患者：33歳.女性。3月3日午後8時に一度.発熱や下痢を伴わない突然の急性腹痛.吐き気.息切れ.息苦しさ.嘔吐を経験。 EBV.CMV.A.B.C.D.E型肝炎ウイルスマーカーに異常がないこと。 抗ミトコンドリア抗体.抗平滑筋抗体.抗核抗体.AFP 1.73ng/ml, CEA 0.33ng/ml, 梅毒.プロトロンビンなど.生化学.便.尿ルーチンに異常なし。 CA125, CA199, CA724, CA153すべて正常であった。 抗HDV.IGM陰性。 赤血球情報.RBC-P70Fsc.WBC-MFsc.導電率正常。超音波検査で軽度の脂肪肝と胆嚢結石が示唆されたが.それ以外の異常は認められなかった。 肝臓温存.黄疸対策.酵素低下による対症療法のため入院した。 質問：1.急性腹痛の原因がわからず.突然の肝機能異常の原因もわからず。7時間の休憩後にトランスアミナーゼが135から508に急激に上昇しましたが.原因は何でしょうか？2.授乳期間5ヶ月ですが.肝機能が正常になっても授乳を続けることができますか.また.授乳のために内服薬をいつまで止められますか？3月16日の退院時には.GGTは200でしたが.まだ異常値で.アルカリフォスファターゼも高いです。 他に受けるべき検査.調べるべきことは？ その他の肝機能検査は正常です。ありがとうございました。治療内容：3月5日に入院し.その間.クチナシ黄粒.ビタミンC.ポリエンホスファチジルコリン注射液.アトモレリン散注射液.グリチルレチン酸注射用配合剤.ペントシジンカプセル.ヘパリンナトリウム注射液.マグネシウムメナジオンカリウム注入.グリチルレチン酸ジアンモニウム注入.還元グルタチオンなどを服用しています。3月16日退院後.ペンタエリスリトールカプセルとエゼチミブカプセルを服用 2009.3.3 23:41 検査後4時間の腹痛 民航総合病院の異常値：総胆汁酸 TBA（0-10umol/L） 38.39 グルタチオン ALT（0-40IU/L） 135.79 グルタチオン AST（5-40IU/L） 273.27 アルカリン ホスファターゼ ALP（42-105 U/L） 117.02 グルタミン酸トランスペプチダーゼ GGT（10-40 U/L） 472.87 グルコース（3.9-6.1 mmol/L） 7.98 クレアチニン Cr（44-97?mol/L） 40.37 WBC 13.1 中性 86.5 総ビリルビン TBIL（2-19?mol/L） 正常者において。14.04 直接ビリルビン DBIL (0-6.84?mol/L) 5.37 間接ビリルビン IBIL (0-18?mol/L) 8.67 プロアルブミン PA (160.0-360.0 mg/L) 211.75 総蛋白 TP (60-80 g/L) 72.26 アルブミン ALB (35-55 g/L) 45.03 コリン リパーゼ CHE（3.93-10.8KU/L） 9.04 アルブミン／グロブリン比（A/G） （1.0-2.5） 1.65 グロブリン GLB（20-45g/L） 27.23 AST:ALT（0.8-3.0） 2.01 カリウム K（3.5-5.5mmol/L） 3.62 ナトリウム Na（135-150mmol/L ) 137.00 塩素 Cl(94-110mmol/L) 101.70 全炭酸ガス TC02(22-32mmol/L) 24.71 カルシウム Ca(2.03-2.54mmol/L) 2.51 リン P(0.96-1.62mmol/L) 1.12 尿素 窒素 BUN(2.2-7.2mmol/L) 3.67 尿酸 Ua (149-387?mol/L) 250.33 アミラーゼ AMY (0-220KU/L) 72.57 尿素窒素/クレアチニン (0.03-0.10) 0.09 アニオンギャップ (7.0-16.0mmol/L) 10.59 2009.3.4 07:13 最終検査から7時間 民間航空総合病院 異常値 対象：総数 胆汁酸 TBA (0-10umol/L) 57.18 グルタチオン ALT (0-40IU/L) 508.84 総ビリルビン TBIL (2-19?mol/L) 37.37 直接ビリルビン DBIL (0-6.84?mol/L) 18.54 グルタチオン AST (5-40IU/L) 905.05 アルカリ性フォスファターゼ ALP (42-105 U/L) 140.67 グルタミン酸トランスペプチダーゼ GGT (10-40 U/L) 739.26 間接ビリルビン IBIL (0-18?mol/L) 18.83 正常部電流アルブミン PA (160.0-360.0 mg/L) 209.76 総蛋白 TP (60-80 g/L) 72.13 アルブミン ALB (35-55g/L) 44.35 Cholinesterase CHE (3.93-10.8KU/L) 9.36 Albumin/Globulin ratio (A/G) (1.0-2.5) 1.60 Globulin GLB (20-45g/L) 27.78 AST:ALT (0.8-3.0) 1.78 2009.3.5 ××総合病院入院異常値 対象者。 GLTA (0-40U/L) 793 総ビリルビン (4.3-22.5umol/L) 46.2 直接ビリルビン (0-8.84umol/L) 18.4 グルタチオン トランスアミナーゼ (0-40U/L) ? アルカリホスファターゼ（20-110U/L） 240 グルタミン酸トランスペプチダーゼ（8-50U/L） 862.0 総蛋白（60-80g/L） 79 アルブミン（35-55g/L） 49.6 血糖（3.9-6.1mmol/L） 5.05 尿素窒素（2.2-7.2mmol/L） 4.40 クレアチニン（44.2-115uモル／L） 54 115umol/L） 54 コリンエステラーゼ （5400-13200U/L） 9337 アルグルコシダーゼ （0-40U/L） 29 尿酸 （119-416umol/L） 257 2009.3.6 xx 総合病院入院患者異常値 グルタチオン （0-40U/L） 627 総ビリルビン （4.3-22.5umol/L） 257 2009.3.6 xx 総合病院入院患者異常値 24.70 直接ビリルビン（0～8.84umol/L） 11.10 グルタチオン（0～40U/L） 234 アルカリフォスファターゼ（20～110U/L） 252 グルタミン酸トランスペプチダーゼ（8～50U/L） 770.0 正常者 総蛋白（60～80g/L） 74.8 アルブミン（35～55g/L） 47.0 血糖（3.9～6.1mmol/L） 3． 6.1mmol/L) 4.68 尿素窒素 (2.2-7.2mmol/L) 3.50 クレアチニン (44.2-115umol/L) 70 コリンエステラーゼ (5400-13200U/L) 8528 ロックシダーゼ (0-40U/L) 27 尿酸 (119-416umol/L) 246 アミラーゼ 37 2009.3.10. XX総合病院の異常値：グルタチオン（0-40U/L） 126 総ビリルビン（4.3-22.5umol/L） 30.10 直接ビリルビン（0-8.84umol/L） 22.80 グルタチオン（0-40U/L） 65 アルカリフォスファターゼ（20-110U/L） 143 グルタミルトランスペプチダーゼ（8-50U/L） ※1.0未満は1.0未満。391.0 正常者総蛋白（60-80g/L） 77.6 アルブミン（35-55g/L） 46.6 血糖値（3.9-6.1mmol/L） 4.51 尿素窒素（2.2-7.2mmol/L） 3.50 クレアチニン（44.2-115u/L） 52.0 コリンエステラーゼ（5400-13200U/L） 3．8090 アルグルコシダーゼ（0-40U/L） 26 尿酸（119-416u/L） 194 2009.3.16 xx 総合病院入院患者.この日退院 異常者 アルカリフォスファターゼ（20-110U/L） 114 グルタミン酸トランスペプチダーゼ（8-50U/L） 200.0 正常者 グルタチオン（0-40U/L） 26 総ビリルビン( 4.3-22.5umol/L) 10.90 直接ビリルビン (0-8.84umol/L) 3.70 グルタミン酸トランスアミナーゼ (0-40U/L) 19 総蛋白 (60-80g/L) 68.7 アルブミン (35-55g/L) 43.2 血糖 (3.9-6.1mmol/L) 4.01 尿素窒素 (2.2-7.2mmol/kg) 4.01 尿素 (3.3-5.5mmol/L) 5.02 尿素窒素 (3.5-5.5mmol/L) 5.02 血糖 (3.5-5.5mmol) 5.05 尿素窒素(1) L） 4.60 クレアチニン（44.2-115umol/L） 55.0 コリンエステラーゼ（5400-13200U/L） 7578 ロックシダーゼ（0-40U/L） 37 尿酸（119-416umol/L） 265 3月16日に退院し.ペンタエリスリットルカプセルとエザヌバカプセルを服用中である。 広州医科大学第一付属病院消化器科 陳学清：報告された所見がすべて正確であれば.あなたの患者さんは閉塞性黄疸を伴う総胆管結石の典型例と言えるでしょう。 小石が排出された可能性もありますし.排出されないものもあります。 いずれにせよ.今後1年以内くらいに似たり寄ったりの症状（高熱.膵炎など）が出るはずだと思うのですが。 その際.今回の状態を医師に伝え.お近くの医師にERCP＋ESTの処置をしてもらうとよいでしょう。 患者：陳先生.ご返事ありがとうございます。もし私が安定した状態であれば.今のところ手術は必要ないでしょう。 また.私の持っている一番大きな石は0.8しかなく.全部で2つ持っています。 また.閉塞性黄疸であれば.これほどひどい肝障害は起こらないと考える医師もおり.食中毒ではないと言う人もいます。 トランスアミナーゼがすぐに上がり.投薬後にすぐに下がるのは不思議なことです。 広州医科大学第一付属病院消化器科 陳雪青：基本的に総胆管結石の診断はつきますが.一度激しい痛みがあり.おそらくすべての結石が排出されたので.当面は手術の必要はないと思われます。 基本的に.この手の問題は必ず再発します。 しかし.完全に存在するかどうかわからない結石に対してERCPを行うのは.今からでも遅くはありませんし.今回の経験を思い出して.次回診察してくれる先生に伝えていただければと思います。 胆嚢結石が大きく.胆嚢壁に毛が生えている場合は.腹腔鏡下での摘出術をお勧めします。 また.半年に1回.あるいは1年に1回.肝臓や胆嚢の超音波検査など.定期的なフォローアップ検査が受けられることもポイントです。 万が一.問題が発見された場合にも.迅速に対応することができます。 総胆管結石が見つかった場合は.2次発作を待たずにERCP内視鏡的低侵襲結石摘出術を選択的に実施することが可能です。 頑張ってください。 患者：先生.腹痛の翌朝にBCで胆石が見つかりました。 つまり.痛みが終わってから約10時間後。 それ以前に石があったかどうかは定かではありません。 まだ2つ残っているようです。 もう一つ質問ですが.赤ちゃんがまだ5ヶ月で母乳育児を続けたいので.肝臓の治療を続けなければならないのでしょうか？ 初診で良い先生に出会えたことに感動しています。 患者：結石が排出されたら.残った石は胆嚢の中に静かに残って.必ず総胆管に戻るのでしょうか？ 結石を排出した後.肝機能のGGTがまだ正常でないのはなぜですか？ やはり障害物があるのでしょうか？ ダクトがきれいになり.閉塞感がなくなったことをどのように判断したらよいのか.また.そろそろBCの見直しが必要なのか。 すみません.質問が多くて。 暇な時に返信します。 北京の病院をいくつか回りましたが.結論が出なかったので.あなたのような責任感のある医師に出会えてよかったです。 広州医科大学第一附属病院消化器科 陳学清：結石が胆嚢にある場合は.今のところ手術をする必要はありません。 総胆管に結石がある場合は.近いうちに選択的ERCPを行って結石を除去し.再度の発作を回避するのが最善です。 また.肝保存療法は必要ありません。 あなたの肝障害は.もともと総胆管結石の閉塞が原因であり.厳密には肝臓を保護する薬はこの世に存在しないのです。 肝臓を守るには.病気の原因を取り除くことが一番です。 せっかく学んだ知識の一部を無駄にすることなく.良い医師になれるよう努力したいと思っています。 患者：ありがとうございます.チャン先生.あなたは必ず成功する医者になります。 非常に専門外の質問なのですが.結石も総胆管に到達すると腸と一緒に排出されるのですよね？ また.現在の石の位置はどうすれば確認できるのでしょうか？BCは正確ではないのでしょうか？ 患者様：酵素を下げる薬を使ったら.すぐにトランスアミナーゼがだいぶ下がりました。 この薬を飲まなくても.酵素が下がることはあるのでしょうか？ 今.自分の体がどういう状態なのかわかりませんが.食後に時々胸焼けがするくらいで.基本的には普通の人と同じ感じです。 他に胆嚢の検査.検査薬はないのですか。 酵素を下げるための肝臓保護剤をやめたら.トランスアミナーゼが上がり続けるかどうかわからないんです。 ありがとうございました。 広州医科大学第一付属病院消化器科 陳学清：あなたの発作は.総胆管から石が排出されることによって起こります。 一般に胆嚢結石の10人に1人は総胆管結石を合併しており.0.8cm以下の結石の20％は自己排出型であり.ほとんどは自己排出型ではないため.ERCPによる結石の除去が必要である。 超音波検査は.胆石の診断率が60％以下と非常に低く.特に小さな石は診断が難しい（個々の技術によります）。 超音波内視鏡検査は.総胆管結石を正確に診断できるだけでなく.リスクの高いERCPを効果的に回避することができるため.専門用語ではERCPと同志のような存在です。 もし興味があれば.私の科学論文を読んでみてください（患者さんのために学ぶという意味もあります）。 広州医科大学第一附属病院消化器科 陳学清：へー.いわゆる肝臓保護剤や酵素低下剤は全部止められるんだ。 患者：ありがとうございます.一晩中困らせてしまいました。 インターネットで胆汁うがいの強力磁気パッチが売られているのを見たが.信用できるかどうかわからない。 広州医科大学第一付属病院消化器科 陳学清氏：私ならそんなものは読まない。 医師として.実際に効果があると証明されたもの.あるいは専門誌で紹介されたものは.やはり検証もされているので.信じてしまうのです。 私がお伝えしたいのは.今のところ.本当に胆石を溶かす薬というのはないということです。 本当に良いものなら.宣伝する必要もなく.我々医師が与えて宣伝しているはずです。 患者：陳先生.今日.肝機能の再検査を受けました。 前回の放電から10日経過しました。 グルタチオン39（前回26）.グルタチオン47（前回19）ともに上昇していることがわかりましたが.グルタミルトランスアミナーゼは200から105と少し下がりましたが.まだ正常値には至っていません。 どうしたらいいのでしょうか？ 母乳で育てられますか？ また.胆管はまだうっ血しているのでしょうか？ 肝臓の薬を止めた後も酵素が上昇し続けたらどうする？ それ以外の違和感は感じない。 ありがとうございます。 患者：胆管の詰まりを取る薬はないのですか？ 赤ちゃんがまだミルクを欲しがっているので.とても不安なのです。 インターネットにレモン汁とリンゴ汁にオリーブオイルを加えた食事療法が載っていますが.試してみることは可能でしょうか。 ありがとうございました。 広州医科大学第一付属病院消化器科 陳雪青：不快感はなく.グルタミン酸もグレリンも大きな異常は見られず.グルタミルトランスアミナーゼも下がってきている。 肝臓を保護する薬で酵素が下がっているわけではなく.胆管が開いているのです。 授乳のため.すべての薬の服用を中止してください。 Usferを受けるかどうか.アドバイスしたはずです。 これで.北京弁でやるべきことができるようになったはずです。 患者：陳先生.ありがとうございます。では.数日後にまた肝機能の検査を受けに行きますね。 酵素のリバウンドを見ると.また詰まっているのか.完全にクリアになっていないのかとか.いつもちょっと不安になるんです。 胆管開放後.トランスアミナーゼが以前の数値まで下がるのにどのくらいかかるのか.今までの医療検査ではトランスアミナーゼは常に10％台半ばでしたから.わかりません。 また.高い状態が長く続くと肝臓へのダメージが心配です。 (広州医科大学第一附属病院消化器科陳雪青：実はこの受験料.プロジェクト・ホープに寄付してほしいんです:-)。 患者：陳先生は面白いですね.私はどんな病気でも我慢できないんです.いつも考えて.先生にたくさん質問して.いつも真相を確かめてからにしたいんです。 医学の勉強をしなかったのが悔やまれますね。 最後の質問ですが.もしまた発作が起きたら.すぐに手術をした方が.手遅れになる前にショック状態にならずに済みますよね？ 唇が紫色になり.息苦しくなって痛かったのを覚えています。 陳雪青（広州医科大学第一付属病院消化器科）：同様の病変が再度発生した場合.低侵襲な内視鏡的結石破砕術であるERCP＋EST結石破砕術を行うべきと考えます。 次の段落は.上でお答えしたものを私がコピーしたものですが.すでに大変充実した内容になっていますので.もう一つお読みください。基本的には総胆管結石の診断で間違いないと思いますが.当面は.一度激しい痛みがあったこと.おそらく結石はすべて取り除かれていることから手術の必要はないと思われます。 基本的に.この手の問題は必ず再発します。 しかし.完全に存在するかどうかわからない結石に対してERCPを行うのは.今からでも遅くはありませんし.今回の経験を思い出して.次回診察してくれる先生に伝えていただければと思います。 胆嚢結石が大きく.胆嚢壁に毛が生えている場合は.腹腔鏡下での摘出術をお勧めします。 また.半年に1回.あるいは1年に1回.肝臓や胆嚢の超音波検査など.定期的なフォローアップ検査が受けられることもポイントです。 万が一.問題が発見された場合にも.迅速に対応することができます。 総胆管結石が見つかった場合は.2次発作を待たずにERCP内視鏡的低侵襲結石摘出術を選択的に実施することが可能です。 頑張ってください。 患者：陳先生には.インターネットでの質問に答えていただき.ありがとうございました。 ありがとうございました。 良い仕事と健康を祈ります。 広州医科大学第一附属病院 消化器科 陳雪青：歓迎します。