人口の年齢構成が大きく変化しており.人口に占める高齢者の割合が年々増加し.胆石症の高齢者がLC治療を受けるケースが増えています。 高齢者の胆嚢炎.胆嚢結石は.冠状動脈性心臓病.高血圧.糖尿病.呼吸器疾患と合併することが多い。 腹腔鏡下胆嚢摘出術を円滑に行い.術後のリハビリテーションを行うためには.併存疾患を正しく管理し.適切な手術のタイミングを選択することが大きな意義を持っています。
I. ケースの選定に注意する
胆嚢摘出術の適応となる良性胆嚢疾患はすべてLCの適応となる。 高齢者にとってLCは禁忌ではないが.高齢者では併発する疾患のLCへの影響に注意を払い.適応・禁忌を十分に把握する必要がある。
急性胆嚢炎の発症が72時間を超えないか.72時間を超えても経過が1週間以内であり.急性期の病勢がコントロールされているもの。 炎症初期は胆嚢壁の浮腫が少なく.胆嚢の三角解剖や膀胱管の分離が容易であるため.外科手術が容易になります。 急性胆嚢炎は1週間以上経過し.正式な治療を受けておらず.胆嚢壁の浮腫が著しく.胆嚢の三角形の解離が不明瞭で.手術が困難な症例。 LCは炎症が治まってから4～6週間後に行うことが望ましいとされています。 急性期発作時のLCは遅らせるよりも早めることが望ましい。 中間開腹の場合の3日以内の適時LCは.3日以内の後者に比べて半減し.その合併症や罹患率.死亡率は急性期開腹手術より低くなっている。
2.病歴に注意を払う.以前の再発の攻撃.明らかな症状.右上腹部腹膜刺激と胆嚢の明らかな肥大の重要な兆候の患者は.手術が困難になります。
3.術前に超音波検査をルーチンに行い.胆嚢壁の厚さ.結石の数.結石嵌頓の有無.手術のしやすさを術前に把握すること。
4.胆管や膵管の方向性.解剖学的変形の有無.総胆管の占拠性病変の除外などを把握し.手術の指針とするために.術前のMRCPの重要性を強調する。
5.高齢者の場合.消化不良.衰弱.食欲不振.衰弱.貧血を主症状とし.胆嚢結石の症状が軽度かない場合は.消化器腫瘍の併発に注意する。
6.全身麻酔に耐えられない重篤な心肺系疾患やその他の疾患を有する患者については.LCの禁忌とすべき。
7.びまん性腹膜炎.胆管炎.重症膵炎.進行性肝硬変.門脈圧亢進症.凝固障害.胆嚢癌の疑いが強い場合は.LC禁忌とする。
II.術前患者管理
複合高血圧の患者；入院後毎日血圧を測定し.血圧が120-130/80-90mmHgの場合は以前の薬を引き続き服用し.血圧が180/110mmHg以上の場合は循環器科に相談し.手術前の血圧が150-160/90-100mmHgに安定するように薬を調節してもらうこと。 手術の2～3日前に鎮静剤を追加し.睡眠を確保する。
心筋梗塞の既往のある患者さんは.術前に心エコー図を撮り.駆出率.心室や弁の動きなど.心臓の機能を把握することが必要です。
3.複合呼吸器疾患患者は.術前に肺機能検査を受け.喫煙者は術前に禁煙し.深呼吸をして換気を良くすること。 軽度から中等度の閉塞性肺機能障害に対しては.術前に抗炎症剤.痰切り.咳止め.気管支拡張剤などの治療を行い.気道を確保する必要があります。
4.糖尿病を合併している方は.術前に定期的にインスリンを皮下注射して空腹時血糖値を10mmol/L以下に.尿糖（＋）を維持し.ケトアシドーシスがない状態でLCを行い.術後に血糖値や尿糖に応じてインスリンや糖質降下剤を使用する必要があります。
術中管理
1.高齢者は薬物の代謝が悪いため.LC手術では麻酔薬を適切に減量し.肝・腎機能に有害で呼吸・循環機能への影響が大きい薬剤は避ける必要があります。 術中は心機能.肺機能などのモニタリングを綿密に行い.手術時間を最短にし.熟練した腹腔鏡外科医によって手術を完了させる必要があります。
2.ペースメーカー装着患者に対しては.ペースメーカーの機能に影響を与えないよう.術中の電気凝固や電気フックを禁止し.必要に応じて超音波ナイフで胆嚢を摘出します。
3.高齢者では腹壁が弛緩しているので.気腹圧を1.6kpa以下にコントロールし.気腹の成立を緩やかにして循環呼吸への影響を軽減すること。
4.腹部手術の既往がある場合.腹部の癒着を考慮して.臍の上または下に小さな切開を行い.腹部に開腹して気腹膜を確立することができる。
5.術中に胆嚢三角部の解剖学的異常や癒着剥離困難が認められ.胆嚢癌が疑われる場合は.内科的起因による胆管損傷を避けるために.速やかに開腹手術に移行する。
IV.術後管理
LC後.ICUに送り.覚醒後.気管挿管をはずし.血圧.脈拍.呼吸.酸素飽和度などの指標を継続監視する。 冠動脈疾患を合併している患者には.狭心症.心筋梗塞.致死的不整脈を予防するためにニトログリセリンを持続的に静脈内投与する必要があります。 患者さんが食事をした後.術前の冠動脈疾患の内服薬に徐々に移行していきます。 複合呼吸器疾患患者における術後の喀痰吸入のルーチン化。
LCは侵襲性が低いため.手術時間が短く.高齢者への負担や障害が軽く.術後の痛みが軽く.消化器機能が早期に回復し.水分補給の量が少なく.入院期間が短い。LCによるストレス反応が軽く.開腹手術に比べ.回復が早く.長期安静が避けられ.結果として心臓.脳.肺.末梢血管などの合併症が少なくなっている。 手術の適応を厳格に管理し.周術期管理を強化し.術中・術後合併症の予防を充実させれば.高齢者の低分子手術は安全で実現可能なものである。
また.胆嚢の炎症がひどいと.胆嚢三角部が「凍結」しているため.剥離が難しく.制御不能な出血.医原性胆管損傷.心肺合併症が非常に起こりやすく.高齢者に合併症が起こると.その結果は想像を絶するものとなります。 したがって.高齢者の胆嚢結石.特に胆嚢ポリープを合併している場合は.胆嚢炎の症状がなくても.できるだけ早くLCを受けるべきであると考える。