膿瘍.中毒性大腸炎.消化管出血などIBDの腸管合併症は.しばしば緊急外科的管理が必要であることはコンセンサスである。
デンマークの科学者が行ったコホート研究では.外科的治療を受けたIBD患者2,889人のうち.半分が緊急手術.半分が待機手術で.術後30日の死亡率は.緊急手術を受けた潰瘍性大腸炎患者5.2%.クローン病患者8.1%.一方.待機手術を受けた潰瘍性大腸炎患者0.9%.クローン病患者1.5%であったとされています。したがって.緊急手術を回避するために適切な手術のタイミングを選択することは.IBDの治療戦略全体において決定的なポイントになります。
手術のタイミングは個々の患者の状態によって標準化できず.手術療法はIBD患者にとって最後の選択肢であっても最良の選択肢ではないことが多い。IBD患者の大半は消化器内科に入院しており.内科医は薬物療法が失敗した場合や重篤な合併症を発症した場合にのみ外科的診察を選択することが多く.手術の最適なタイミングが失われているのが現状である。
この時.患者はすでに急性腹症.栄養失調.水電解質異常.さらには不安定なバイタルサインを発症しており.病状は複雑化しているのです。
現代医学の概念に基づき.中国の一部の大型医療センターでは.内科.外科.画像診断.超音波診断.病理診断などの専門家からなる医療チームがIBDの全体的な治療戦略を策定し.患者が外科的治療の適切な時期を選択できるよう.集学的治療モデルを構築しています。このモデルの推進により.厄介な治療状況の出現を抑えることが期待されます。
2 クローン病の外科的治療戦略および技術
2.1 腸閉塞を合併したクローン病
腸閉塞を伴うIBDはクローン病で最も多く見られ.Aarnioらは初期のクローン病患者の約3分の1が外科的治療を必要とし.そのほとんどが腸閉塞を手術適応としていたことを明らかにしています。クローン病に伴う腸閉塞の多くは.腸の炎症活動.組織の浮腫.炎症性線維化に起因する。初期の腸閉塞は組織の浮腫のみによるもので.絶食.胃ろう留置.グルココルチコイドや生物製剤などの抗炎症剤による治療で回復することがあります。
一度.腸壁に線維化が生じると.保存的内科治療では閉塞を解消することが困難な場合が多く.手術が良い選択肢となる。
腸のCTやMR画像診断により.腸の線維化様変化の予備的判断は可能であるが.ほとんどの患者は臨床経過に頼って同定する必要がある。また.IBD後の吻合部狭窄は.クローン病における腸閉塞の一般的な原因である。
内視鏡的狭窄部拡張術は.クローン病における原発性および二次性腸管狭窄の治療法としてより安全な方法ですが.この方法は現在.大腸型狭窄の治療に限定されています。クローン病における腸狭窄の内視鏡治療の追跡調査では.内視鏡治療を受けたクローン病患者の3人に1人が依然として手術を必要としていることが示されました。しかし.内視鏡治療により患者の手術までの期間が平均33カ月延長されました。
病気の進行と治療法の選択肢という点では.腸閉塞を併発したクローン病患者.特に腸の線維化を起こした患者にとって.外科的管理は究極の選択となる。腸管狭窄の治療法として分節切除術と狭窄形成術のどちらを選択するかは議論のあるところだが.どちらも安全で実現可能な治療法である。
2.2 腹部膿瘍を合併したクローン病
クローン病は腸管の経皮的炎症により穿孔を起こしやすく.遊離穿孔はほとんど起こりませんが.自然発症の腹部膿瘍を起こしやすくなります。腹腔内膿瘍を併発したクローン病の治療は.臨床医にとって未だに大きな課題である。過去には.膿瘍の切開とドレナージに加え.病変部位の切除を併用する外科的治療が行われることが多かった。この方法は.特に孤立性膿瘍.多発性膿瘍.巨大膿瘍の場合.1回の手術で大量の壊死組織を除去できる利点がある。
しかし.膿瘍の切開とドレナージは侵襲性が高く.術後合併症の発生率も高い。過去には.表面的な膿瘍や手術に耐えられない膿瘍に対して.時代遅れの医療機器を使って経皮的ドレナージが一般的に行われていました。現在では.画像診断や放射線介入技術の急速な発展により.クローン病のより正確な診断が可能になっただけでなく.CTや超音波ガイド下での経皮的ドレナージにより.複雑な膿瘍に対しても.外傷が少なく.腸管外瘻の発生率が低いという利点があり.簡単かつ可能な膿瘍ドレナージが実現されています。
Gervaisらは.腹部膿瘍を合併したクローン病に対する経皮ドレナージの短期効果（ドレナージ後60日以内に外科的治療を必要としない）は50％に達し.さらに研究により短期効果を示した患者の50％は長期追跡調査でも外科的治療を必要としないことがわかり.経皮ドレナージは腹部膿瘍の臨床的治癒につながることが示唆されている。
しかし.Gutierrezらは.単純ドレナージでも1年以内に約1/3が外科的治療を必要とし.穿刺ドレナージの失敗には外科的介入.あるいは緊急手術を必要とし.非常に危険であることを示している。したがって.腹部膿瘍を合併したクローン病患者には.まず抗生物質と経皮的ドレナージで感染を制御し.その後.期間を限定して外科的治療を行うことが推奨されます。これにより.短期的に患者の電解質障害を是正し.栄養状態を改善し.緊急手術を回避するだけでなく.術後合併症の発生率を低下させることができます。
手術後に発生した吻合部漏出による腹部膿瘍.びまん性腹膜炎.膿瘍による限局性腹膜炎は.それぞれ異なる治療が必要です。びまん性腹膜炎や腹腔内汚染がひどい患者さんでは.ほとんどの場合.腹腔内を洗浄するための郭清と腸瘻造設を行う必要があります。吻合部は完全に破壊されており.切り株は再吻合に適さないため.10カ所の遠位部閉鎖を伴う近位部腸瘻造設が必要である。したがって.著者の意見では.制限性腹膜炎を伴う吻合部漏れは.吻合部漏れの重症度を理解するために.できるだけ早く診断する必要があります。
早期の外科的管理は.この合併症の罹患率と死亡率を減少させることができます。しかし.複合制限性腹膜炎患者の術前診断は不明確なことが多く.臨床医の警戒が必要である。膿瘍が明らかになれば.超音波またはX線ガイドにより穿刺ドレナージが可能である。腹腔内膿瘍の開放性ドレナージが必要な場合は.近位腸管切開術を同時に行うことが推奨される。術後短期間で腸管外瘻を発症した患者に対しては.Iesalnieksらは早期の吻合部切除と近位回腸吻合術を提案している。
2.3 クローン病に対する腸管切除後の消化管再建技術
クローン病腸管切除後の消化管再建の成功は.最近の吻合関連合併症の発生を抑えるだけでなく.術後の吻合部炎症の再発を防ぐことがより重要である。IBDの腸管の特殊な状態により.「腫瘤状」の癒着.腸壁の浮腫.腸壁の破損が吻合を難しくしているため.消化管の再建では吻合の質を重視する必要があります。クローン病切除後の吻合部への良好な血液供給.緊張のない吻合.最大限のドレナージ（腸管内.腸管外とも）がGI吻合の技術.基本要件である。
吻合の選択は.常にクローン病の外科的管理の重要な部分である。クローン病に対する腸管切除後の吻合様式については.いまだ議論のあるところである。吻合後の腸内に解剖学的に大きな流路を形成できれば.吻合部での閉塞.便の滞留.細菌の過繁殖を軽減でき.吻合部炎症の再発を抑制できることが示されている。吻合部の局所的な細菌叢の変化は.吻合部漏出の重要な要因の一つです。
Simillisらは.クローン病における外科的吻合アプローチのメタアナリシスを報告した。712名のクローン病患者の臨床データをまとめたもので.その結果.腸管切除後に腸管端部吻合術を行ったクローン病患者では.術後合併症.特に吻合部漏れの発生率が高く.平均入院期間も長く.炎症の再発率は側腸管吻合と同程度であることがわかったという。しかし.吻合の取り扱いが適切でなかったり.熟練していなければ.吻合に関連する合併症を引き起こすことになる。
筆者らが以前行った研究の結果.クローン病患者の回腸切除後の手動の端から端までの吻合と比較すると.前者は術後全体の合併症が少なく.炎症再発率が低い.再手術率が低いという利点があることがわかった。
腸管再建において.糞便迂回術はIBDの外科的管理における重要な手段である。一時的な糞便迂回により.複雑な急性期IBD患者を安定させ.後の段階での他の臨床管理をより良くすることができる場合が多い。外科医の糞便迂回に関する懸念は.特にクローン病患者において.元の腸の連続性を回復させることに主に関連している。
IBD患者における一時的ストーマの適応を分析したドイツの研究では.吻合部の漏れや合併症を防ぐために一時的ストーマを必要とする患者の約70%がストーマの引き直しを受けることができたが.肛門周囲クローン病.尿路性器瘻.炎症.直腸の狭窄があっても.一時的ストーマを閉じることができた患者は40%のみであることが示されている。
一時的なストーマは閉じることができる。ストマ退縮の失敗は.ストマの選択そのものではなく.クローン病自体の病勢進行によるものであるが.クローン病患者においては.より長いストマ無しの期間を目指すことが望まれる。したがって.クローン病の手術で一時的な便の迂回を選択することは慎重に行う必要がある。
3 潰瘍性大腸炎に対する外科的治療方針と術式
3.1 潰瘍性大腸炎の外科的治療方針
潰瘍性大腸炎患者が緊急手術を受ける主な理由は.急性重症潰瘍性大腸炎である。Truelove&Wittsの基準では.血便6回/日以上.頻脈（心拍数90回/mm以上）.発熱（体温37.8℃以上）.貧血（Hb<105>30mm/h）があれば.潰瘍性大腸炎と診断される。
急性重症潰瘍性大腸炎の患者さんは.グルココルチコイドによる治療歴.あるいはグルココルチコイドの大量投与歴があったり.「改善療法」を受けていることが多く.これらの治療がうまくいかない場合は.できるだけ早く外科的治療を選択する必要があるのです。また.中毒性巨大結腸や消化管出血を伴う潰瘍性大腸炎も.潰瘍性大腸炎の緊急手術の適応となる。
Eadenらの報告にあるように.潰瘍性大腸炎の進行期には腸管のがんが重篤な合併症となるが.中国では2008年に上海瑞金病院で潰瘍性大腸炎患者242人中4人ががんと報告されており.臨床では一般的でないことがわかる。これらの患者の病勢を観察し.癌化しやすい患者や癌の兆候を示す患者には早期に外科的介入を行うことが重要である。
3.2 潰瘍性大腸炎の外科的治療法
潰瘍性大腸炎の外科的治療は.大腸全摘術・回腸ポーチ吻合術が中心である。薬物療法に抵抗性あるいは無効な潰瘍性大腸炎に対して.回腸嚢吻合術を選択することについては.あまり議論のないところである。緊急手術でも回腸袋吻合術は1回で行うべきとされているが.特に経験の浅い外科医にとっては緊急手術で回腸袋吻合術を行うことは困難な場合もある。
最初の回腸嚢吻合に自信がない場合は.段階的に完了させることをお勧めします。つまり.最初に大腸亜全摘術を行い.直腸郭清のレベルを仙骨被膜のレベルにすることで.手術の難易度と後で直腸切除を行う際の骨盤神経損傷の危険性を軽減することができるのです。
直腸切片を単純に閉鎖して前腹壁に固定する方法.腹部筋膜を介した皮下閉鎖.粘液瘻の作成など.直腸切片の処理には多くの方法がある。剥離した直腸も炎症を起こしている可能性があるため.短時間の液体分泌は直腸切片の破断の原因となり.肛門管を残して減圧療法を選択することが賢明である。
回腸貯蔵袋の製作は回腸貯蔵袋吻合の重要なステップであり.回腸貯蔵袋の良好な血液供給と緊張のない吻合が回腸貯蔵袋吻合の成功の鍵である。袋を作る前に小腸腸間膜を腸間膜血管軸に沿って恥骨結合まで可能な限り引きずり.そのまま袋肛門吻合を行い.吻合部はtension-freeである。腸間膜短縮がある場合は腸間膜を上行十二指腸までフリーにする必要があり.時には開創する必要がある。
Kocher切開が必要な場合もある。
回腸嚢と肛門管の吻合には.直腸粘膜を剥離せず.1〜2cmの遊走上皮と直腸粘膜を残す吻合と.直腸粘膜を剥離して手縫いする吻合の2つの形態がある。しかし.回腸嚢と肛門管の吻合には標準的な方法が認められておらず.米国のClevelandClinicは従来の直腸粘膜剥離を行わない吻合を好んでいるが.Mayo Clinicは非典型的な直腸粘膜剥離を行うとしている
Mayo Clinicは.肛門管や袋の移動部にはまだ異型過形成が起こりうると考え.異型過形成を伴う潰瘍性大腸炎は粘膜剥離後の徒手吻合の適応となると提唱しています。
潰瘍性大腸炎に対する直腸切除術後の残存直腸粘膜に異型過形成が起こるかどうかを確認した研究はない。そこで.潰瘍性大腸炎の治療におけるCleveland Clinicの経験を生かし.筆者のチームでは手術中の吻合を容易にし.粘膜剥離術よりも術後の肛門機能.術後のQOLが良好であることを確認した。
4 術前投薬の使用について
周術期の薬剤使用は.手術時期の選択において重要であり.時に内科医の判断に影響を与える。外科的治療を必要とするIBD患者の多くは.グルココルチコイド.免疫抑制剤.生物学的製剤などの薬物療法を長期にわたって行っている。
4.1 グルココルチコイド
潰瘍性大腸炎.クローン病患者ともに術前のグルココルチコイド使用は.特に高用量（プレドニゾロン>20mg/dまたは相当量）において.術後合併症の高い危険因子であることが明らかになった。ある研究の結果.術前にグルココルチコイドを8日以上使用した急性重症潰瘍性大腸炎患者の大腸全摘術後の合併症の発生率は約60%であったことが示されている。
グルココルチコイド療法が無効な場合やホルモン抵抗性.依存性のある場合にグルココルチコイドを使用し続けると.手術のリスクが大きく高まり.この時の緊急手術は手術合併症のリスクを大幅に高めることになります。
中国消化器病学会炎症性腸疾患グループが作成した「炎症性腸疾患の診断と治療に関するコンセンサスオピニオン（2012）」によると.炎症性腸疾患患者が5日間十分なグルココルチコイド治療を受けたが結果が悪い場合は.直ちに治療を変更し改善療法または手術を選択すべきであるとしています。改善療法に最もよく使われる薬剤は.シクロスポリンAとインフリキシマブである。
改善療法により.急性中毒性潰瘍性大腸炎患者の一部は大腸全摘術を回避できる可能性があり.改善療法に反応しない患者の一部は再手術が必要となるが.再手術のリスクはさらに高まる.改善療法が成功しても.最終的に手術を受けなければならない患者も出てくる.ということである。したがって.筆者は炎症性腸疾患患者の改善治療においては.成功の可能性を考慮し.成功の可能性が低いと判断した時点で.改善治療を中止し.直ちに手術を行うべきであると考える。
4.2生物学的製剤
生物学的製剤の使用がIBDの術後合併症を増加させるかどうかについては.かなりの議論がある。術前の抗TNF-αモノクローナル抗体のIBDへの影響について
クローン病や潰瘍性大腸炎をサブグループに分けて分析しても.術前の抗TNF-α単剤投与が腹部手術後の合併症に及ぼす影響については.明らかに議論のあるところである。中国のFan Demingのチームが行った潰瘍性大腸炎の腹部手術の合併症に対するインフリキシマブの効果に関する研究の2つのメタアナリシスの結果は.インフリキシマブがIBD患者の術後早期合併症の発生率を高めるというこれまでの見解から.術後早期合併症を増やさないという見解への転換を反映しています。
クローン病における術後合併症に対するインフリキシマブの影響については.さらに熱い議論が交わされています。ほとんどの学者は.インフリキシマブがクローン病患者の術後合併症.特に感染性合併症の発生を増加させると考えています。しかし.クローン病患者におけるインフリキシマブの術前中断の安全な期間は不明であり.さらなる研究によって検証する必要がある。
4.3栄養剤について
IBD患者の大半は栄養不良であり.これはIBD患者の術後合併症の高リスク要因の1つである。栄養不良は創傷治癒が遅いだけでなく.より重度の切開剥離.切開ヘルニアおよび吻合部漏出と関連している。
そのため.術前の適切な薬物療法により患者の栄養状態を改善することが非常に重要である。その結果.栄養不良の患者では術後合併症の発生率が高かったが.栄養不良の患者と正常な患者の累積内視鏡再発率および臨床再発率の差は統計的に有意ではなく.周術期の栄養状態がクローン病患者の術後短期予後に影響することが示された。
栄養失調のIBD患者に対して.周術期の栄養サポートを十分に行い.栄養状態を改善するために栄養サポートを積極的に利用し.手術前に栄養失調を是正すれば.クローン病患者の術後合併症発生率を30.0％から9.3％に減少させることができます。近年.私の医療センターでは.IBD患者の手術前の栄養状態を改善するために.非経口栄養と組み合わせた経腸栄養を主に採用しており.経腸栄養の改善により.腹部感染症患者を含むほとんどの患者が一定期間経腸栄養に耐えることができ.より良い手術の機会を作ることができるようになりました。
5 まとめ
ほとんどの場合.IBDは内科的疾患である。内科的治療で寛解を維持できない場合や不可逆的な合併症が生じた場合には.IBD患者の外科的治療に最適な生理的機能予備能を得るために.薬剤の調整.栄養状態の改善など術前準備に迅速に移行する必要がある。外科治療の選択と時期は.疾患の種類や進行度.個々の患者さんの状態によって決定されます。今後は.集学的アプローチによるIBDの総合的な治療戦略の構築が.長期化するIBDの治療の趨勢となるでしょう。