I. 胆嚢結石の治療
(i) 保存的治療
1.無症状胆嚢結石の治療：胆嚢結石の中には無症状の患者もいる。 無症状胆嚢結石の場合は.治療を行わず一時的に経過を観察することが可能である。
2.結石除去治療：胆嚢結石は胆嚢から総胆管に入る前に.直径わずか2~3mmの胆嚢管を通らなければなりません。 胆嚢脱石の条件は.胆嚢の収縮が良好であることと.最大結石径が2-3mm未満であることの2点である。 したがって.治療前には胆嚢造影検査や超音波検査を行い.脂肪分の多い食事の前後で比較した胆嚢容量の変化を観察して.胆嚢結石の大きさや胆嚢の収縮機能を把握する必要がある。 1970年代から1980年代にかけて普及したこの治療法は.一部の患者さんに有効で.排石治療により結石の数を減らすことができますが.排石が困難な場合があります。 退去しても胆嚢粘膜が傷つき.病変のある胆嚢が残っているため.結石環境が解消されず.非常に再発しやすいのです。 また.結石破砕治療中には.胆道疝痛.急性胆嚢炎.急性胆管炎.急性膵炎.重症の場合は胆管の閉塞による急性拡張や胆嚢穿孔.総胆管下部の閉塞による閉塞性黄疸.肝機能障害.化膿性胆管炎.膵管の閉塞による急性壊死性膵炎など一連の合併症を起こしやすく.いずれも生命の危険をはらんだ状態になってしまうことがある。 そのため.現在では一般の病院で結石破砕術が行われることはほとんどありません。
3.結石破砕：経口結石破砕.灌流による結石破砕。 経口結石除去剤：多くの漢方薬や西洋薬の中で.胆嚢内のコレステロール結石を溶解する作用が認められているのは.鵞口瘡デオキシコール酸やウルソデオキシコール酸などである。 1日8～10mg/kgを3食後または夕食後1回経口投与する。 結石破砕後の再発率は年間10％程度で.最初の5年間の累積再発率は50％です。 期間が長いこと.費用が高いこと.再発しやすいことがアキレス腱ですが.決して悪い治療法ではありません。 灌流式結石破砕術：結石を溶かす薬剤を直接胆嚢に注入する方法で.2つの方法で灌流式結石破砕路を確保する必要があります。 一つは.超音波ガイド下で経皮的経肝的胆嚢穿刺を行い.カテーテルを留置する方法.もう一つは.光ファイバー式十二指腸鏡で十二指腸乳頭から経鼻胆嚢チューブを留置する方法である。 前者は侵襲的な留置法であり.出血や胆汁漏出によるびまん性腹膜炎やショック.感染症の発症や悪化の可能性があり.後者は高度な技術とコンディションが必要で.十二指腸乳頭や胆嚢管の奇形により成功しない患者もいます。 チャネルが確立された後.溶血性薬剤を直接胆嚢内に注入する。 直接注入する溶血性薬剤は多岐にわたるが.その多くはin vitroでは有効だがin vivoでは貧弱で.毒性の高い副作用を持つものである。 現在では.オクチルグリセロールモノリピッド（MO）とメチルtert-ブチルエーテル（MTBE）がより良い薬剤となっています。 Direct perfusion lithotripsyを行う適応は.胆嚢結石の有症者.胆嚢の収縮が良好.カルシウムを含まない水溶性結石.直径（2cm以下）と数（5個以下）が小さい.胆嚢に奇形がなく胆嚢床が非結節である.著しい肝・腎心機能障害がなく.非妊娠の者である.である。
結石破砕治療は.解剖学的構造（解剖学的変異が多い.胆嚢の内膜が折れやすい.膀胱管と十二指腸乳頭の間に狭い隙間が2つある）.胆嚢の収縮機能.胆汁の性質.胆石の組成などから.胆嚢.肝臓.腸などの周辺臓器の側傷や石が小さな断片になってから膀胱管にインプラントを起こしやすく理想とは言えないと思います。 急性閉塞性胆嚢炎.胆管炎.膵炎を重篤な合併症として引き起こす可能性があるため.臨床ではほとんど使用されていません。
(ii) 外科的治療
胆嚢結石.胆嚢炎.胆嚢ポリープなどの胆嚢疾患の治療には.100年以上前から胆嚢摘出術が用いられています。
(iii) 低侵襲性治療
低侵襲手術は.ここ10年ほどの間に急速に発展した新しい手術方法で.従来の手術方法とは大きく異なり.現代のハイテク手段を用いて最小限の外傷で最良の治療効果を得ることを基本コンセプトとしています。 化粧品に準じた外傷の少なさ.回復の早さ.安全性.信頼性などの特徴を備えています。
1.腹腔鏡下胆嚢摘出術
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.低侵襲手術の中でも最も成熟した代表的・模範的な低侵襲手術である。 この方法は.腹壁に0.5～1.0cmの小さな切開を3～4箇所行い.テレビで監視しながら.特殊な器具を使って胆嚢を摘出するものである。 手術は低侵襲で痛みもなく.手術中の出血もほとんどなく.翌日にはベッドから起き上がり食事ができ.傷跡も残らず2～3日で退院できるそうです。 現在では.患者さんや医療関係者に広く受け入れられ.条件の整った中国の病院では.胆嚢の単純手術の90％以上が腹腔鏡で行われています。 当院で行っている腹腔鏡下胆嚢摘出術は.他院で行われているものよりも高度で低侵襲なものです。 通常4つある腹壁のポークホールを3つ（1φ1cm.2φ0.5cm）に減らすというアプローチです。 腹部の傷の全長は3cmから2cmに短縮され.胆管や胆道動脈の治療には金属製のチタンクリップではなく.絹製の結紮具を使用したため.金属異物の体内留置を回避でき.後にCTやMRI検査が必要になった際にも影響が出ないように配慮しました。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は.2穴（1穴φ1cm.1穴φ0.5cm）.1穴（1穴φ2.5~3cm）でも行われている。
2.低侵襲胆嚢摘出術
胆嚢は貯蔵.濃縮.排泄の機能だけでなく.分泌.胆管圧の調節.免疫機能なども持っています。胆嚢摘出後は.一連の問題をもたらす可能性があります。 例えば.慢性的な下痢や消化器機能の低下.胆汁逆流性胃炎の発生率が高まる患者さんがいること.胆管の調節機能が失われるため.総胆管下部が渦流を起こしやすく.泥や石状の物質が沈殿しやすく.胆管結石症の可能性が高くなること.肝臓から分泌される一次胆汁酸が調節できずに腸に排泄され.細菌により生成した発がん作用を有する二次胆汁酸が持続することにより結腸腫瘍のリスクが高くなること.等があげられる。 発がん性のある二次胆汁酸が細菌の存在下で残留することで.大腸腫瘍の発生危険因子が増加するのです。 そのため.近年.胆嚢の機能が改めて注目され.胆嚢温存手術の新しい概念である低侵襲胆嚢手術が開発されています。
低侵襲性胆道温存術では.胆嚢底部を小さく切開し.胆管鏡を挿入し.胆管鏡を直接視認しながら.メッシュバスケットで被嚢内結石を除去したり.生検鉗子で被嚢内ポリープを除去する必要があります。 この手術の前提条件は.胆嚢に大きな炎症と重度の癒着がなく.胆嚢壁が薄く（3mm以下）.胆嚢の収縮機能が良好であることである。
腹腔鏡下に光ファイバー胆道鏡を用いて結石やポリープを除去する手術で.腹部に10mmの小切開を2箇所.5mmの小切開を1箇所行い.結石が総胆管に落ちないように膀胱管を一時的に結紮（けっさつ）します。 この手術は侵襲が少なく.回復も早く.入院期間も短いため.優れた成果を上げています。
II.胆管結石の治療
(i) 総胆管結石に対する治療法
1.保存的治療：総胆管内の少数の小結石は結石破砕治療で除去できますが.この方法は十二指腸乳頭閉塞や膵炎を引き起こす危険性が大きいです。
2.外科的治療：最も一般的で効果的な方法は.通常の手術である剥離術と胆管切開術によって結石を除去することです。
3.結石摘出術：光ファイバー十二指腸鏡で逆行性胆管造影を行い.結石の正確な位置と大きさを把握した後.十二指腸乳頭切開術を行い.金属メッシュバスケットで結石を取り出す方法。この方法は低侵襲で手術を必要としないが.一定の条件のある病院でのみ行うことができる。
4.腹腔鏡治療：腹腔鏡に光ファイバー胆道鏡を併用することで.胆石症が少ない患者さんには.侵襲が少なく回復も早いですが.技術的に複雑で高度な腹腔鏡の能力が必要で.当院では成功裏に実施しています。
(肝内胆管結石に対する治療法
1.保存的治療：肝内胆管結石は.結石の数.分布.大きさなどが複雑で.胆道狭窄を併発していることが多く.排出が困難な場合があります。
2.外科的治療：肝門部胆管または左右の肝管までの胆管切開術.肝実質切開術.肝葉切除術.肝分枝切除術.T管・U管による内・外ドレナージ.各種胆腸吻合など多くの手術方法がある。 手術の基本原則は.閉塞の解除.病変の除去.ドレナージの妨げにならないことです。 しかし.肝内胆管結石は除去が容易でなく.滞留や再発を起こしやすい。 手術に先立ち.全身検査.超音波検査.CT.胆道造影（PTCまたはERCP.MRCP）などの専門的検査により.患者の全身状態と胆管狭窄.肝線維化.肝萎縮.肝門脈転位と組み合わせた胆管結石の数.サイズ.分布が十分に把握でき.結石の滞留や再発を軽減・予防するための妥当な手術プランが策定できる。 術中・術後に光ファイバー胆道鏡を用いて手術や結石摘出のガイドを行うことは.結石の滞留や再発を軽減・防止するための重要な手段であり.基本的な安全策である。 そのため.複雑な胆道手術を行う病院では.光ファイバー式胆道鏡を備え.胆道手術に携わる医師は光ファイバー式胆道鏡の使用方法と技術を習得する必要があるのです。
3.結石の残存・再発の予防と治療。
(1) 残留結石や再発結石の予防：①総胆管結石や肝内胆管結石の患者は.術前に結石の基本状態を総合的に理解し.合理的な手術方法を採用し.手術中はファイバー胆管鏡を適用して手術誘導すること②緊急手術をできるだけ避け.術前の準備が不十分だと手術が十分に行われない③術後胆管鏡を行いやすいように.短くまっすぐで太い体外排出路を最後に残す.ことです。 筆者は.胆管鏡検査では結石が見つからないが.胆管鏡の精密検査で残存結石を発見し.一度発見した結石を胆管鏡下のメッシュバスケットや結石破砕機で回収するケースによく遭遇する.⑤定期的に投与する 回虫.肝蛭の駆除と寄生虫の再感染を防ぐための治療。
(2) 残留結石や再発結石の治療：残留結石はT字管やU字管に保存した洞道を通して光ファイバー胆道鏡で検査・回収し.大きな結石は機械的結石除去.流体力学的結石除去.レーザー結石除去.再発結石はあらかじめ設定した皮下の盲ループを通して光ファイバー胆道鏡で回収することが可能である。 上記のアクセスが保たれていない場合.一部の患者は十二指腸乳頭切開と光ファイバー十二指腸内視鏡によるメッシュバスケット摘出で治療できるが.ほとんどの患者は再手術でしか治療できない。