胆嚢結石は一般的で頻度の高い疾患であり.その危険性は胆嚢の慢性的な刺激.膀胱管の閉塞.総胆管結石.胆道膵炎.胆嚢癌などの二次的合併症にあるとされています。 胆嚢結石の治療には100年以上前から胆嚢摘出術が行われていますが.現在でもほとんどの学者が「胆嚢結石で終わり」と考えています。 従来の開腹による胆嚢摘出術から.20年以上前から行われている腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）に発展し.外傷が少ない.痛みが少ない.回復が早い.創傷治癒後の傷が少ない.効果が実証されているという利点があります。 外科医が経験を積み重ね.技術力を向上させ.関連機器・器具を徐々に改良・更新していくにつれ.適応が徐々に拡大し.副作用も少なくなり.胆嚢結石などの良性疾患治療の「ゴールドスタンダード」となっています。
LCは当科の特殊技法の一つで.技術的に熟練したレベルに達しており.基本的に副作用や合併症がない。 私たちは.胆嚢結石の患者さんが手術を受けに来ることを歓迎し.満足のいく結果を得られると信じています。
LCの知識。
I. 手術が必要な胆嚢結石(適応症)
1.症状のある胆嚢結石
2.合併症のある胆嚢結石：症状がなくても.糖尿病や心肺機能障害のある方は安定期に手術すること。
3.合併症のある胆嚢結石：急性・慢性胆嚢炎.総胆管結石.胆道性膵炎などの合併症があり.腹腔鏡手術が適している方。
4.胆嚢癌の可能性が高い胆嚢結石：年齢60歳以上.巨大結石（直径2cm以上）.セラミック胆嚢など。
絶対的な禁忌
1.重度の心肺機能不全で.麻酔.気腹.手術に耐えられないもの。
2.凝固障害のある方
3.重篤な合併症（壊疽.胆嚢穿孔等）を伴う急性胆嚢炎。
4.急性重症胆管炎又は急性胆石性膵炎のあるもの。
5.胆嚢癌またはその疑い。
6.慢性萎縮性胆嚢炎で胆嚢体積＜4.5cm×1.5cm.壁厚＜0.5cm（超音波で測定）。
7.門脈圧亢進症を伴う重篤な肝硬変。
8.妊娠中期または後期の患者。
9.腹部感染.腹膜炎を伴う。
10.横隔膜ヘルニアあり。
III.相対的禁忌
1.石灰沈着性胆嚢炎の急性発作。
2.萎縮性石灰沈着性慢性胆嚢炎。
3.総胆管結石と閉塞性黄疸。
4.ミリッツィー症候群.胆嚢頸部の結石の嵌頓。
5.上腹部の手術の既往がある。
6.病的な肥満。
7.腹部外ヘルニア。
これらの相対的禁忌は.十分な経験を積むにつれて.徐々にLCの適応になってきました。
IV.中間開腹手術の適応
腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う過程で.以下のような状態が認められた場合.腹腔鏡下胆嚢摘出術を継続すると胆管損傷などの合併症を生じる可能性が高いため.状況に応じて開腹手術に切り替える必要があります。
1, 胆嚢トライアングルの解剖学的構造が不明確：術中に胆嚢トライアングルで総胆管.膀胱管.総肝管の癒着が分離困難な所見.解剖学的構造の区別がつかない.胆嚢トライアングルの解剖学的構造が不明確。
2.膀胱管の開口部が肝門部に近く高すぎるため.膀胱管の分離が困難である。
3.膀胱管が短すぎる<3mm.太すぎる（直径>5mm）.クランプができない。
4.総肝管または総胆管に平行な嚢胞管
5.肝外胆管と胆嚢動脈の変動により.膀胱管と総胆管の関係の特定が困難.または致命的な出血が起こりやすい。
6.総胆管の術中損傷：胆管損傷.胆管壁の電気的火傷。
7.総胆管の術中損傷：胆管損傷.胆管壁への電気的熱傷
8.隣接臓器の損傷：胃.十二指腸.大腸などの損傷。
中間開口は.不要な脇腹の傷を避け.患者さんの命を守るためのものです。 手術の失敗ではなく.正常な手術の完了です。
V. 合併症と管理.有効性評価
当科でLCを実施して以来.合併症はほとんどなく.良好な治療成績が得られています。 LCの合併症やアウトカム評価については.本サイトの記事「腹腔鏡下胆嚢摘出術の紹介」をご参照ください。
患者さんの疑問点を解消するための説明
1.胆嚢摘出術の後に「もう内臓は出ない」のか？
胆嚢摘出手術が怖くて.胆嚢摘出手術後の自分は「根性なし」だと思っている患者さんもいます。 実は.これは誤解なのです。 胆道は.肝内胆管と肝外胆管を含む系で.肝内胆管は.肝内毛細管胆管から始まり.胆管.小葉胆管.分層肝管.小葉肝管.左肝管.右肝管へと続く系です。 胆嚢はあくまで胆道系の貯蔵器官であり.肝臓から分泌された胆汁の貯蔵・濃縮器官として機能する。 食後.胆嚢は収縮し.十二指腸括約筋が緩んで胆嚢胆汁が排出され.総胆管を通って十二指腸に入り.腸内で脂肪の乳化剤として働き.消化酵素による脂肪の消化を促します。 すなわち.胆嚢は肝胆汁の貯蔵と濃縮の役割を果たし.濃縮された胆汁は十二指腸に排出されて脂肪の乳化剤として働き.その消化を促進させる。 胆嚢摘出術の初期には.胆汁の濃度が低いために脂肪の消化に一過性の影響を与え.高脂肪食を食べた後にステアトルヘアになる患者さんがいます。 しかし.時間の経過とともに総胆管は徐々に拡張し.胆嚢の胆汁を貯蔵・濃縮する機能に取って代わり.胆汁は徐々に脂肪を乳化する機能を回復し.半年程度で腸の脂肪消化は正常に戻ってきます。 胆道系の中で胆汁を貯蔵・濃縮する器官が取り除かれるだけで.患者さんの胆道系は依然として存在し.独自の機能を発揮していますが.この機能は6ヶ月以内に総胆管によって補われ.胆道系自体の機能には影響を与えません。
2.胆嚢摘出術後の身体へのリスクは？
前述の通り.胆汁は肝臓から分泌され.胆嚢は胆汁を貯蔵・濃縮する臓器で.その働きは脂肪の乳化を促進し.脂肪の消化吸収を促進することである。 胆嚢を摘出した後も肝胆は総胆管下端から十二指腸に入り.脂肪の消化吸収を助けますが.胆汁は以前より薄くなり（手術前に胆嚢の濃縮機能が残っていた場合）.患者によっては高脂肪食を食べた後にステアトルレアを起こすことがあります。 しかし.約半年後には総胆管が補って.胆嚢の胆汁を貯蔵・濃縮する機能を徐々に代替し.脂肪の消化・吸収も徐々に術前の状態に戻っていきます。 手術前にすでに胆嚢が機能しておらず.総胆管が胆嚢の代わりをしていると考えられる場合は.このようなステアトルレアは起こりません。
上記のような脂肪肝の可能性を除けば.他の病気を併発していない限り.胆嚢摘出術が患者に与える悪影響はほとんどありません。
3.胆嚢摘出後に大腸がんのリスクは増えますか？
胆嚢摘出後に大腸がんのリスクが高くなると言われた患者さんがいます。 実は.この知識は科学的根拠が確認されていないのです。 胆嚢摘出術は大腸がんの危険因子である可能性が指摘されているが.その関連性を示す臨床的な証拠は乏しく.メカニズムも不明で.おそらく結石形成促進作用を持つ胆汁が関係しているものと思われる。 胆石症は胆嚢摘出術と同程度に大腸がんのリスクを高めることから.結石形成促進胆汁酸曝露説が支持される。 ですから.胆嚢結石の患者さんは結石を作る胆汁酸の作用で大腸がんのリスクが高くなりますが.胆嚢摘出術そのものは大腸がんの発生と本質的には関係ないと考えています。 私は胆嚢結石の患者さんに.胆嚢摘出術は大腸がんのリスクを高めるという主張で.選択的胆嚢摘出術をあきらめないように注意しています。何しろ.100年以上の診療実績がある胆嚢摘出術で患者さんの胆嚢結石の症状や合併症を解消できるというのは客観的事実なのですからね。
4.無症状の胆嚢結石は手術が必要ですか？
ほとんどの場合.無症状の胆嚢結石を観察することができますが.次のような場合には予防的な胆嚢摘出術が必要です。
(1) 併存する胆嚢結石：前述のように.糖尿病や心肺機能障害などの併存疾患がある場合は.状態が安定してから手術すること。
(2) 胆嚢癌のリスクを高める原因となる無症状の胆嚢結石：60歳以上.大きな結石（直径2cm以上）.セラミック製の胆嚢など。
(3)早期手術を希望する患者。 無症状の胆嚢結石患者の多くは5-10年後に有症状の胆嚢結石に変化し.この変化過程で重篤な合併症を起こすことが観察されています。
5.胆石回収は可能か？
胆嚢摘出手術の目的は何ですか？ 胆石除去の目的は.その名の通り.胆嚢の機能を維持すること.つまり胆嚢本来の機能を維持することにあります。 理論的には胆道結石破砕術の適応がありますが.実際にはそのような適応はほとんどありません。 胆石除去の理想的な条件は.少なくとも胆嚢の機能が良好で.胆嚢壁に病変がないことであり.そうでなければ胆石除去そのものが意味をなさないのである。 そのような状態の患者さんはどのくらいいらっしゃるのでしょうか？
さらに.胆石の摘出自体は.結石再発の「温床」である病的な胆嚢を排除するものではなく.摘出後も結石は容易に再発する可能性があります。
そのため.私は胆嚢結石摘出術を勧めていません。 もちろん.これはあくまでも私の意見であり.ここに宣言する！。
6.胆嚢結石は手術以外の方法で治るのですか？
純粋なコレステロール結石は.ウルソデオキシコール酸やグースデオキシコール酸などの胆汁酸製剤を塗布して溶かすことができますが.半年から2年の服用が必要で.長期服用は肝機能障害を招く恐れがあり.守れない患者さんも少なくないようです。 欧米では純粋なコレステロール結石の患者が多いが.中国の胆嚢結石は純粋なコレステロール結石は少なく.カルシウムを多く含むコレステロール系の結石が多く.体外での結石破砕実験では溶解しにくいため.中国ではほとんどの胆嚢結石に結石破砕術は有効でないという。 中国.特に広東省では.胆嚢結石に対する結石破砕治療は推奨していない。
しかし.胆管下端は非常に狭く.結石が通過しにくいため.胆管内の胆石を除去するためには.狭窄した膀胱管と総胆管下端（ともに約3.0mm）を通過させる必要があります。 しかし.この状態で胆嚢結石が発生することはほとんどなく.また.胆管下端が開口した状態で3.0mmとは限らないため.個人差や胆道の病態を排除することはできない。 そのため.胆嚢結石に対する結石破砕術は.長い間.医療関係者から事実上.廃棄されてきました。
結石破砕術については.従来の尿路結石の治療法の一つである。 胆嚢結石と腎臓結石の病態や成分は異なり.胆管や尿道の解剖学的構造も大きく異なっています。
結論として.結石破砕術.結石破砕術.結石破砕術は.実際には胆嚢結石の治療には適さないということです。 いわゆる手術をしない治療は.胆嚢の炎症を抑えて痛みをなくすだけで.一般的には「消炎鎮痛」治療と呼ばれるものです。