産後出血（PPH）とは.胎児出産後24時間以内に500mlを超える出血があった場合を指し.産後出血の量が1000mlを超え.従来の治療後30～60分以内に改善しない場合.または状態が悪化した場合を難治性産後出血と定義しています。 放っておくと母体死亡につながることもある。 産後出血の発症率は2～3％.出血量≧500ml～1000mlは4～11％.出血量＞1000mlは1％未満.難治性産後出血の発症率は約1,8‰とされています。 産後出血は.出産時の重大な合併症であり.中国における妊産婦の死亡原因の第1位となっています。 産後の出血が1000mlを超えたら緊急処置が必要です。 迅速な診断と治療で母体の命を救うことができます。
診断基準
1.臨床症状
分娩後の膣からの出血が500mlを超える場合；産後出血の原因は.病歴（分娩様式.産科合併症の有無.内科・外科の併存疾患）.症状.出血量の推定.検査（膣検査.全身検査を含む）に基づいて判断されるべきである。 出産後に原因不明の心拍数の増加や血圧の低下がある場合は.内出血（広頚筋血腫など）を除外する必要があります。
2.身体検査
産後出血の原因究明にも役立ちます。
(1)膣の検査により.頸部裂傷が膣腔に達するほど深いか.産道の血腫があるかどうかが判明することがある。
(2) 検査で坐骨直腸窩に腫瘤を認め.会陰部の皮膚の変色や斑点があるかどうか。
(3)膣診の最後に異常が見つかる.子宮体が柔らかい場合は収縮不足と考え.眼底が隆起している場合は子宮腔内に血液が溜まっていると考える。
3.付随する調査
(1) 定期血球計算：ヘモグロビン.血小板.白血球.血液型.クロスマッチング。
(2) 凝固ルーチン；PT.APTT.TT.フィブリノゲン.ATIIIなど。
(3) 肝機能.腎機能.誘電体.血液ガス分析。
(4)心電図.ベッドサイドの胸部X線。
4.分類と診断
(1）子宮収縮不全（子宮アトニー）が70～90％を占め.産後出血の最も多い原因である。
(2) 胎盤要因（プラセンタファクター）：一般的に胎盤の陥没.胎盤の癒着.胎盤の埋没.胎盤の一部留置がある。
(3）軟産道裂傷（産道裂傷）：経膣手術分娩.巨大児の出産.緊急分娩.軟産道組織の弾性不良.過労などでよく見られます。
(4) 凝固異常：胎盤剥離.死産.羊水塞栓症.重症子癇前症などの産科系合併症に多い。
5.鑑別診断
主な鑑別は病因である。
(1) 子宮破裂：閉塞性陣痛の既往.子宮内オキシトシンや鉗子の静脈内投与歴.初めての経膣分娩後の出血；内出血が主因.早期疑い.早期確定診断のためのルーチン膣内検査。
(2) 羊水塞栓症：80％が分娩中または分娩後に発症し.呼吸不全や心肺循環障害.アレルギー反応などの臨床症状を示し.末梢血中に角化上皮が認められれば診断が確定します。 呼吸不全を伴わない遅延型羊水塞栓症で.血液凝固を伴わない膣内出血とDIC（＋）を伴う場合は.凝固機能障害として扱う。
[トリートメント・プロトコル］。
治療の原則：産後の1000mlを超える出血には2次.3次救急に従う.抗ショックと出血の原因に対する病因治療を続ける.DICの是正.抗菌薬の適用.重要な臓器機能の保護など。
1.応急処置
(1）救急治療を基本として.迅速に二重静脈アクセスを確立しながら助けを呼び.積極的に血液量を補充し.迅速に静脈内に水分を補給し.最初に結晶.次にコロイド.気道を開いたまま.マスクで酸素を投与.出血量とバイタルサイン.血液ルーチン.肝腎機能.凝固.血液クロスマッチングの動的監視を行います。 積極的な原因究明と管理。
(2) 二次救急処置：（出血量1000ml以上）
抗ショック治療：輸血.新鮮凍結血漿の投与.酸素投与.出血とバイタルサインの監視.尿量.酸素飽和度.凝固の動的監視.必要なら中心静脈圧の監視。 また.以下の病因にしたがって治療する。
2.病因の治療
(1)微弱陣痛の治療
子宮のマッサージ.腹部のマッサージ.膣のマッサージ法。
子宮収縮剤10u～20uを500mlの晶質溶液に添加し点滴で維持.ミソプロストール400～600uを経口又は膣直腸投与.カルボプロスト・アミノトリオール（キシンペリア）250mgを子宮体部.子宮頚部又は筋肉内深部に注射.必要に応じて反復投与する。
IUDブラダーまたはガーゼストリップタンポナーデ；IUDブラダー圧縮：経膣分娩後の出血に.IUDガーゼストリップタンポナーデ.帝王切開時の出血に（長さ1.5～2m.幅7～8cmのIUDタンポナーデ.24～72時間で除去する）。
B-Lynch縫合.これは簡単で安全であり.帝王切開時の弱い収縮性出血の場合に好まれる。
経腹的子宮血管結紮術。
(2) 産道の傷害
局所血腫の切開と縫合。
(3) 胎盤因子
フリーハンド剥離.不完全な場合は直ちに掻爬.胎盤の着床が疑われる場合は強く引っ張らない.2子宮収縮.まず子宮を戻し.その後胎盤を剥離する。
(4) 凝固障害
凝固因子.新鮮凍結血漿.新鮮血液.寒剤沈殿.プロトロンビン複合体.血小板などを補充する。
3.三次救急処置（出血量1500ml以上）
(1)内骨格動脈の塞栓術。
効能・効果
保存的治療に反応しない各種の難治性産後出血.産後出血1000ml以上.保存的治療にもかかわらず出血傾向のあるもの.重度の産道裂傷.産道内の大きな血腫。
禁忌事項
他の臓器からの出血を伴うDICの患者.バイタルサインが極端に不安定で動かしてはいけない患者。
(2)子宮亜全摘術または子宮全摘術。
効能・効果
保存的治療に反応しない種々の難治性産後出血（例：着床胎盤.微弱陣痛.子宮破裂.侵襲性前置胎盤.子宮腔感染）.転院が遅すぎる.転院に適さない状態の患者.骨内動脈塞栓術の条件がない場合など。
(3) 集中治療：ICU病棟での一貫した治療と多職種連携による重要な臓器機能の保護。
4.緊急時の転送
(1)原則.局所蘇生.搬送なし.助けを求めてもよい。
(2) 産後出血≧1000ml.保存的治療後も出血傾向のある者.骨格内動脈塞栓術の局所条件なし.血液量と呼吸換気の維持.バイタルサインで短距離移送可能.移送前に高病院との連絡をよく取る。
[有効性評価】を行いました。］
二次救急.三次救急の後.母体の膣からの出血は止まり.バイタルサインは安定し.DICは正常である。