原発性肝細胞がんは手術が望ましい治療法ですが.ほとんどの患者さんは診断された時点ですでに進行期であり.手術の機会を奪われることが多く.統計的に手術に適した患者さんは20％程度といわれています。 そのため.手術以外の治療を積極的に行う必要があり.これにより.かなりの割合の患者さんにおいて.症状の軽減.QOLの向上.生存期間の延長につながる可能性があります。
(i) 局所焼灼療法。
局所焼灼療法とは.物理的または化学的な方法を用いて.医用画像技術の誘導により腫瘍を狙い.腫瘍組織を直接死滅させる治療法の一種です。 ラジオ波焼灼術（RFA）.マイクロ波焼灼術（MWA）.冷凍アブレーション.高出力集束超音波焼灼術（HIFU）.無水エタノール注入術（PEI）などがあり.低侵襲で安全.簡単で複数回行うことができます。 画像誘導法としてはUS.CT.MRIがあり.治療ルートとしては経皮的.経腹腔鏡的.経開腹手術があります。
1.適応症と禁忌。
(1) 適応症：通常.最大径5cm以下の単発腫瘍.または腫瘍の数が3個以下で最大径3cm以下.血管.胆管.隣接臓器への浸潤および遠隔転移がない場合に適応されます。 肝機能分類がChild-PughグレードAまたはBであること.またはこの基準を達成するための医療用肝庇護による治療が行われていること。 外科的に切除できない直径5cmを超える単発の腫瘍や.最大直径3cmを超える多発の腫瘍に対して.緩和的併用療法の一環として局所焼灼療法を行うこともあるが.厳密な管理が必要である。
（2）禁忌：
（i）巨大肝細胞癌またはびまん性肝細胞癌.（ii）門脈幹から二次枝癌の複合血栓症または肝静脈癌の血栓症.隣接臓器侵襲または遠隔転移.（iii）腫瘍が肝臓内臓面にあり.その 1/3 以上が外部に露出.（iv）肝機能分類 Child-Pugh grade C.肝臓保護療法で改善しない.（v）治療前 1 ヶ月以内の食道胃底部 治療前1ヶ月以内に破裂した静脈瘤出血.⑥矯正不能な凝固機能障害や明らかな血液異常.明らかな出血傾向のあるもの.⑦難治性の大量の腹水.悪性液.⑧活動性の感染症.特に胆道系の炎症などを併発している.⑨肝.腎.心.肺.脳などの重要臓器不全. ⑩意識障害や治療に協力できない患者。
また.第一肝門部領域の腫瘍は相対的禁忌とすべきであり.胆嚢.胃腸.横隔膜に近い腫瘍や腹膜から突出した腫瘍は経皮的ルートの相対的禁忌となる。肝内病変で肝外転移がある場合は絶対禁忌とはせず.時には局所切除療法で局所病変の発生を抑制できるよう考慮する。
2.一般的なアブレーションツールの選択と適用。
（1）ラジオ波焼灼療法（RFA）：肝細胞癌の低侵襲治療の代表的な治療法であり.最も広く用いられている熱焼灼療法でもあります。 小型肝細胞がん患者において.RFAによる長期予後は肝移植や肝切除と同等であり.TAE/TACE単独よりも優れている。 無水エタノール注入と比較して.RFAは3～5cmの腫瘍に対して.根治率が高く.必要な治療回数が少なく.長期生存率が高いという点で大きな利点がある。
RFA治療の本質は.腫瘍全体を正確に不活性化し.正常肝組織の損傷を最小限に抑えることであり.そのためには腫瘍の浸潤範囲とサテライト病巣を特定することが前提になる。 そのため.治療前の精密な画像診断が重視され.RFA治療のガイドとして超音波診断が選択されています。 近年.超音波検査（CEUS）が重要な役割を果たしている。CEUSは.腫瘍の実際の大きさと形を確認し.腫瘍の浸潤範囲を明確にし.微小な肝細胞癌とサテライト病巣を検出し.腫瘍を不活性化するアブレーションプロトコルを開発するための信頼できる参照基準を提供するのに役立つ。 心横隔膜面.消化器領域.胆嚢.肺門などの周辺部の腫瘍は安全性が十分でなく.合併症を起こしやすい。隣接する太い血管に浸潤した腫瘍や血液供給に富んだ腫瘍は熱損失（すなわち「ヒートシンク効果」）を起こし.残存腫瘍の再発をもたらす。 5cmを超える腫瘍の場合.RFAでは根治が難しく.小さなサテライト病巣が見逃されやすく.再発率が高くなります。
（2）マイクロ波焼灼術（MWA）：中国で一般的に用いられている熱焼灼法で.RFAと比較して局所効果.合併症率.長期生存率に大きな差はない。 また.MWA法は1回の施術で腫瘍を不活性化することができるようになった。 血液供給が豊富な腫瘍に対しては.まず腫瘍の主な栄養血管を凝固・遮断してから不活性化することで効果を高めることができる。 温度監視システムの確立により.有効な熱照射範囲を調整し.凝固効果を確保することができます。
（3）皮下エタノール注入法（PEI）：直径3cm以内の小型肝細胞がんや再発小型肝細胞がんの治療に適しています。 また.手術に適さない3cmを超える肝細胞がんや再発巣の緩和治療としても使用できる。 臨床的には.熱焼灼術（RFAやMWA）でダメージを受けやすい肝門.胆嚢.消化器組織に近いがん巣があり.この場合.合併症を防ぐためにPEIやPEIと熱焼灼術の併用が検討されます。
RFAとMWAはどちらも熱効果により局所的に腫瘍細胞を壊死させます。MWAはより多くのエネルギーを導入し.より広範囲に切除しますが.局所効果.合併症.生存率の点で両者に大きな差は見当たりません。 アブレーション治療後は.病変部の壊死の有無を定期的に観察し.残存病変があれば積極的に治療することで.アブレーション治療の効果を高める必要があります。
3.基本的な技術要件
(1)手術医が厳しく訓練され.細心の注意を払い責任を持たなければならないことを特に強調する。 治療前に.患者の全身状態.疾患.腫瘍の生物学的挙動（実現可能性と効果の予測.治療の決定.治療の手段や手順の組み合わせ）.画像検査を十分かつ適切に評価し.腫瘍のサイズ.浸潤範囲.部位に応じて.完全な治療計画や戦略を立案し.十分な効果を確保しなければならない。
(2) 腫瘍の大きさ.浸潤範囲.位置に基づいて完全な治療計画と戦略を立て.十分な安全マージンを確保し.可能であれば1回でコンフォーマルで完全な切除治療を得ることに重点を置く。
(2) 治療の安全性.正確性.有効性を確保するために.操作の指針となる適切な画像技術の選択と治療過程のモニタリングに重点を置いている。
（3）肝門部における総肝管.左右の肝管からの腫瘍の距離は5mm以上とする。5cmを超える病変に対しては.アブレーション単独は推奨しない。 多発病変や大きな腫瘍に対しては.患者の肝機能にもよるが.治療前の肝動脈化学塞栓術（TACEまたはTAE）＋高周波の組み合わせは.高周波単独よりも有意に優れている。
（4）アブレーションの範囲は.「安全なマージン」を得て腫瘍を完全に死滅させるために.副癌組織を5mm含むことを目標とする。 境界がはっきりしない浸潤がんや転移がん.不規則な形状のがんは.隣接する肝臓の組織や構造が許す限り切除範囲を広げることが推奨されます。 血液供給が豊富な腫瘍では.不活性化効果を高めるために.焼灼前に凝固して主な絨毛の血液供給を遮断することも考慮されます。
(5) 局所的な効果を評価する標準的な方法は.アブレーション後約1ヶ月と治療後1ヶ月に.3段階のCT/MRIスキャン.または超音波検査で肝臓を確認し.アブレーションの効果を評価することである。 アブレーションの有効性は.(1)完全奏効（CR）：CT/MRIスキャンまたは超音波検査による経過観察後.腫瘍が低輝度（超音波で高輝度）で動脈相に増強が見られない.(2)不完全奏効（ICR）：CT/MRIスキャンまたは超音波検査による経過観察後.腫瘍が低輝度（超音波で高輝度）である.などに分類することが出来る。 (ii) 不完全アブレーション（ICR）：3回のCT/MRIスキャンまたは超音波検査による経過観察後.腫瘍病変の動脈相に限局した増強があり.腫瘍の残存が示唆される。 治療後に腫瘍が残存している場合は.再アブレーション治療を行うことができますが.2回アブレーションを行っても腫瘍が残存している場合は.アブレーション治療失敗とみなし.アブレーション治療を断念して他の治療法を行う必要があります。
（6）適切な包括的治療計画と科学的かつ合理的なフォローアップ計画が必要である。 治療後は定期的な経過観察を行い.局所再発の可能性や新たな肝内病変を適時発見し.経皮的アブレーションの低侵襲な安全性と簡便で繰り返し行いやすいという特徴を生かし.効果的に腫瘍の進行を抑制することが必要です。
4.5cm以下の肝細胞癌に対するアブレーションと手術の選択について。
現在.5cm以下の肝細胞がんに対して.手術と経皮的アブレーションのどちらを優先的に治療すべきかについて.臨床的な議論が行われています。 いくつかの前向きランダム化比較臨床研究およびレトロスペクティブ比較臨床研究の結果から.局所アブレーション治療（主にRFA対MWA）は.小型肝細胞癌に対して外科的切除と同様の長期生存率を達成できることが示されている。しかし.外科的切除の両者に対する利点は.累積経験.高い有病率と低い再発率.同一解剖学領域内の複数の病変.顕微鏡的病巣および癌血栓を除去できること.一方.経皮局所アブレーションは は.合併症率が低く.回復が早く.入院期間も短い。 2つのランダム化比較試験では.アブレーションと外科的切除の間で生存率に有意差はないが.無腫瘍生存率（DFS）と再発率の点では外科が優位である。
臨床では.患者の体調や肝機能.腫瘍の大きさ.数.位置.装置の技術力.患者の希望などを十分に考慮した上で.適切な初期治療法を選択する必要があります。
一般的には.解剖学的肝切除に耐えられる患者さんであれば.外科的切除を優先すべきであり.同時に対応する肝区画や肝葉から微小転移を除去し.術後の再発を効果的に防ぐことができるとされています。 したがって.5cm以下の肝細胞がんに対しては.依然として外科的治療が選択される。 局所外科治療とアブレーションの両方の適応を満たす5cm以下の肝細胞がんに対しては.可能であれば外科的治療を行い.局所アブレーションは外科的切除の代替治療オプションとなり得る。 異なる部位に2～3個のがん巣があり.Child-PughグレードBの肝機能や肝保存療法後のグレードBまでの肝機能など.切除が不可能な肝機能不良の場合は.局所切除を検討することができます。 肝臓の深部や中心部の3cm以下の肝細胞がんは.局所切除で外科的切除の効果が得られ.低侵襲治療で根治的切除が得られるので.そちらを優先することができます。 3～5cmの肝細胞がんは.適切な器具や針の選択.妥当な切除技術の習得.一定の治療経験の蓄積によって治療効果を高めることができます。 一般に.ほとんどの患者さんは局所切除後に包括的な補助療法を必要とすると言われています。
局所焼灼療法を肝移植や解剖学的肝切除と比較した研究データは不足しています。 また.より大きな肝細胞がん（5cm以上）に対しては.多点切除や分割切除.開腹や腹腔鏡による切除が可能かどうかを示す十分なエビデンスに基づく根拠がなく.推奨できない。
②肝動脈インターベンション。
1.基本的な考え方。
（1）デジタルサブトラクション血管造影装置下で行うことが必須.（2）臨床適応を厳密に把握すること.（3）治療の標準化と個別化を強調すること。
2.適用される人々。
（1）外科的切除が不可能な中・進行性の原発性肝癌患者.（2）外科的切除は可能だが.他の理由（高齢.重度の肝硬変など）により手術を受けられない.または受けたくない患者さんです。 上記のような患者さんには.非外科的治療の中でインターベンション治療が望ましい方法と言えます。
中国での臨床経験から.肝動脈インターベンションは.比較的無傷な外皮を持つ巨大肝細胞がんや大型肝細胞がんには有効ですが.外科的に切除可能な肝細胞がんには外科的切除が望ましいとされています。 インターベンション治療の主な影響因子は.
①血清AFP値.②腫瘍病変が無傷の包絡線と明確な境界を持つかどうか.③門脈に癌血栓があるかどうかです。
3.効能・効果
（1）TACEの主な適応は.外科的に切除できない中・進行肝細胞癌で.重度の肝・腎機能障害がないもので.以下の通りです。
（1）巨視的肝細胞癌：肝臓全体に占める腫瘍の割合が70％未満.（2）多結節肝細胞癌.（3）門脈の主幹が完全に閉塞していない.あるいは完全に閉塞してはいても肝動脈と門脈の間で代償的に副血脈が形成される.（4）外科的手術失敗または術後 (5) 肝機能クラス（Child-Pugh）AまたはB.ECOGスコア0～2.(6) 肝腫瘍の破裂による出血.肝動脈-門脈静注シャントによる門脈圧亢進による出血。
（2）肝腫瘍切除前に適用し.腫瘍を縮小して2次切除を容易にするとともに.病変数を明確にする.（3）小型肝細胞癌で.手術に適さない.またはしたくない場合.局所ラジオ波やマイクロ波によるアブレーション治療.（4）局所痛や出血のコントロール.動脈性無力症の塞栓.（5）肝切除後の再発防止。
4.禁忌事項。
（1）重度の肝機能障害（Child-PughグレードC）.（2）重度の凝固機能低下で改善できない.（3）門脈幹が癌塞栓で完全に塞がれ.側副血管の形成がほとんどない.（4）活動性感染症を併発し同時治療できない.（5）推定生存期間が3ヶ月未満で広範囲の遠隔腫瘍転移.（6）悪液質.多臓器不全 (7) 肝臓全体の70%以上を占める腫瘍。肝機能が基本的に正常であれば.少量のヨード油乳剤を用いた分画塞栓術を考慮してもよい。 (8) 末梢血白血球および血小板が著しく減少し.白血球<3.0 x 109/L（化学療法の白血球減少とは異なる低脾症など.絶対禁忌とはいえない）および血小板<60 x 109/L。
5. 操作手順 要点と分類
基本的な操作：肝動脈造影.通常はSeldinger法.経皮穿刺大腿動脈カニュレーション.腹腔幹または総肝動脈にカテーテルを入れて血管造影.血管像取得は動脈相.実質相.静脈相を含むべきである。上腸間膜動脈造影.副血行の発見に注意する必要がある。
（1）肝動脈注入化学療法（TAI）：画像を注意深く分析した後.腫瘍の部位.サイズ.数.血液供給動脈を明確に特定し.腫瘍の血液供給動脈に超選択的挿管を行って注入化学療法を行い.一般的に使用する化学療法剤はアドリアマイシン（ADM）またはエピ・アドリアマイシン（EADM）.シスプラチン（PDD）.5-フ フルオロウラシル（5-Fu）.ヒドロキシカンプトテシン（HCPT）.マイトマイシン（MMC）。
（2）肝動脈塞栓術（TAE）：一般的に臨床で使用されているもので.可能な限り超選択的カニュレーションを行い.塞栓剤の選択には注意が必要である。 腫瘍の大きさ.血液供給量.腫瘍を供給する動脈の数に応じてヨード油の量をコントロールする必要があり.ゼラチンスポンジ.永久顆粒.マイクロスフィアなどの他の塞栓剤も使用することができる。 動静脈瘻を合併した肝細胞癌の場合.肺塞栓症などの重篤な合併症を予防し.抗腫瘍TAEの効果を確保するために.まず動静脈瘻を効果的に塞栓し.その後腫瘍に対するTAEに注意を払う必要があり.重度の動静脈瘻に対しては.一般にTAI治療のみを行うことが推奨されている。
（3）肝動脈塞栓化学療法（TACE）：肝動脈注入化学療法（TAI）と肝動脈塞栓療法（TAE）を同時に行い.治療効果を高める。TACEは非根治的治療の第一選択で.中国の臨床現場で最もよく使われている。HCCのTACE治療は主に肝細胞がんと正常肝臓組織の血液供給の違い.すなわち肝細胞がんへの血液供給の95-99％は肝動脈からで.一方.肝細胞がんは TACEは.肝細胞がんの動脈血供給を効果的に遮断すると同時に.腫瘍に対抗するために高濃度の化学療法剤を放出し.正常な肝臓組織への影響を少なくして虚血壊死と収縮を引き起こすことができます。 エビデンスに基づいた医学的根拠により.TACEは肝臓がんの増殖を抑制する効果があり.患者の生存期間を大幅に延長し.肝臓がん患者の利益となることが示されており.手術不能な中期の肝臓がんに対する治療法として好まれ.最も有効な方法です。
TACEを行う前に.血管造影の症状を分析し.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を明確にし.右肝動脈と左肝動脈にそれぞれ灌流化学療法を行うためのカニューレを超選択する必要があります。 カテーテルの先端は.胆嚢.右胃動脈.胃網膜動脈を横切るようにします。 ほとんどの肝細胞癌では.血液供給の95％以上が肝動脈からであり.血液供給動脈の肥厚.腫瘍血管の多さ.腫瘍の濃染が特徴的である。 塞栓術は灌流化学療法後に実施する必要がある。 超液化エチジウムオイルと化学療法剤を混合してエマルジョンを形成し.マイクロカテーテルを腫瘍の血液供給動脈枝に超選択的に挿入し.カテーテルを介して混合液を標的血管にゆっくりと注入することが提唱されている。 塞栓術は.正常な肝組織の塞栓や非標的臓器へのアクセスを避けるように実施する必要があります。 使用するヨードの量は.腫瘍部がヨード油で密に充填されているか.腫瘍周囲に門脈の小枝が存在するかなどに応じて.透視下で通常5～20ml.通常30ml以下とする。 塞栓術は.腫瘍の血管を取り除くために.腫瘍の栄養血管をできるだけ多く塞栓することによって行うべきである。 また.肝動脈を完全に閉塞させないように注意することで.TACEを繰り返し行うことができます。
TACEの長期成績に影響を与える主な要因は.肝硬変の程度.肝臓の機能状態.腫瘍の状態（サイズ.グレード.病理型.門脈がん腫血栓.動静脈瘻）です。 また.TACE治療自体にも限界があり.主に次のようなことが挙げられます：
(i) TACEは.腫瘍の塞栓や腫瘍側副血管の確立が不完全なため.腫瘍の病理学的完全壊死を達成できないことが多い。 (ii) TACE治療後.腫瘍組織の虚血と低酸素により残存腫瘍の低酸素誘導因子（HIF）レベルが上昇し.血管内皮増殖因子（VEGF）の高い発現をもたらす。 を発現させる。 これらの要因により.肝内腫瘍の再発や遠隔転移が起こる可能性があります。
6.TACE後によくみられる副作用。
栓塞後症候群は.TACE治療の最も一般的な副作用で.主に発熱.疼痛.吐き気.嘔吐として現れます。 発熱や痛みは肝動脈の塞栓による局所組織の虚血や壊死により起こり.吐き気や嘔吐は主に化学療法剤に関連したものです。 その他.穿刺部位の出血.白血球の減少.一過性の肝機能異常.腎機能障害.排尿困難などの一般的な副作用があります。 一般的に.介入後の副作用は5～7日程度で.ほとんどの患者さんは対症療法で完治します。
7.経過観察と治療間隔。
一般的には.初回の肝動脈インターベンション後4～6週目にCTおよび/またはMRIなどを見直すことが推奨されており.フォローアップの見直しは.患者によって1～3ヶ月間隔になることもあります。 介入頻度は経過観察の結果次第であり.介入後4-6週目に画像診断で肝臓にヨードオイルが濃く沈着し.腫瘍組織が壊死して腫大や新病変がない場合は.当分の間.それ以上の介入は行わない方がよい。 最初の2-3回の介入間隔は短くてもよいが.その後.腫瘍の進行がない場合は.肝機能の回復を確保するために間隔を延長する必要がある。 治療間隔中に.CTおよび/またはMRIの動的増強スキャンを使用して肝腫瘍の生存率を評価し.さらなる介入が必要かどうかを判断することができる。 何度か介入しても腫瘍が進行し続ける場合は.手術.局所焼灼療法.全身療法などの他の治療法への切り替えや併用を検討する必要がある。