産後出血は.胎児娩出後24時間以内に膣内に500ml以上の出血があるものと定義され.娩出後24時間以内の産褥期における子宮からの大量出血は.産後後期出血と呼ばれる。 分娩後出血は.陣痛中の最も重篤な合併症の一つであり.中国では現在でも妊産婦死亡の最も多い疾患である。 いったん発症すると予後は非常に危険で.重篤で長引くショック状態に陥った人は.たとえ助かったとしても.二次性下垂体機能低下症（シーハン症候群）を発症する可能性がある。 保存的治療で母体の生命に危険が及ばない場合.内腸骨動脈結紮術や子宮摘出術が止血の最終手段となるのが普通である。 臨床におけるインターベンショナル・ラジオロジー技術の普及に伴い.1979年以来.産後出血の治療においてインターベンショナル・ラジオロジーは成功裏に使用されており.現在では実績が証明され.難治性の産後出血に選択される方法となっている。 血管インターベンションは，低侵襲，正確な止血，子宮および生殖機能の温存，特に産科出血性ショックの凝固障害を有する患者に対する新しい安全な蘇生法という特徴をもっており，産後出血の治療において明らかな利点を示している。 I. 適応と禁忌 (a) 適応 1.保存的治療が無効な種々の難治性分娩後出血 2.積極的保存的治療がなお出血傾向を示す1000mlまでの分娩後出血 3.保存的治療が無効な種々の難治性分娩後期出血。 (ii)禁忌 1.他の臓器から出血しているDIC患者 2.バイタルサインが極めて不安定で.容易に移動できない患者。 手術方法の選択と治療メカニズム (a) 手術方法の選択 産後出血に対する血管インターベンションには2種類あり.1つは経皮的内腸骨動脈二重塞栓術（IIAE）.もう1つは経皮的子宮動脈二重塞栓術（UAE）であり.いずれも経カテーテル的動脈塞栓術（TAE）のカテゴリーに属する。 現在.中国で子宮動脈塞栓術を選択する患者は重篤であるため.IIAEが選択されている。全身状態が良好な分娩後出血患者や.術者がカニュレーションにある程度習熟している患者には.合併症の発生率を下げるためにUAEが選択されることもある。 子宮の血液供給は明らかに片側性であるため.すなわち.通常は1本の子宮動脈が同側の子宮体部に供給され.子宮体部の中央には豊富な交通枝が存在するが.通常はほとんどが閉鎖しており.対側の子宮動脈が血液を供給できない場合にのみ対側の子宮体部に供給するために開通するため.1本の子宮動脈または内腸骨動脈前幹のみを塞栓することは治療の失敗につながる。 (ii) 治療機序 IIAEやUAEは出血動脈を選択的に塞栓する。 塞栓剤は出血動脈を閉塞させるだけでなく.出血臓器である子宮の動脈圧を著しく低下させ.血流を遅くして血栓症を促進する。同時に.子宮への血液供給が減少するため.虚血と低酸素により子宮平滑筋線維の収縮が強まり.反対側からの出血を抑制する。 DSA画像は分娩後出血のタイプによって異なるが.一般的には出血の徴候を示す。 DSA像では.子宮腔内のびまん性または局所的な造影剤の流出.両側の子宮動脈上枝の肥厚と歪みが認められるが.明らかな血管破裂の徴候は認められない。 2.胎盤着床性分娩後出血 DSA画像では.両側の子宮動脈の著明な肥厚と外方への変位が認められ.胎盤着床に相当する子宮内の局所的な造影剤の溢出が認められる。 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 帝王切開後の切開剥離による分娩後出血 一般に.動脈相では造影剤の流出と貯留を伴う典型的な出血がみられ.連続した血管造影では流出がより明瞭にみられる。 血管内造影剤が血流によって完全に洗い流される造影相の終了時には.造影剤の流出がより明瞭に認められる。 少量の造影剤流出が続くと.出血の頻度が高くなる。 デジタルサブトラクションの適用により.小血管の出血と出血部位をより明瞭に検出することができるが.腸管アーティファクトがDSA画像の質をしばしば妨害する。 造影剤流出のX線画像上の徴候は.出血の速度と組織腔内の滲出液の収集に依存する。 少量の造影剤流出はしばしば不規則な局所的集積として現れ.出血速度が0.5ml/hに達すると血管外への造影剤流出の徴候が認められる。 出血部位の周囲に血栓がある場合.出血が続くと隣接する血栓の間からチューブが流出することがある。 そこに余分に滲出した造影剤が流れ込み.静脈に似た管状の影ができる。 この管状の影は消えるのが遅く.静脈血管が描出されるほど早く消えるようには見えない。 分娩後出血の患者では.妊娠した子宮の増大により.子宮動脈のコースが本来の内腸骨動脈から骨盤壁を経て内側に向かうコースから.骨盤壁を経て外側に向かうコース.さらに上方に向かうコースへと変化していることに注意する必要があり.分娩後出血のDSA画像ではこの点に注意する必要がある。 分娩後出血に対する塞栓剤の選択においては.2つの問題に注意を払うべきである：第一に.分娩後出血患者においては.出血を一刻も早く止めることが第一の問題であり.手技においてIIAEを優先することから.術中の塞栓剤の選択は主に中活性であることが決定される；第二に.塞栓剤の選択においては.骨盤内血液供給の特徴に注意を払うべきである。 内腸骨動脈は子宮動脈から分岐して子宮に血液を供給し.上・下膀胱動脈と下直腸動脈はそれぞれ膀胱と直腸に血液を供給している。 新鮮ゼラチンスポンジ顆粒は吸収性の中作用性塞栓剤で.塞栓後2-3週間で血管内に吸収される。 末梢動脈のみを塞栓し.前毛細血管や毛細血管床は塞栓しないため.小毛細血管動脈のスムーズな循環が確保され.子宮.膀胱.直腸などの骨盤内臓器は骨盤内臓器壊死を起こすことなく.十分な栄養血液の供給を受けることができる。 ゼラチンスポンジ粉末のような非常に微細な材料や.無水アルコールのような毛細血管床を破壊しうる液体材料は.腎腫瘍の塞栓には極めて有効であるが.骨盤内臓器の虚血性壊死を引き起こす可能性のある分娩後出血の止血塞栓には不適切か禁忌である。 新鮮なゼラチンスポンジ顆粒を造影剤と抗生物質でペースト状に溶かし.カテーテルを介して内腸骨動脈を塞栓する。 造影剤により塞栓部位を明瞭に可視化し.誤塞栓や逆流を防ぐ。 産後出血で全身状態が良好な患者に対しては.UAEも選択肢の1つであり.比較的合併症が少なく.子宮動脈へのアクセスが超選択的であるため.塞栓薬の選択もより自由である。 中活性の塞栓剤であるゼラチンスポンジ粒子も.PVA.KMG.絹糸セグメントのような粒子が大きい永久塞栓剤も選択可能であるが.やはり中活性の塞栓剤がより安全であることが推奨される。 V.分娩後出血患者における薬剤の選択は.出血量に加え.分娩後の患者の体力低下や生物抵抗性の低さから.病原性の侵襲を受ける可能性が非常に高いので.動脈カニューレ留置後の広域抗生剤の術中押し込みは必須である。 また.局所組織に高濃度の強力な抗生物質を長時間作用させるためには.塞栓剤に一定量の抗生物質を添加する必要がある。 VI.臨床的転帰と評価 伝統的に.保存的治療が奏効しない難治性の分娩後出血には.しばしば2つの手術法が用いられる。 ひとつは両側内腸骨動脈結紮術であるが.これは技術的に困難であり.成功率も低く.文献で報告されている効率は42％である。 内腸骨動脈結紮後.結紮された遠位内腸骨動脈の終末動脈圧は最大84％低下し.平均動脈圧は24％低下し.血流は48％低下する。 内腸骨動脈の遠位内腔は閉塞していないため.血流は残りの子宮動脈への太い交通枝を通って閉塞していない内腸骨動脈内腔に流入し.再出血が起こる。 もう一つは子宮亜全摘術または子宮全摘術で.手術のリスクが著しく高く.産後出血の患者はほとんどが若い女性であり.子宮全摘術は子宮の永久的喪失を意味する。 子宮摘出は子宮の永久的喪失を意味する。卵巣への血液供給の50〜70％は子宮動脈の卵巣枝から供給されており.子宮の摘出は必然的に卵巣の内分泌機能に影響を及ぼし.その結果.女性の肉体的・精神的健康に影響を及ぼす。 血管インターベンションは.開腹せずに大腿動脈穿刺で出血動脈にカテーテルを導入し.ゼラチンスポンジのペレットで先端から主動脈を塞栓し.動脈腔全体を閉塞させることで効果的に出血を抑制することができる。 ゼラチンスポンジは末端動脈のみを塞栓し.毛細血管前動脈や毛細血管床は塞栓しないので.他の交通枝を通して組織を壊死させることなく.血液供給のごく一部を得ることができる。 手術時間が短く.迅速かつ完全な止血が可能で.成功率が高く.再発がなく.子宮を温存できる比較的簡単な血管インターベンションの技術は.難治性の分娩後出血の治療において.子宮摘出術に代わる新しい効果的な選択肢となり.出産適齢期の患者にも受け入れられやすく.分娩後出血の治療において重要な臨床的意義を持っている。 着床胎盤や不完全胎盤剥離による分娩後出血に対して.血管インターベンションは出血を速やかに止めることができるだけでなく.着床胎盤や残留胎盤を虚血壊死により膣から自然に娩出させることができ.子宮摘出や胎盤のさらなる摘出を回避することができ.難治性分娩後出血の治療における血管インターベンション手技の利点を十分に示すことができる。 分娩後出血に対する血管インターベンションの効果は “劇的 “と評され.それが可能な病院では選択される治療法となっている。 合併症とその予防と管理 産後出血に対する血管インターベンションの合併症はほとんどなく.臨床では以下のようなものが一般的である：1.疼痛 骨盤.腰仙部.会陰部.肛門部.臀部の疼痛は一般に我慢できる程度で.特別な治療をしなくても3～11日で自然に消失する。 もし可能であれば.手術当日と手術翌日にPCA鎮痛を行うことができます。 2.微熱 ほとんどが38℃以下で.4-9日間続き.特別な治療をしなくても消失する。 3.下肢痛.脱力感.しびれなどは比較的軽度で2週間以内に消失し.特別な治療は必要ありません。 4.その他.内膜損傷.動脈痙攣.異所性塞栓症などの合併症は.手術が標準化され.熟練され.穏やかである限り.一般的にほとんど起こらない。 VIII.応用の展望と展望 難治性分娩後出血に対する血管インターベンションは，現時点での最良の治療手段であることは間違いなく，条件の整った病院では推奨されるべきである。 しかし.この手技が分娩後出血の治療に使用されて久しくないため.産科領域で広く受け入れられ.応用されているとは言い難く.分娩後出血に対する血管インターベンションの正確な適応と禁忌.何ミリリットルの分娩後出血に血管インターベンションを行うべきか.血管インターベンションを行うタイミング.塞栓剤の選択と新しいタイプの塞栓剤.塞栓剤のスクリーニング.塞栓術の使用など.調査・研究すべき課題がまだ多く残されていることも否定できない。 塞栓剤のスクリーニング.塞栓術の改良.子宮内膜修復までの期間.卵巣機能への影響などである。 大多数の学者は.分娩後出血が1000mlに達した場合.一度に500mlまでの分娩後出血は保存的治療では効果がなく.出血が続く傾向があり.子宮収縮剤の使用は効果がなく.胎盤残留物や軟産道裂傷を除外した場合.出血を止めるために速やかに血管介入を考慮すべきであると考えている。