産褥出血の診断と管理Ⅰ 産褥出血の定義 産褥出血とは.胎児を出産後24時間以内に出血量が500mlを超えるものを産褥出血といい.母体死亡の主因となるものである。
2.病因と診断のポイント ①収縮力が弱い：胎盤付着部や血栓障害部位の子宮血巣を効果的に閉鎖できないことによる出血 ①臨床症状 1）胎盤娩出後に発作的に膣出血が増加.子宮輪郭が不明瞭で軟らかい.眼底を押して多量の血餅を排出 ②膣出血は多くないが多量の血餅が子宮口内に蓄積.ショック状態になった時には手遅れの場合もありうる。
2.子宮収縮に影響を与える要因 1）双胎.羊水過多.巨大児 2）陣痛遷延.母体不全を引き起こす陣痛停止 3）陣痛時の鎮静剤・麻酔薬の過剰使用 4）急性・慢性全身疾患 5）重症貧血.高血圧.子宮卵巣炎 6）子宮形成不全.感染.奇形.筋腫 7）過満膀胱 （b）胎盤要因 1. (1)胎盤留置：分娩後30分経過しても胎盤が娩出されない（収縮力が弱い.膀胱過満）(2)胎盤の巻き込み：子宮口操作や収縮剤の不適切な使用.子宮内の狭輪形成や子宮口収縮により胎盤が娩出できない(3)不全胎位剥離：収縮力が弱い.分娩後早すぎる子宮圧迫やへその緒の粗引きにより胎盤が娩出できない (4)胎盤の部分癒着：胎盤が部分的に娩出できる。 胎盤の一部が剥離し.一部が子宮壁に付着しているため.自力で剥離・出血することができません。 多胎妊娠中絶や多胎妊娠の後に多い.5.胎盤部分着床：胎盤の一部が着床し.その他の部分が子宮壁から分離して出血を起こす.6.胎盤残留：胎盤娩出後.出血が多く続き.胎盤を調べると切り株があったり.子宮腔内に傍胎盤が残って出血する.（C）軟産道損傷胎児娩出の後に膣から鮮紅色の血液が持続し.子宮収縮もよく胎盤-胎児膜が無傷なことです。 会陰部.膣.子宮頸部に裂傷があり.出血が活発な場合。
1.陣痛の進行が早すぎる.胎児が大きすぎる.一部は裂傷や出産前の出血がある.2.子宮口が完全に開いていない.腹圧の早すぎる使用は裂傷を引き起こす.3.会陰保護や助産操作の不適切.4.会陰切開が早すぎて切開部からの過剰出血や会陰切開部の小さな裂傷から出血する.5.子宮破裂が間に合わず徐々にショック状態.d）産後の出血.血が固まらない凝固機能異常。 病歴.徴候.臨床検査と合わせて診断を確定させる必要があります。
(帝王切開における出血の問題 1.胎盤剥離による出血のほか.手術の切開や麻酔による出血もあり.産後の出血が危険である 2.胎盤は子宮下部前壁に着床しており.ここを切開すると胎盤は容易に損傷する 3.胎盤は胎児出産後すぐに剥離する 4.胎児と胎盤を出産後.子宮下部は薄く胎盤着床部の血管は多いため.強い収縮がない 5.胎盤が剥がれた後は子宮の収縮はなくなるが.子宮下部と血管が多いので胎盤が剥離する 6.胎盤の剥離はない 7.胎盤を剥がすのは難しい 8.子宮を切開して.胎盤が剥離した後は胎盤が損傷しない 9.胎盤は切開することなく子宮を切開して.子宮を切開して.胎盤を切開して.子宮下部を切開して.腹部は剥離した後に.胎盤は剥離して.子宮の切開はない 外傷により羊水が子宮血液洞に入ると急性DIC出血を起こす。 6.子宮切開部の損傷；切開位置が低すぎるか高すぎる.切開曲率が大きくない；胎児頭部が骨盤内に深く埋まるか高く浮く；誤った手技.胎児頭部を激しく出す；胎児位置異常；巨大胎児；両側の切開部を裂く（左側の方が多い）。 広靭帯から子宮頸部.膣丸型.膣上部3分の1まで広がり.子宮室や膣壁の血管叢を巻き込んで.制御不能の出血を起こすこともあります。
産後出血の測定方法 （a）一般的に用いられる産後出血の測定方法。
1.視覚的方法：すなわち視覚的推定方法.経験に基づいて.推定血液量は実際の出血量の半分であることが多い。
2.面積法：2層のドレッシングを濡らして面積を推定する。例えば.5×5cm2は2mlの血液をカウント.10×10cm2は5mlの血液をカウント.15×15cm2は10mlの血液をカウント.などである。 ドレッシングの吸水率の違いに影響され.多くの場合.おおよその見積もりしかできません。
3.体積法：曲面ディスク.目盛り付き血液蓄積装置を使用して測定し.より正確です。
4.計量方法。
出血量（ml）＝（使用後の成形品の重量-使用前の成形品の重量）÷1,055.容量法＋計量法 出血量（ml）＝容量法で測定した出血量＋［（使用後の成形品の重量-使用前の成形品の重量）÷1，05］とした。
(ii) 出血量測定の注意点
1.産後2時間は産後出血の観察と適時管理の重要な時期である.2.産後出血の基準は500ml以上とされているが.500mlに達してからの対処では遅く.200mlに達した時点で原因を探り.積極的に対処すべき.3.膣出血に注意すると同時に会陰切開.帝切腹.子宮切開.ガーゼ.ドレッシングの出血量に注意することである 4.膣からの出血では.激しい出血は危険だが.少量の連続した出血.すなわち「ロングフロー」出血は.より危険である可能性がある。
予防策：1.陣痛過程をよく観察し.陣痛表で陣痛の進行状況を把握し.陣痛延長の要因を特定し.適時に医師に紹介する.2.帝王切開.会陰切開の適応と時期を厳密に管理し.止血に注意する.3.分娩後の出血防止のために陣痛を正しく適用する.などです。 胎児の肩の娩出後.子宮筋に収縮剤20Uを注入する。収縮剤20Uに5％ブドウ糖液500mlを加えて鎮静点滴を行う。 胎児娩出後.軟産道の裂傷を確認し.止血縫合を行う.5． 分娩後.胎盤と膜の完全性を注意深く確認し.残留の疑いがある胎盤と膜を除去すること.9． 母親が飲んだり.食べたり.排尿したりするのを促す。 出血量が200ml以上になった場合は.原因を突き止め.速やかに対処してください。 出産後2時間以内の出血量に高い注意を払う；11.特に出血性ショックの兆候を識別するために警戒する：例えば.パニック.速く.薄い脈.めまい.顔色が悪い.濡れて冷たい皮膚など。 V. 治療 (a) 子宮収縮不足 原則は子宮収縮を促進することです 1. 収縮剤：筋肉内収縮10-20uまたは点滴筒に追加.筋肉内エルゴ0.2mg。 ミソプロストール400μgを噛んで経口投与.2.自力排尿できない人には無菌カテーテル.3.子宮のマッサージ：A子宮経腹マッサージ.B子宮腹膣両手圧迫マッサージ.4.胎盤剥離面からの出血は「8」縫合.5.Bリンチ縫合.6.子宮動脈結紮.内腸骨動脈塞栓術.7.子宮動脈塞栓は.「8」縫合は.「5」縫合は.「7」縫合は.「7」縫合は.「9」縫合は.「10」縫合を使用.「11」縫合は.「12」縫合をしよう.8.出血が多い人には「12」をしよう。 (b) 胎盤因子：胎盤の娩出補助を原則とする。 1.
2.生理食塩水10～20ml＋インドシン20Uを臍帯静脈から押し出す。
3.胎盤を手動で除去する（手動胎盤焼灼術）を実施する。
4.胎盤が一部留まっている場合は.手で取り除き.子宮穿孔を防ぐため.必要に応じて掻爬を行う。
5.胎盤が着床している場合は.着床している部分を取り除く。 または子宮亜全摘術を行い.手で無理に掘り起こすことはしない。
(iii) 軟産道裂傷 縫合して止血する。
(iv) 凝固機能障害 速やかな紹介と新鮮な全血.血小板.凝固因子の輸血が原則である。
6.産科出血性ショックのモニタリング （a）一般的な臨床症状 1.ショック初期：落ち着きがない.口渇.血圧低下.脈が速い.顔色が悪いまたは軽いチアノーゼ.四肢が濡れて冷たい 2.ショック悪化：無関心.反応の遅れ.血圧低下が続く.脈が遅くなる.瞳孔が開く.顔が白く腫れる.尿がでない （b）モニタリングの指標。
1.出血量を推定するショックインデックス（衝撃指数）。
式：ショック指数＝心拍数÷収縮期血圧 正常値0.5 表：ショック指数と出血量の関係 ______________________________________ ショック指数 推定出血量 全体の割合として ______________________________________1, 0 1000 20~301,5 1500 30~402,0 2000 40~50 ______________________________________ 【例】心拍数120拍/分.収縮期血圧80mmHg.ショック指数＝120÷80＝1，5.推定出血量は約1500ml2.血圧：収縮期血圧＜90mmHg.または。 元のベースから20～30mmHgの低下は.ショックの重要な指標となる。 脈圧差＜20mmHg 一般に.収縮期血圧＜80mmHg.推定出血量＜1000mlとなっています。
3.平均動脈圧測定：MAP＝拡張期圧-1/3（脈圧差）。
正常MAP＝90±5mmHg.65mmHg未満は異常とする。
4. 脈拍または心拍数：100回/分以上； 5. 尿量：乏尿：25～30ml/h未満.400ml/24h未満； 6. 中心静脈圧 vii. 産科における出血性ショックの救急処置と治療 （a）包括的措置 1. 4.呼吸器のサポート：血液が十分な酸素運搬能力を持つように酸素を投与する；5.2-3の静脈路の確立と尿道カテーテルの設置；（b）血液量の補充.微小循環のブロック解除.細胞外液の補充；1.
A. 好適なバランス液：糖生理食塩液.乳酸リンゲル液（細胞外液に近い） B. 血漿増量剤：ブドウ糖.706代用血漿。 微小循環を改善する可能性がある；C. 輸血：出血量の1/3～2/3を補充する。
全血液量の輸血：液量＝1：3全血（新鮮がベスト）：赤血球.白血球.血小板.血漿を含む。 赤血球には酸素運搬能力がある.血漿（FFP）：血液量を増やすためのコロイド溶液で.すべての凝固因子を含む.濃縮赤血球：赤血球のみを含み.輸血率の酸素運搬能力を補う（HCT≦25～30%）.血小板：主に凝固障害に用いられる.3. 輸血率。
収縮期血圧 mmHg 1時間以内の血液投入量 ml<90 500<80 1000<60 1500 注：全血輸血3000mlごとに.カルシウム1gを補充 （c）アシドーシスの是正：軽度のアシドーシスは治療の必要がない （d）利尿剤の適用：血液量が基本的に補正されていて尿量が少ない場合（＜25ml/h）.タキフィラクス（40mg.静注）.マンニトール（250ml.半時間以内.静注） （e）心臓および血管系の治療法 血管作動薬；重症ショック.心筋低酸素.心不全.使用可能 Cetiran 0,2~0,4mg (P>120 beats/min); 血管収縮薬の短時間適用で血圧を上げ.血液量を補充する時間を稼ぐ；ドブタミン：心拍数を上げ.末梢抵抗.弱い高血圧作用.腎血管の拡張 使用法：5~20mg%静脈注射 メフェドン：満足のいく拡張を推定した後。 使用は.血圧.投与量の半分を上げることができ.血圧の回復後すぐに停止します。 ナロキソンオピオイドペプチドのcardiotonic.拡張冠状動脈.安定化細胞膜.血圧を維持使用：10μg〜4mg/kg点滴効果は.安全かつ少ない副作用.ショックの早期適用が良いです（vii）抗感染（viii）出血性ショックの補正の指標 1.収縮期の血圧>90mmHg.2.中心部 静脈圧が正常に戻る.3.差脈圧＞30mmHg.4.脈拍＜100bpm.5.尿量＞30ml/h.6.血液ガス分析が正常.7.全身状態：温かく赤い皮膚.静脈が充実し脈が強い。
紹介 （a）紹介の適応 1.産後出血の危険性のある妊婦については.出産予定日付近または分娩初期に輸血条件の整った病院に転院する.2.産後出血の女性については.緊急処置を積極的に行いながらできるだけ早く転院する.3.産後出血の女性については.出産予定日付近に輸血条件の整った病院に転院する.4.産後出血の女性については.緊急処置を行いながらできるだけ早く転院する。 胎盤が一部着床している場合は.子宮腔にガーゼを詰めてから移植する；（2）紹介時の処置 1）母体を平坦な姿勢にし.温熱に注意し.激しい振動を避け.バイタルサインをよく観察する；2）水分を保ち.陣痛と抗生物質を与える；3）紹介時の陣痛と膣出血に注意を払い.随時子宮をマッサージし.陣痛を与える；4）繰り返し紹介しないために一度で紹介すること 何度も紹介され.蘇生が遅れることを避ける。 5.医師と看護師が移動中も同行する。