門脈圧亢進症は.肝臓とそれに関連する血管や胆道の障害によって引き起こされる症候群です。 正常な門脈圧は5～10mmHg（0.65～1.3Kpa）で.下大静脈圧よりやや高めです。 門脈圧が下大静脈圧より0.65Kpa（5mmHg）以下.または門脈圧が2.94Kpa（30cmH2O）以上の場合.門脈圧亢進症が疑われる。 門脈圧亢進症に関わるインターベンションには現在.経頸管ルート肝内門脈体腔内ステントシャント（TIPSS）.食道胃底静脈瘤の単純塞栓術.脾動脈塞栓術.バッドキアリー症候群のインターベンション治療が含まれる。
I. 経頸静脈ルート肝内門脈シャント
中国におけるTIPSSの臨床応用は1992年に始まり.その後.主要都市や中規模地域で急速に発展した。1995年以降.ステント留置後の中間・後期狭窄の発生率が徐々に問題として浮上し.研究者は慎重姿勢を改め.累積症例数はさほど増加していない。
効能・効果：（1）食道・胃底静脈瘤破裂による最近の出血を伴う肝出血性門脈圧亢進症.（2）内科的治療にもかかわらず効果が不十分で外科的治療が困難な患者.（3）経内視鏡的硬化療法が無効で繰り返し行われた患者.外科治療後の再出血.（4）重度の底静脈瘤.（5）難治性腹水の患者.（6）肝臓移植前に消化器出血に対する予防治療が行われた患者。
選択症例では.手術用シャントの適応を参考に基本条件を決定することができる。すなわち.A子.B子を適応に含めることで.術後の長期生存が可能となり.肝性脳症などの術後合併症の発生を抑制することができる。
禁忌は.（1）重度の門脈狭窄および閉塞性病変.（2）中等度から重度の肝機能異常および肝性脳症の前兆.（3）第1および第2肝門部付近の複合肝細胞癌.（4）補正不能な凝固異常.（5）重度の腎障害.（6）心機能不全を伴う器質的心疾患.（7）感染および敗血症（特に胆道感染症）となっています。
合併症としては.術中のTIPSSの操作に起因する合併症や.血行動態の変化による術後の肝性脳症が挙げられる。
術後合併症として.（1）肝性脳症.（2）低アルブミン血症.（3）肝細胞性黄疸.（4）肝右葉の萎縮.（5）脊髄損傷.などがあります。
術中合併症：最も深刻なものは門脈損傷による腹部出血であり.手術中はこれを避ける必要がある。
肝硬変の門脈圧亢進症に対する新しい治療法として.TIPSSは1993年に中国に導入され.その後2～3年で絶頂期を迎えた。 1995年末には中国国内で1,000件近く報告され.1996年以降はこのブームは稀に見るほど減少した。
中国ではTIPSSは「静か」であったが.欧米では基礎・臨床応用が順調に発展し続けた。 TIPSSバルクの臨床応用に関する多くの海外研究の結果.門脈圧亢進症による急性消化管出血.特に眼底静脈瘤による出血に対して.内科的手法と比較してTIPSSはより有効であり.食道・眼底静脈瘤を完全に塞栓することで再出血の防止が容易になることがわかっています。 TIPSSは.外科的シャントと比較して.シャント効果は外科的シャントと同じでありながら.侵襲性が低く.安全で.比較的簡単に実施することができます。 したがって.内科的治療に失敗した急性消化管出血の場合.TIPSSは最初の選択肢となるべきである。 TIPSSは.肝硬変における門脈圧亢進症に対する利用可能な治療法の中で.貴重かつ実用的な技術であり.内科的アプローチと外科的アプローチの両方の利点を備えていると結論付けることができる。 実際.TIPSSの適用開始当初は.一部の患者に比較的広い適応があったため.失明するケースもあった。また.術後に内部ステントの狭窄や閉塞が発生するケースもあり.特に高額であるため長期的に満足のいく結果が得られなかったことも.現在の比較的停滞した状況に拍車をかけている。
術後のシャントの狭窄・再狭窄の問題は.まだブレイクスルーには至っていない。
II 食道胃底静脈瘤に対する塞栓術
(a) 経皮的経肝的冠状動脈塞栓術は.食道胃底静脈瘤出血に対して.経皮的.肝内門脈分枝への穿刺.胃冠状動脈の選択的カニュレーション.塞栓物質による血管の閉塞によるインターベンション治療で.食道胃底静脈瘤出血を抑制する非外科的止血法として有効な方法です。
また.経皮経肝動脈カニュレーションと経皮経大腿動脈カニュレーションを用いて脾動脈の部分塞栓を行う方法もあります（デュアルインターベンション治療と呼ばれています）。
経皮的経肝胃静脈塞栓術の適応は.（1）破裂性食道胃静脈瘤の確定診断.（2）既往出血歴があり血管造影または内視鏡検査で再出血の危険性がある.（3）バソプレシンまたは下垂体後葉ホルモンで治療中の門脈高血圧による破裂性食道静脈瘤出血で.3室バルーン圧迫などの従来の内科治療が無効.（4）術後または内視鏡的硬化療法後の出血.です。 (4) 手術後または内視鏡的硬化療法後の出血 (5) 緊急外科治療に耐えられない出血。
禁忌は.（1）高度な肝機能障害.（2）大量の腹水.（3）出血傾向.（4）敗血症または肝膿瘍.（5）肝血管腫.（6）主要門脈の狭窄または閉塞.門脈血栓症である。
経皮的経肝的冠動脈塞栓術は.薬物療法や3室バルーン圧迫止血術よりも即時止血率.再出血率が良好で.内視鏡的硬化療法よりも再出血率.死亡率が良好なことが示されています。 また.選択的手術の提供の可能性も確立しています。 しかし.手術の長期的な有効性には疑問があり.重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 また.手術の難しさ.成功率の低さ.合併症の多さがデメリットとして挙げられます。
(逆行性食道胃静脈瘤塞栓術のための自然脾-腎シャントまたは胃-腎シャントルートによるBALLOON-OCCLUDED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION（B-RTO） （ⅱ）逆行性食道胃静脈瘤塞栓術 -B-RTOは.画像で明確に確認できる眼底静脈瘤が優位に存在し.自然脾-腎シャントまたは胃-腎シャントを伴う門脈圧亢進症の患者に適応されます。 この方法は.外科的シャントやTIPSSの適応とならない眼底静脈瘤患者.あるいは閉塞性門脈病変のためにシャント術を受けることができない患者において.特に臨床的に重要な方法である。
画像データで経脾腎シャントまたは胃腎シャントの存在が確認されれば.以下のものが適応となる。 (1) 主に眼底静脈瘤を伴う食道胃静脈瘤破裂出血の確定診断 (2) 血管造影または内視鏡検査で再出血の危険性がある出血の既往 (3) 門脈圧亢進症を伴う食道出血 (3) 門脈圧亢進症における眼底静脈瘤破裂による出血で.バソプレシンまたは下垂体後葉ホルモン療法.三室バルーン圧迫などの従来の内科的治療が無効な場合 (4) 手術または内視鏡的硬化療法後の出血 (5) 緊急外科治療に耐えられない出血 (6) TIPSS時にバルーンでシャントの遠位部を閉塞し.胃冠静脈および短胃静脈の塞栓術により自然発症による塞栓物の誤使用を回避する場合。 (6) TIPSS時にシャント遠位部をバルーンで閉塞し.短胃静脈と冠状静脈の塞栓を行う。
1）重篤な肝機能障害.（2）大量の腹水.（3）出血傾向.（4）敗血症または肝膿瘍.が禁忌とされている。
III.脾臓機能低下症に対するインターベンション治療
非外科的な脾臓摘出術を目的として.1973年にMaddisonが脾臓減少症の治療に脾動脈塞栓術を用いることを初めて報告した。 その後も多くの著者が動物実験や臨床応用を行い.この方法の有効性を確認するとともに.脾臓の機能を効果的に低下させながら合併症を抑制するという問題に対して.脾臓の部分塞栓術を用いた研究が進んでいます。 脾動脈部分塞栓術は.インターベンションの方法と治療成績の病態生理に関する研究の進展に伴い.改良が進められています。 この放射線介入技術は.現在.あらゆる原因の低脾臓症に対する治療の柱の一つとなっています。
脾臓塞栓療法は.脾臓摘出術の代替療法として.あるいは手術前の血小板機能改善として用いることができます。 状況に応じて.脾臓の部分塞栓術や全塞栓術が選択されます。
(i) インターベンション治療の適応：(1)肝硬変における門脈圧亢進症.(2)門脈圧亢進症.静脈瘤出血.(3)小児の脾機能低下.(4)静脈瘤出血後の脾静脈血栓症.(5) ゴーシェ病.(6) 長期輸血を繰り返す大サラセミア.(7) 慢性血小板減少性紫斑病.(8) ホジキン病 (9) 血液像異常で低脾臓症により治療不能な肝細胞癌やウイルス性肝炎など。 抗がん剤または免疫療法.（10）外傷後脾臓出血。
(全身感染症や敗血症は.塞栓術後に脾臓膿瘍を引き起こす可能性があり.脾動脈塞栓術の絶対禁忌とされる。 この時の低蛋白血症も門脈圧亢進による門脈から脾臓静脈への逆流も脾臓膿瘍の合併を招きやすいと考えられます。 インターベンション治療は.医学的な症状改善後の選択的な段階で実施する必要があります。 (2) 全身不全.重篤な出血傾向.ヨードアレルギーなど血管造影が不可能な状態も脾動脈塞栓術の禁忌とする。
(iii) 有効性評価 塞栓後の脾臓は腫脹.打撲が認められ.24時間以上持続する。 脾臓の体積は.その後数ヶ月かけて徐々に減少していきます。 体積は.CT面積計算ソフトで脾臓の各層の面積を計算し.層の数と厚さを乗じて測定します。 脾臓梗塞の程度は.上記の方法で強化CTスキャンと合わせて算出することができます。 脾臓摘出術の再発率や重篤な合併症の発生率に関する統計報告は多岐にわたるが.1990年代以降に報告された成績は.初期の文献に記載されたものより大幅に改善されている。1年以内の再発率は0～26％で.致命的な合併症は報告されていない。 ゼラチンスポンジによる脾動脈主幹ドリフト塞栓術を行った患者群では.全例が塞栓体積50％以下を示し.塞栓後1ヶ月以内に全例が発症している。 現在では.脾動脈幹ドリフト塞栓術を行う場合.60％から70％の塞栓量が安全かつ効果的であると広く受け入れられています。 下脾極動脈にマイクロスフィア塞栓術を適用した場合の塞栓量は.一般に30％から40％程度で.大きな効果があり.最近の再発は非常に少ない。 これは.標的動脈を完全に塞栓するために.より多くのマイクロスフィアを超選択的にカニュレーションした結果であると考えられる。
(iv) 合併症 脾臓塞栓療法の主な合併症は脾臓膿瘍である。 脾臓膿瘍の発生には.いくつかの要因が考えられます。 門脈圧亢進症患者では.脾動脈塞栓術後の脾静脈圧の低下と脾臓の虚血性狭窄により脾静脈血が逆流し.脾臓の虚血性血管床に腸内細菌が混入することが想定されます。 脾臓実質の広範な壊死は.低酸素で不活性化された組織で嫌気性微生物が容易に増殖することを可能にします。 さらに.合併症の原因として.患者の免疫反応の低下.カテーテルや塞栓物質による外来菌の侵入などがあります。 脾臓膿瘍が発症すると.抗生物質の点滴による治療だけでは.ほとんど効果がありません。 脾臓膿瘍が破裂すると.非常に危険な状態になります。 脾臓膿瘍に対する超音波ガイド下経皮的ドレナージ術の成功例は国内外で報告されており.現在では好ましい治療法として位置づけられています。
近年の臨床現場や実験的な研究により.新しい手法が生まれ続けています。 中国では.脾動脈の塞栓に放射性ヨウ素131油を使用し.脾臓にヨウ素131油を留置してу放射線とβ放射線を連続照射して脾臓の組織を小さくし脾臓の部分切除を実現します。 この方法は合併症の発生率が低く.動物実験での成功例から臨床への移行が期待されています。 また.抗生物質を含んだマイクロスフィア塞栓材の開発も期待されています。 この塞栓材は.梗塞部位に抗生物質を徐放することができ.脾臓膿瘍の形成を抑制する効果が期待できる。 しかし.この方法で達成できる局所的な薬物濃度はまだ決定されていない。 日本では.Y字型のシリカペレットを用いた脾動脈の部分塞栓術が報告されており.Y字型のペレット間の小さな空間を利用して.数日かけてゆっくりと脾動脈の枝を閉塞させることができる。 この脾臓組織の緩やかな梗塞により.塞栓後の疼痛反応などが大幅に軽減され.鎮痛剤の使用の有無にかかわらず.短期間で済むようになりました。
脾動脈の塞栓術は.ほとんどの脾機能低下症患者において症状を改善しますが.脾機能低下症の原因となる血液疾患.代謝疾患.肝疾患などの原疾患をコントロールすることはできません。 したがって.インターベンション治療は.より良い全体的な結果を得るために.他の内科的治療と密接に組み合わされる必要があります。
バッド-キアリ症候群のインターベンション治療
近年.中国では多くの病院でバッドキアリー症候群（BCS）の診断とインターベンション治療が次々と実施され.有望な成果を上げています。 BCSの病因や病期分類についてはまだ多くの議論があるため.インターベンション治療の効果は病期分類によって大きく異なる。
BCSの70％近くは原因がよく分かっていません。 多くの議論があるが.一般的には先天性の静脈奇形や.体内の凝固性亢進状態が関係していると考えられている。
肝静脈流出路の正確な解剖学的範囲は.長年議論されてきたものの.まだ確定していない。 多くの学者は.肝静脈流出路には小肝静脈.大肝静脈.あるいは肝静脈の右房に開口する下大静脈（IVC）が含まれるべきだと考えている。
BCSは標準的な分類がないことから.病変の位置や介入の効果により.奥田らによる従来の分類に基づき.A型とB型に分けられる。A型は肝静脈型で.そのうちA1は純肝静脈型.A2は肝静脈病変が優位で二次的にIVC病変があるもの.B型はIVC-OLで.うちB1がIVC型でB2がIVC病変優位で肝静脈があるもので.いずれも肝動脈に病変がある。 B型はIVC-OLで.そのうちB1がIVC.B2がIVC優位で肝静脈の病変があるものです。 それぞれ病変の性質により.膜性.分節性.完全・不完全狭窄.閉塞性などに分類される。
BCSの治療には.狭窄あるいは閉塞した肝静脈流出路を開くか.あるいは新たに有効なシャントを作成し.上昇した肝類洞圧を正常化させることが重要です。 A型.B型にかかわらず.経カテーテル的静脈内血栓溶解療法は.BCSの治療において最も費用対効果が高く.簡便で.重要な治療法です。 狭窄・閉塞静脈の近位・遠位端における血栓症の血行力学的原理に基づき.すべての新鮮な血栓に対して.MRI画像を参照しながら.必要に応じて適量のウロキナーゼやその他の血栓溶解剤をカテーテルで間欠注入して治療しています。 新鮮血栓のみによる肝静脈流出路閉塞のBCS患者では.これだけで狭窄または閉塞した肝静脈流出路をすべて開くことができ.満足のいく結果を得ることができます。 新鮮な血栓によるBCSの患者さんの中には.適切な血栓溶解療法により.狭い流出路の一部を開くだけでなく.さらなる介入に非常に有利な条件を作り出すことができる患者さんもいます。 ただし.血栓溶解療法中は血栓が外れないようにすることが重要で.必要に応じてバルーンカテーテルやIVCフィルターを使用し.心臓や肺など他の臓器への塞栓を回避することができます。
線維性瘢痕による肝静脈流出路の機械的狭窄および/または閉塞を有する患者では.肝静脈の流れを確保するために.十分な血栓溶解を行った上で.機械的拡張または/および新しいシャント造設を行うべきである。 A1型BCSの治療は病変部位により異なり.小.中.大肝静脈のA1型では.それぞれTIPSS.簡易バルーン拡張術.第二肝門部形成術を行うべきと考える。 狭窄や閉塞を防ぐことが重要であり.そのために再介入を行う。 小肝静脈.大肝静脈ともに柔軟な治療計画を採用する必要があり.上記の3つのアプローチを組み合わせることで.肝障害を最小限に抑えるために十分な門脈圧を下げることができます。 A2型BCSの治療は.IVCドレナージを維持しながら肝静脈の開通を確保する方法に焦点を当てる必要がある。 B1型BCSの治療は.単純なバルーン拡張術や内ステント留置術が主流ですが.肝静脈や腎静脈などのIVC開口部を損傷し.対応する静脈の二次狭窄や閉塞につながらないように注意する必要があります。 B2型BCSの治療では.ドレナージのために肝静脈を開いたまま.IVCを開くように注意する必要があります。 ガイドワイヤーが通過可能な長大な狭窄部を有するBCSの場合.バルーン拡張によるステント留置で十分であり.ガイドワイヤーが通過できない長大な閉塞部を有するBCSの場合.穿刺針の穿刺方向は.画像でガイドしながら筋状陰影の中心に沿って穿刺する。 肝後セグメントに閉塞性IVCを有するびまん性小肝静脈病変の患者では.TIPSSを行い.内部ステントの端が門脈と右房に直接接続されるようにし.IVCと肝静脈による閉塞をなくす。
外科的治療と比較して.臨床的介入は侵襲性が低く.より確実な結果が得られるという利点があります。 ただし.以下の点に留意する必要がある：（1）門脈圧亢進症は.基礎生理圧.機械的閉塞圧.機能的血管圧の3要素からなり.すべての介入は.抗凝固.機能的血管圧の除去.対症療法を含む必要かつ適切なすべての医学薬物療法に基づいて行われるべきである.（2）介入前に肝吸引生検を行うことが望ましく.肝障害の程度や患者さんがどの程度 (3) 現在臨床で使用されているすべてのIVC人工血管は.1セグメントの長さが25mmがほとんどであり.内膜過形成やステントの移動を防ぐのに重要な役割を持つセグメント間の接続を減らすために.各セグメントを長くする必要がある. (4) 人工血管の移植には非常に慎重な態度が必要である。 (4）人工内耳の留置は非常に慎重であり.肝内静脈あるいはシャントの直径が10mm未満の場合は.肝内における狭窄あるいは閉塞が非常に起こりやすいため.人工内耳の代わりに経カテーテル血栓溶解療法あるいはバルーン拡張術のみを行うべきである。 (5) 経皮的肝穿刺は.肝臓への外傷が大きく.穿刺により形成された血栓だけで.正常な中小肝静脈の高度な狭窄や閉塞を引き起こすことがあるため.肝静脈BCSの治療にはもはや使用されていない。
結論として.BCSの病因は不明であり.その定義と臨床的分類は議論のあるところです。 しかし.BCSの種類にかかわらず.病変の大きさと範囲を包括的かつ正確に把握するための様々な画像検査の使用は.正しいインターベンション治療計画の策定には不可欠です。 カテーテル血栓溶解療法.バルーン拡張術.TIPSS.内部ステント留置術を併用することで.一部の患者には良好な治療成績が得られる。 予後が満足できない患者さんの中には.インターベンションの技術や方法の改善により.予後が大幅に改善されることが期待されています。 重度のうっ血性線維症や/あるいは極めて複雑なBCS病変を有する患者さんでは.もはやインターベンション治療は満足のいくものではありません。