I. 症例概要 28歳女性，主に帝王切開分娩後，2ヶ月以上不正膣出血を繰り返すため，介入後20日目に2度目の入院をした。 2009年6月2日.四川省県立病院にて「妊娠39+4週.混合逆子.膜早期破裂」のため帝王切開（子宮下部横切開）を行い.体重3.4kgの生女児を出産.Apgarスコアは10点中.術中羊水程度はII.胎膜は完全に乖離しており.胎盤剥離はなく胎盤 胎盤剥離や胎盤の癒着はなかった。 手術は順調に進み.術後の子宮の回復も順調で.術後2日目の体温は37.3~37.7℃でありました。 おりもの以降.膣から不規則な出血があり.色は茶色.においはない.垂れ流し.少量.パッドありを訴えています。 座浴や性交渉の既往はない。 術後42日目（2009-7-14）の腹部超音波検査では.子宮は長さ11.2cm.横径9.4cm.前後径6.7cm.子宮腔は分離.子宮下部前壁は凹凸.切開部の筋壁は連続していてよくわからない.後方にエコー源性領域：2cm x 1.5cm 骨盤内液体：2.5cm エコー源性領域あり.とされていました。 術後65日目（2009-8-6）午後21時頃.暗赤色をした血餅を伴う約500mlの多量の膣内出血が突然発生しました。 婦人科検診で再び約400mlの膣内出血があり.通常の血液検査を行ったところ.白血球12.24G/L.好中球78.8%.ヘモグロビン68g/L.血中βHCG 5.46mIU/ml であった。 術後.膣からの出血は徐々に止まり.抗感染症治療が継続されました。 退院3日後.再び暗赤色の少量の不正膣出血があり.時折下腹部膨満感があった。 術後85日目（2009-8-26）.昼頃から膣からの出血が増え始め.午後18時頃.突然また大量の出血が始まり.血餅.暗赤色.量は約500ml.悪寒と微熱を伴う。 発症以来.飲食も順調で.排便も正常です。 既往歴：高血圧.糖尿病.心臓病などの既往がなく.健康であること。 結核などの感染症の既往歴がないこと。 月経・婚姻歴：以前は月経は規則正しく.14歳で28日周期.生理は5〜6日であった。 25歳で結婚し.1回の妊娠と出産を経験した。 2009年6月2日.四川省の県立病院で「妊娠39+4週.逆子混合.膜早期破裂」のため帝王切開を受け.生きた女児を出産した。 体温37.8℃.脈拍105/分.呼吸21/分.血圧100/60mmHg.やや顔色が悪く.透明で元気なため.平臥位で病棟に入院した。 瞼.結膜.口唇の粘膜はやや青白く.胸郭は左右対称で奇形はない。 心拍数は105回/分.リズミカルで.目立った雑音は聞かれなかった。 両肺の呼吸音は明瞭で.乾性・湿性ラ音は聞こえない。 腹部は平らで柔らかく.反動痛はない。 肝臓と脾臓は肋骨の下に触知できない。 下腹部の恥骨上3横指にグレードAの治癒した新鮮な手術痕が認められる。 特殊な状態：膣口から凝固した血液が見える血染めの外陰部。 ヴァギナ：中に濃い赤色の大きな塊が見える。 子宮頸部：表面は滑らかでピンク色.開口部は丸みを帯び.外頸孔から鮮やかな赤色の経血が見える.頸部挙上痛陰性.異常残存組織触知せず。 子宮.妊娠50日以上の大きさ.顕著な圧痛はなく.軟らかく.腫瘤は触知できない。 付属器：圧痛なし.腫瘤を触知せず。 付帯検査：血球数：白血球14.5G/L.好中球率：87.4%.赤血球：2.75T/L.ヘモグロビン76g/L.CRP：64JuL。血中β-HCGは0.48mIU/ml。経腹超音波検査：子宮体長 8.0cm 横径 6.8cm 前 後径 4.7cm 子腔分離.下腹部の前壁は以下の通り。 骨盤内浸出液：骨盤内に1.7cmの無響域がある。 カラー超音波ドップラー検査：切開部に点状の血流信号が見られた。 その他の付随的な調査には異常はなかった。 腹部超音波検査では.特に大きな異常は見られませんでした。 子宮頸部分泌液の培養：Enterococcus faecalis.vancomycin＋ciprofloxacinに感受性。 産後後期出血.子宮動脈塞栓術後の二次感染.出血性貧血（中等度）」と判断し.バイタルサインをモニターしながら輸血.抗感染症の強化（バンコマイシン＋シプロフロキサシン）.子宮収縮促進.支持的対症療法を実施した。同時に.患者さんやご家族と術前の会話やサインを十分に行った上で.2009年8月29日に全身麻酔で子宮全摘出術を実施しました。 手術は順調に進み.術後1週間の抗感染剤投与と対症療法による経過観察後.血液検査で白血球：6.42G/L.好中球率：61.2%.赤血球：3.69T/L.ヘモグロビン：115g/L.血小板：270G/L.反復CRP：4JuLと判定された。 産褥出血は.産科婦人科領域でよく見られる疾患で.産科の重大な合併症の一つであり.母体死亡の主原因の一つである。 妊産婦死亡の主な原因の一つで.残留胎盤.胎膜.メコニウム.子宮の胎盤付着面の感染や不完全な再生.感染.帝王切開後の子宮創傷剥離などが主な原因であります。 本件の分娩後期出血の原因を分析すると.1.感染症：膜早期破裂と混合逆子により帝王切開を行い.術後2回目の入院で頸管分泌物培養でEnterococcus faecalisを検出したため.子宮胎盤付着面のEnterococcus faecalis感染による子宮再生不全.または胎盤付着面の再生不全とEnterococcus faecalisによる子宮内膜炎症による子宮収縮不全で.血巣閉鎖が不十分になり子宮出血を来した可能性が考えられた 2.子宮内出血の原因は不明。 帝王切開後の子宮の創傷治癒不良.患者は手術前の胎児膜の早期破裂により切開治癒不良になりやすく.前回の帝王切開の質が悪い場合.例えば術中の止血不良.特に子宮下部横切開の両端部に局所血腫や感染組織の局所壊死が形成されて切開治癒不良となり.または子宮下部横切開の異常選択：高すぎると上下の切開縁の厚さに差が大きく.縫合するときに 切開部の位置が合わせにくい。 あるいは.切開部が低すぎて血液供給が悪く.膣に近いため感染の可能性が高まり.切開部の治癒が悪くなる.あるいは.不適切な縫合技術.組織の整列不良.出血血管の縫合不良.切開部の両角の引っ込んだ血管の縫合不良による血腫形成.組織の過剰で密な縫合.局所血液循環供給不良など.すべてにおいて.切開治癒不良に至る可能性があります。 教訓：1.産科医療の質.特に産科手術の質とクリティカルケアの質の向上 2.院外手術前に胎膜早期破裂による切開治癒不良の感受性がある場合.初回入院時にできるだけ早期に入院させ.細菌学的エビデンスを得る：膣分泌物・子宮頸管分泌物の培養送付＋薬剤感受性.抗菌剤の選択もターゲットを絞って.十分な用量とコースで使用 3.帝王切開後は.通常.患者は 胎盤-胎児膜の残留物を考慮し.主に感染症や帝王切開子宮切開剥離を考慮し.血性悪性露が少量しかない場合.簡単に.できるだけ早く入院する必要があります密接に監視し.それ以外の状態を遅らせます。 4.および緊急子宮動脈仲裁塞栓術で.最終治療の効果を影響し.ゼラチンスポンジ塞栓と混合高効率広域抗菌剤を追加するには適切ではないです。 専門家による解説 産後後期出血とは.出産後24時間から産褥期に起こる子宮からの大量出血のことで.産後後期出血（1ate puerperal hemorrhage）と呼ばれています。 発症は産後1〜2週間が最も多く.遅くとも産後6週間程度で発症することもあります。 膣からの出血は.少量または中程度.継続的または断続的であったり.血栓を伴う突然の大量出血として現れたりします。 悪寒や発熱を伴うことが多く.過剰な出血による高度の貧血や出血性ショックを伴うことが多い。 産後遅発性出血は.より重篤な合併症のひとつで.出産後2～3週間後に.すでに自宅で過ごしていた母親が突然膣から大量に出血することで発症することが多いようです。 分娩後期出血の原因と臨床症状：①胎盤-胎児膜とメコニウム残留.胎盤-胎児膜残留は.主に分娩後10日前後で発生し.子宮腔に付着した残留胎盤組織が変性.壊死.機械化.胎盤ポリーを形成.壊死した組織が剥離すると血液洞が露出.またはメコニウム剥離が不完全で子宮復活に影響.子宮内膜炎に続発して産後期出血となります。 臨床症状としては.血性悪性腫瘍の排出が長期間続き.その後.出血または出血が繰り返されます。 婦人科検診：子宮の再生が不完全で.子宮口が緩んでいる。 感染症：帝王切開後の感染症は.主に膣や子宮頸部に内在する嫌気性菌と好気性菌.あるいは腸内フローラの変位によって引き起こされ.そのうち嫌気性菌は70～80％にのぼります。 患者が術前に何度も肛門や膣の検査を受けている場合は感染源となる可能性があり.出生前の感染症（膜早期破裂など）にも注意が必要である。 (3）胎盤癒着不全：胎盤癒着部位の感染により.子宮の修復が不完全になり.血餅が外れ.血の道が再開して子宮出血を起こす。 このタイプの出血は.主に出産後2週間で起こり.突然の多量の膣内出血が特徴です。 検査では.大きくて柔らかい子宮口がゆるみ.血餅が膣や子宮口をふさいでいることがわかります。 解剖学的要因：子宮動脈は内頸尾部で直角に子宮に入り.上枝は上方に.下枝は下方に傾斜して.それぞれ前弧状動脈と後弧状動脈に分かれて子宮を栄養している。 子宮峡部の円弧動脈は子宮体部に比べて枝が少なく短く.吻合枝もないため.子宮下部横切開では子宮動脈の斜め枝を切断しやすく.切開部への血液供給不足.局所壊死.二次感染などが起こりやすく.また子宮下部横切開が低すぎると胎児頭が骨盤内に深く入り込んでしまい分娩困難.胎児頭が高く浮いて頭出し困難な場合があります。 切開位置が高すぎると.切開部分の上下の縁が薄くなり.縫合の位置が合いにくくなります。 切開部分が低すぎて血液の供給が悪く.膣に近いため感染の可能性が高くなり.切開部分の治癒が悪くなる場合があります。 不適切な縫合技術.組織の整列不良.出血した血管の縫合不良.切開部の両角に引っ込んだ血管を縫合して血腫を形成しなかった.縫合組織が過剰で緻密.局所血液供給不良.あるいは膜早期破裂.遷延分娩.多膣分娩.術中出血や貧血などの感受性因子は.すべて切開治癒不良につながる可能性があります。 いずれも.膣からの大量出血や.腸管索の溶解や血栓の再開通によるショック状態になることもあります。 (5)その他.粘膜下筋腫や子宮絨毛腫瘍など。 主な予防・管理策としては.①帝王切開の適応を厳格に管理する。 抗生物質の合理的かつ適切な使用：まず.細菌学的証拠と薬剤感受性結果を入手する。 産科医療の質の向上（帝王切開術.産科救急医療への対応技術）。 生前・生後の貧血を改善し.抵抗力を高める。 5 ⑤分娩後.胎盤と胎膜をよく確認し.残留胎盤を除外する。 胎盤の残留を否定できない場合は.子宮腔を探査し.術後に抗生物質を予防的に適用する必要があります。 治療の原則は.①保存的治療：少量または中等度の膣出血に対して.広域バクテリオシンの投与.子宮収縮.支持療法を行う.②掻爬：残留胎盤.膜.メコニウムの疑いに対して.開放静脈アクセス.血液準備.手術に備えたB超音波監視下で子宮を掻き出すことができる.である。 削り取ったものは.病理検査に回す。 術後の抗感染症療法.子宮収縮療法を継続する。 (iii) インターベンション手術または子宮摘出手術：帝王切開による子宮摘出が疑われる場合.少量の膣内出血のみ入院させ.広域抗生物質と支持療法を行い.注意深く経過を観察すべきである。 膣からの出血が多い場合は.帝王切開の適応となります。 切開部周囲の壊死が少ない場合は.デブリードマンと縫合.内腸骨動脈または子宮動脈の結紮.内腸骨動脈の塞栓術が適応となる場合があります。 切開部周辺組織の壊死が広範囲に及ぶ場合は.低位子宮亜全摘術または子宮全摘術が適切な選択となります。 帝王切開後の分娩後期出血の原因としては.感染症や帝王切開後の切開部剥離が最も多い。 本症例では.早期の膜破裂や帝王切開後の切開部剥離により子宮切開部に感染が起こりやすいため.少量の血性悪液がある場合.できるだけ早期に入院し.注意深く観察して細菌検査証を取り.抗生物質を適正かつ適量使用しがちである。 帝王切開の厳格な適応を念頭に置き.産科医療の質の向上と産後後期出血という重大な合併症の予防に努めましょう。