症例概要 28歳の女性で.帝王切開後2ヶ月以上不正膣出血を繰り返していたため.介入20日後に2回目の入院となった。 介入20日後に2回目の入院となった症例は.2009年6月2日.四川省の県立病院にて.妊娠39＋4週で混合逆子.膜早期破裂のため帝王切開術（子宮下部横切開）を施行され.体重3.4kg.アプガースコア10点満点の女児を出産した。 手術中の羊水は第2度であり.前置胎盤や癒着もなく胎盤-胎盤は無傷で娩出された。 胎盤剥離や癒着もなかった。 手術は順調に進み.術後の子宮の回復も良好で.術後2日目の体温は37.3〜37.7℃.その他の体温は正常.血性膣分泌物が少しあり.術後5日目に退院となった。 退院後は.茶色っぽい不規則な出血があり.においはなく.滴状で少量で.パッドは使用可能であった。 座浴や性交渉の既往はなかった。 術後42日目（2009-7-14）の腹部超音波検査では.子宮長は11.2cm.横径は9.4cm.前後径は6.7cm.子宮腔は分離しており.子宮下部は前壁に凹凸があり.切開部の子宮筋層は連続的で境界が乏しく.子宮後方には2cm×1.5cmの無エコー領域が認められ.骨盤内には2.5cm大の無エコー領域として骨盤液が認められた。 術後65日目の午後21時（2009-8-6）.突然.約500mlの暗赤色の血塊を伴う多量の膣出血が出現し.「産後後期出血・出血性貧血」のため入院となった。 婦人科受診の過程で再度約400mlの膣出血があり.定期血液検査の結果.白血球12.24G/L.好中球率78.8％.ヘモグロビン68g/L.血中β-HCG5.46mIU/mlであったため.抗阻血療法（赤血球濃厚液4u輸血）.抗感染療法（ロスファフェン2.0（VD）qd）.子宮収縮療法を積極的に行い.夜間23時に子宮動脈塞栓術を施行した。 同日23:00に子宮動脈塞栓術が施行され.その後.膣からの出血は徐々に止まり.1週間の入院で抗感染補助を行いながら対症療法を継続し.定期血液検査を繰り返したところ.白血球8.09G/L.好中球率70％.ヘモグロビン97g/Lであり.病状は回復し退院となった。 退院3日後.再び暗赤色の少量の不正膣出血が起こり.時折下腹部膨満感を感じた。 術後85日目（2009-8-26）.昼頃から膣出血量が増え始め.夕方18時頃.再び多量の膣出血があり.暗赤色で約500mlの血塊を伴い.悪寒.微熱を伴い.「子宮動脈塞栓術後期産後出血.出血性貧血」の緊急入院となった。 発症以来.飲食は順調で.便通も正常であった。 既往歴：身体は健康で.高血圧.糖尿病.心臓病などの既往歴はなかった。結核やその他の感染症の既往歴はなかった。 結核やその他の感染症の既往はない。 月経および結婚歴：規則的な月経.初経は14歳.周期28日.月経期間5〜6日。 最終月経は2008年8月28日.25歳で結婚.妊娠1回.出産1回.2009年6月2日.四川省の県立病院で「妊娠39＋4週.混合逆子.膜早期破裂」のため帝王切開術を受け.女児を出産.恋人も子供も健康であった。 体温37.8℃.脈拍105拍/分.呼吸21拍/分.血圧100/60mmHg.やや蒼白.意識清明.元気で.平臥位で入院し.身体診察は協力的であった。 眼瞼.結膜.口唇粘膜はやや蒼白で.胸郭は変形なく左右対称であった。 心拍数は105拍/分.リズミカルで.明らかな雑音は聴取されなかった。 両肺の呼吸音は明瞭で.乾性・湿性ゴロゴロ音は聴取されなかった。 腹部は平坦で柔らかく.圧迫痛や反跳痛はなかった。 肝臓と脾臓は肋骨の下に触れていなかった。 下腹部に恥骨から指3本分上に新鮮な手術痕があり.グレードAの治癒であった。 専門医の診断：外陰部は血で汚れており.腟口から凝固した血の塊が見える。 膣：内側に暗赤色の凝固した血餅が多数認められる。 子宮頸部：滑らかなピンク色の表面.丸みを帯びた開口部.子宮外頸部から流れる鮮やかな赤色の活血.子宮頸部挙上痛は陰性.異常な残存組織は触知できない。 子宮：妊娠50日以上の大きさ.明らかな圧迫感なし.軟らかく.触知可能な腫瘤なし。 付属器：圧痛なし.腫瘤なし。 血液検査：白血球14.5G/L.好中球率87.4％.赤血球2.75T/L.ヘモグロビン76g/L.CRP64JuL.血中β-HCG0.48mIU/ml。経腹超音波検査：子宮体長8.0cm.横径6.8cm.前後径4.7cm.子宮腔が分離し.子宮下部前壁に凹凸があり.切開した。 子宮腔は分離しており.子宮前壁の子宮下部は凹凸があり.切開部の筋壁は連続して磨り減りが悪く.その後側に1cm×1cmの無エコー域を認めた。骨盤内貯留：骨盤腔内に1.7cmの無エコー域を認めた。 カラー超音波ドプラ検査：切開部に点状の血流信号を認めた。 その他の補助検査では異常なし。 診断と治療経験：入院後.すべての検査を終了し.腹部超音波検査で明らかな異常は認めなかった。 子宮頸管分泌液培養：腸球菌フェカリス.バンコマイシンおよびシプロフロキサシンに感受性。 分娩後期出血.子宮動脈塞栓術後の二次感染.出血性貧血（中等度）」を考慮し.バイタルサインのモニター.輸血.感染予防強化（バンコマイシン＋シプロフロキサシン）.子宮収縮.支持療法.対症療法を行った。 同時に.診療科での話し合いと患者および家族との十分な意思疎通の後.術前の会話と署名を経て.2009年8月29日に全身麻酔下で子宮全摘出術が行われた。 手術は順調に終了し.術後1週間の抗感染療法と対症療法による支持療法の後.定期血液検査の結果.白血球：6.42G/L.好中球率：61.2％.赤血球：3.69T/L.ヘモグロビン：115g/L.血小板：270G/L.CRP：4JuLであり.治癒して退院した。 産褥後出血（latepuerperalhemorrhage）は産科・婦人科領域で比較的よくみられる疾患であり.産科領域における重篤な合併症の一つであり.妊産婦死亡の主な原因の一つである。 主に停留胎盤.胎膜.胎便.子宮卵膜付着面の感染や不完全な修復.感染症.帝王切開後の子宮創の剥離などによって起こる。 本症例の分娩後期出血の原因を分析すると.1.感染症：膜早期破裂と混合逆子のため帝王切開となり.術後2回目の入院でEnterococcus faecalisの頸管分泌液培養が検出されたことから.Enterococcus faecalisの子宮胎盤付着面感染による子宮復古不全.またはEnterococcus faecalisによる子宮内膜炎症により胎盤付着面の復古不全と子宮収縮不全.血の道閉鎖不全による子宮出血が考えられた2. 帝王切開後の子宮創傷の治癒不良.切開創の治癒しやすい要因につながる術前の膜早期破裂のある患者.以前の帝王切開手術の質が悪い場合.例えば術中の止血が悪く.特に子宮下部横切開の両端で.局所血腫や感染組織の局所壊死が形成され.切開創が治癒しない；あるいは子宮下部横切開の選択が異常である：高すぎると.切開創の心筋層の厚さの上端と下端の縫合の差が大きくなり.整列しにくい。 切開の位置合わせが容易でない。 あるいは切開部の位置が低すぎ.血液の供給が悪く.膣に近いため感染の可能性が高くなり.これらすべてが切開部の治癒不良の原因となる。あるいは縫合技術が不適切で.組織の位置合わせが悪く.出血した血管がしっかりと縫合されず.切開部の両隅が引っ込んだ血管に縫合されず血腫が形成され.縫合組織が多すぎ.密度が高すぎ.局所の血液循環が悪くなるなど.切開部の治癒不良につながりやすい。 教訓：1.産科の質.特に産科手術の質と重症患者管理の質を向上させる。 2.患者は外病院で手術を受ける前に.切開治癒不良につながる膜早期破裂の易感染因子を有していたため.できるだけ早期に初回入院させ.同時に細菌学的エビデンスを得るべきである：膣および頸管分泌物の培養＋薬剤感受性を送付し.抗菌剤を的を絞って選択し.全用量・全治療コースで使用する。 3.帝王切開術後.患者は一般的に 4.緊急子宮動脈インターベンショナル塞栓術では.適切に効果の高い広域抗菌剤とゼラチンスポンジを塞栓術と混合して添加しなかったため.最終的な治療効果に影響を与える。 第三に.専門家コメントの分娩後期出血とは.分娩後24時間以降の産褥期に起こる多量の子宮出血のことで.分娩後期出血（1atepuerperalhemorrhage）と呼ばれる。 分娩後1～2週間で発症することが最も一般的ですが.分娩後6週間以降に発症することもあります。 膣からの出血は少量または中等量.連続的または断続的で.血餅の排出を伴う急速な大量出血として現れることもあります。 悪寒や微熱を伴うことが多く.出血により重篤な貧血や出血性ショックを起こすことも少なくありません。 近年.様々な電子モニター技術の発達や社会的要因により.帝王切開術の施行率は年々増加傾向にあり.その結果.帝王切開術に伴う様々な合併症が発生していますが.分娩後期出血はその中でも特に重篤なもので.分娩後2～3週間後.すでに自宅にいる母親が突然膣から大量出血することが多く.適時に蘇生処置を行わないと生命に関わることもあります。 分娩後期出血の病因と臨床症状：①胎盤・胎便残留.胎盤・胎便残留は分娩後10日前後で起こり.子宮腔に付着した残留胎盤組織が変成・壊死・機械化し.ポリープ胎盤を形成し.壊死組織が剥がれ落ちると.血液洞が露出したり.胎便が不完全に剥がれ落ちたりして.子宮の再生や二次性子宮内膜炎に影響を及ぼし.分娩後期出血を引き起こす。 臨床症状としては.血性おりものが長期間続き.その後.出血や出血が繰り返される。 婦人科的検査：子宮の再生が不完全で.子宮口が弛緩している。 感染症：帝王切開後の感染症は.主に膣や子宮頸管に内在する嫌気性菌と好気性菌.または腸内細菌叢の変化によって引き起こされ.そのうち嫌気性菌は70～80％と高い。 術前に肛門や膣の検査を複数回受けている患者は感染の潜在的要因であり.出生前の感染（膜早期破裂など）にも注意が必要である。 (iii)胎盤付着部位の不完全修復：胎盤付着部位の感染により.子宮の修復が不完全となり.血餅の剥離や血洞の再開通が起こり.子宮出血を起こす。 この種の出血は.多くは分娩後2週目に起こり.突然の大量の膣出血として現れ.診察の結果.子宮は大きく軟らかく.子宮口は弛緩し.膣と子宮口は血栓で閉塞していることが判明する。 帝王切開後の子宮の創傷治癒が悪い。 解剖学的要因：子宮動脈は子宮内頸口で直角に子宮内に入り.上枝は斜め上方に.下枝は斜め下方に走行し.それぞれ前弧状動脈と後弧状動脈に分岐して子宮を栄養する。 子宮峡部の円弧状動脈は子宮体部に比べて枝数が少なく短く.吻合枝もないため.子宮下部の横切開で子宮動脈の斜め枝が切断されやすく.切開部への血液供給不足.局所壊死.二次感染などを起こしやすい。 子宮下部の横切開による裂傷の拡大：子宮下部の切開位置が低すぎたり.胎児の頭が骨盤内に深く入り込んで分娩が困難になったり.胎児の頭が高く浮いていると頭を取り出すのが困難である。 子宮下部が薄いために切開創の延長が起こりやすい.あるいは子宮下部横切開の選択が異常である：切開創が高すぎると.切開創の上縁と下縁の筋層の厚さが異なり.縫合糸との位置合わせが容易でない。 あるいは切開創が低すぎ.血液供給が悪く.膣に近いため感染の可能性が高くなり.これらすべてが切開創の治癒不良の原因となる。 あるいは.不適切な縫合手技.組織の整列不良.出血血管の縫合がしっかりしていない.切開部の両側の角度が引っ込んでいない血管の縫合が血腫を形成している.縫合組織の量が多すぎて密度が高すぎる.局所の血液循環が悪い.あるいは.手術前の胎児膜の早期破裂.陣痛の遷延.多胎経膣分娩.術中の出血や貧血などの影響を受けやすい要因があり.切開部の治りが悪くなります。 いずれも腸糸の溶解・剥離.血の道の再開通.多量の膣出血の出現.あるいはショックなどが原因となる。 子宮粘膜下筋腫や子宮絨毛腫瘍など。 主な予防・治療法としては.①帝王切開の適応を厳密に把握する。 合理的かつ十分な抗生物質の使用：細菌学的エビデンスと薬剤感受性結果を最初に得る。 産科医療の質の向上（帝王切開.産科クリティカルケア技術）。 分娩前後の貧血状態を改善し.抵抗力を高める。 分娩後.胎盤と膜を注意深くチェックし.残留胎盤を除外する。 残留胎盤を除外できない場合は.子宮腔を検査し.術後に抗生物質を予防的に投与する。 治療の原則は以下の通り：①保存的治療：少量または中等度の膣出血の場合.広域抗生物質.子宮収縮剤および支持療法を行うべきである②掻爬：胎盤.胎児膜またはメコン残留物が疑われる場合.開放静脈チャネル.血液の準備および超音波監視掻爬の条件の操作の準備にすることができ.子宮穿孔を防ぐために.操作は穏やかでなければなりません。 スクレイピングは病理学に送られるべきである。 術後も感染予防と子宮収縮療法を継続する。 (iii) 介入または子宮摘出：帝王切開の子宮切開部に亀裂があることが疑われる場合は.少量の膣出血のみ入院し.広域抗生物質と支持療法を行い.厳重な経過観察を行う。 膣からの出血が多い場合は帝王切開が可能である。 切開創周囲の組織壊死が小さい場合は.デブリードマンと縫合.内腸骨動脈または子宮動脈の結紮.内腸骨動脈の塞栓術が可能である。 切開創周囲の組織壊死が広範囲に及ぶ場合は.低位子宮亜全摘術または子宮全摘術が適切に選択される。 帝王切開後の感染や切開部剥離は.帝王切開後の分娩後期出血の最も一般的な原因である。 この症例では.術前から早期の膜破裂や帝王切開後の切開部剥離により子宮切開部に感染しやすい状態であったため.少量の血性倦怠感のみであった場合には.できるだけ早期に入院させ.綿密な経過観察を行い.細菌学的証拠を入手し.適切かつ十分な量の抗生物質を使用することが容易であった。 帝王切開の厳格な適応を念頭に置くことで.産科医療の質を向上させ.重大な合併症である後期産後出血を予防することができる。