局所治療
肝細胞がんは手術が選択される治療法ですが.ほとんどの患者さんは診断時にすでに中期から後期に入っており.手術の機会を奪われることが多く.統計的に手術に適した患者さんは20％程度といわれています。 したがって.手術以外の治療を積極的に行う必要があり.その結果.かなりの割合の患者さんに症状の軽減.QOLの向上.生存期間の延長をもたらす可能性があります。 首都医科大学宣武病院一般外科 王悦華
局所切除療法は.物理的または化学的な方法を用いて.医療画像技術の誘導により腫瘍をターゲットにして腫瘍組織を直接死滅させる治療法の一種である。 高周波アブレーション（RFA）.マイクロ波アブレーション（MWA）.冷凍アブレーション.高出力集束超音波アブレーション（HIFU）.無水エタノール注入（PEI）などがあり.低侵襲で安全.簡単で複数回行うことができる。 治療ルートは.経皮的.経腹腔鏡的.開腹手術があります。
1.適応症と禁忌症。
(1) 適応症：通常.最大径5cm以下の単発腫瘍.または腫瘍の数が3個以下で最大径3cm以下.血管.胆管.隣接臓器への浸潤および遠隔転移がない。 肝機能分類がChild-PughグレードAまたはBであること.またはこの基準を達成するための内科的な肝治療による治療が行われていること。 外科的に切除できない直径5cmを超える単発の腫瘍や.最大直径3cmを超える多発の腫瘍に対して.緩和的包括治療の一環として局所焼灼術を行うこともあるが.厳密なコントロールが必要である。
（2）禁忌：
①巨大肝細胞癌またはびまん性肝細胞癌.
②門脈から二次枝癌の血栓症または肝静脈癌の血栓症の合併.隣接臓器侵襲または遠隔転移.
③肝臓内臓表面に位置し1/3以上が露出した腫瘍.
④肝機能分類Child-Pugh grade C.肝保護療法で改善しない.
また.第一肺門領域の腫瘍は相対的禁忌とすべきであり.胆嚢.消化管.横隔膜にすぐ隣接する腫瘍や腹膜から突出した腫瘍は経皮穿刺ルートでは相対的禁忌となる。肝内病変で肝外転移があっても絶対禁忌とはせず.時には局所切除治療で局所病変の発生を抑制することが検討できる。
2.一般的なアブレーションツールの選択と適用。
（1）ラジオ波焼灼療法（RFA）：肝細胞癌の低侵襲治療の代表的な治療法であり.最も広く用いられている熱的切除法でもあります。 小型肝細胞がん患者において.RFAによる長期予後は肝移植や肝切除と同等であり.TAE/TACE単独よりも優れている。 無水エタノール注射に比べ.RFAは根治率が高く.必要な治療回数が少なく.3～5cmの腫瘍の長期生存率が高いという点で大きなメリットがある。
RFA治療の本質は.腫瘍全体を正確に不活性化し.正常肝組織の損傷を最小限に抑えることであり.そのためには腫瘍の浸潤範囲とサテライト病巣を特定することが前提になる。 そのため.治療前の精密な画像診断が重視され.RFA治療のガイドとして超音波診断が選択されています。 近年.超音波検査（CEUS）が重要な役割を果たしている。CEUSは.腫瘍の実際の大きさと形を確認し.腫瘍の浸潤範囲を明確にし.微小な肝細胞癌とサテライト病巣を検出し.腫瘍を不活性化するアブレーションプロトコルを開発するための信頼できる参照基準を提供するのに役立つ。 心横隔膜面.消化管部.胆嚢.肝門などの周辺部の腫瘍は安全性が十分でなく.合併症を起こしやすい。 5cmを超える腫瘍では.RFAでは根治が難しく.小さなサテライト病巣を見逃しやすく.再発率が高い。RFAでは転移の制御が難しく.RFアブレーションでは針転移.穿刺による周辺臓器の損傷.肝癌の誘発破裂につながる問題がある。
（2）マイクロ波焼灼術（MWA）：中国でよく使われている熱焼灼法で.局所効果.合併症率.長期生存率はRFAと比較して大きな差はない。 MWA法は現在.1回のセッションで腫瘍を不活性化することも可能です。 血液供給が豊富な腫瘍の場合.腫瘍を不活性化する前に.まず凝固によって主な絨毛血管を遮断することができ.効果を向上させることができます。 温度モニタリングシステムを設置することで.凝固効果を確保するための有効熱領域範囲を調整することができます。
（3）皮下
エタノール注入（PEI）：直径3cm以内の小型肝細胞がんや再発小型肝細胞がんの治療に適しています。 また.手術に適さない3cmを超える肝細胞がんや再発巣の緩和治療としても使用できる。 臨床的には.熱焼灼療法（RFAやMWA）でダメージを受けやすい肝門部.胆嚢.消化管組織に近いがん巣があり.この場合.合併症を防ぐためにPEIやPEIと熱焼灼療法の併用が検討されます。
RFAとMWAはどちらも熱効果により局所的に腫瘍細胞を壊死させます。MWAはより多くのエネルギーを導入し.より広い範囲を切除することができますが.局所効果.合併症.生存率の点で両者に大きな差は見当たりません。 アブレーション治療後は.定期的に病変部の壊死を観察し.残存病変があれば積極的に治療することで.アブレーション治療の効果を高める必要があります。
3.基本的な技術要件
(1)手術医が厳しく訓練され.細心の注意を払い責任を持たなければならないことを特に強調する。 治療前に.患者の全身状態.疾患.腫瘍の生物学的挙動（実現可能性と効果の予測.治療の決定.治療の手段や手順の組み合わせ）.画像検査を十分かつ適切に評価し.腫瘍のサイズ.浸潤範囲.部位に応じて.完全な治療計画や戦略を立案し.十分な効果を確保しなければならない。
(2) 腫瘍の大きさ.浸潤範囲.位置に基づいて完全な治療計画と戦略を立て.十分な安全マージンを確保し.可能であれば1回でコンフォーマルで完全な切除治療を得ることに重点を置く。
(2) 治療の安全性.正確性.有効性を確保するために.操作の指針となる適切な画像技術の選択と治療過程のモニタリングに重点を置いている。
（3）肝門部における総肝管.左右の肝管からの腫瘍の距離は5mm以上とする。5cmを超える病変に対しては.アブレーション単独は推奨しない。 多発病変や大きな腫瘍に対しては.患者の肝機能にもよるが.治療前の肝動脈化学塞栓術（TACEまたはTAE）＋高周波の組み合わせは.高周波単独よりも有意に優れている。
（4）アブレーションの範囲は.「安全なマージン」を得て腫瘍を完全に死滅させるために.副癌組織を5mm含むことを目標とする。 境界がはっきりしない浸潤がんや転移がん.不規則な形状のがんは.隣接する肝臓の組織や構造が許す限り切除範囲を広げることが推奨されます。 血液供給が豊富な腫瘍では.不活性化効果を高めるために.焼灼前に凝固して主な絨毛の血液供給を遮断することも考慮されます。
(5) 局所的な効果を評価する標準的な方法は.アブレーション後約1ヶ月と治療後1ヶ月に.3段階のCT/MRIスキャン.または超音波検査で肝臓を確認し.アブレーション効果を評価することである。 アブレーションの効果は.(i) complete
response (CR)：肝臓のフォローアップCT/MRIスキャンまたは超音波検査で腫瘍のある部位が低濃度（超音波で高エコー）で動脈相に増強は見られない.(ii) incomplete
response (ICR) ：肝臓のフォローアップCT/MRIスキャンまたは超音波検査で腫瘍のある部位が低濃度（超音波で高エコー）である.に分けられる。 (ii) 不完全切除（ICR）：CT/MRIスキャンまたは超音波検査のフォローアップで動脈相に限局した増強があり.腫瘍の残存を示唆する。 治療後に腫瘍が残存している場合は.再アブレーション療法を行うことができる。2回アブレーションを行っても腫瘍が残存している場合は.アブレーション療法失敗とみなし.アブレーション療法を中止して他の療法を行う必要がある。
（6）適切な包括的治療計画と科学的かつ合理的なフォローアップ計画が必要である。 治療後は定期的な経過観察を行い.局所再発の可能性のある病変や新たな肝内病変を適時に発見し.経皮的アブレーションの低侵襲な安全性と簡便で繰り返し行いやすいという利点を生かして.腫瘍の進行を効果的に抑制することが必要です。
4.5cm以下の肝細胞癌に対する切除療法と外科治療の選択について。
現在.5cm以下の肝細胞がんに対して.手術と経皮的アブレーションのどちらを優先的に治療すべきかについて.臨床的な議論が行われています。 いくつかの前向きランダム化比較臨床研究およびレトロスペクティブ比較臨床研究の結果から.局所切除療法（主にRFA対MWA）は.小さな肝細胞癌に対して外科的切除と同様の長期生存率を達成できることが示されている。しかし.外科的切除の利点は.累積経験.高い有病率と低い再発率.同一解剖学領域内の複数の病変.顕微鏡的病巣および血栓を除去できること.一方経皮局所切除法では は.合併症率が低く.回復が早く.入院期間も短い。 2つのランダム化比較試験では.アブレーションと外科的切除の間で生存率に有意差はないが.無腫瘍生存率（DFS）と再発率の点では外科が優位である。
臨床では.患者の体調や肝機能.腫瘍の大きさ.数.位置.装置の技術力.患者の希望などを十分に考慮した上で.適切な初期治療法を選択する必要があります。
一般的には.解剖学的肝切除に耐えられる患者さんであれば.外科的切除を優先すべきであり.同時に対応する肝区画または肝葉から微小転移を除去し.術後の再発を効果的に防ぐことができると考えられています。 したがって.5cm以下の肝細胞がんに対しては.依然として外科的治療が選択され.5cm以下の肝細胞がんで局所外科的治療とアブレーション治療の両方の適応がある場合には.手術が可能な場合には手術を行い.局所アブレーションは外科的切除の代替治療として使用することができる。 局所アブレーションは.異なる部位に2～3個のがん巣があり.肝機能が悪く切除が不可能な場合（肝機能Child-PughグレードB.または肝保存療法後のグレードBまでの方など）に検討することができます。 肝臓の深部や中心部の3cm以下の肝細胞がんは.局所焼灼により外科的切除の効果が得られ.低侵襲治療で根治的な焼灼が得られるので.そちらを優先し.3～5cmの肝細胞がんは.適切な器具や針の選択.妥当な焼灼技術の習得.一定の治療経験の蓄積により治療効果を向上できる。 また.多くの患者さんでは.局所切除後に総合的な補助療法を行う必要があると一般的に考えられています。
局所焼灼療法を肝移植や解剖学的肝切除と比較した研究データは不足しています。 また.より大きな肝細胞がん（5cm以上）に対しては.多点切除や段階的切除.開腹・腹腔鏡下切除の十分なエビデンスに基づく根拠がなく.推奨されていません。
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