心室中隔欠損症の手術から1ヵ月後.超音波検査の結果説明で「シャント残存」という言葉を目にした母親は.「シャントが残っているのでは？ 李先生.心室中隔欠損症の修復後にシャントが残っているのはどういうことですか？ それは重要なことですか？ どうしたらいいんだろう？” 北京市福佑病院小児心臓外科 李平原（Li Pingyuan
“同じような悩みを持つすべての患者さんのお役に立ちたい”。 同じような悩みを持つすべての親御さんや患者さんの心を解きほぐす一助になればと思います。”
心室中隔欠損症修復後の残存漏出の発生原因について
心室中隔欠損症は.先天性心疾患の中では比較的よく見られる疾患です。 また.単純な心臓の病気なので.外科的な治療で完全に普通の子どもに生まれ変わることができます。
心臓外科医が心臓を止めた状態で体外循環を行い.心室中隔欠損を直接またはパッチ縫合で修復する手術療法が主な治療法です（図参照）。
心室欠損修復後のシャント残存の問題は数年前に発生し.心室中隔欠損修復後の最も一般的な合併症の1つである。 など.さまざまな理由で発生します。
1. ステッチの間隔が広すぎる（3mm以上）。
2. 浅すぎる縫い目は.結び目の間や心臓の拍動が再開した後にちぎれてしまう。
3. 結び方が不適切で.緩すぎて隙間ができたり.きつすぎて組織が裂けたりしている。
4.パッチが小さすぎて.大きな欠損を直接縫合してしまい.縫合後の張力が強すぎて.断裂が起こる。
5. 大きな欠損を直接縫合する場合.連続した縫合ではパッチが十分に押されないため.「猫の耳」のようなひだができる。
6. 転写ステッチが正しくない。
7.心室中隔欠損症（VSD）に右室2室とファロー四徴症（TOF）を合併した患者において.流出路束の異常の取り扱い.術後の漏れの残存を慎重に確認しないこと。
8. 腫瘍が膨張して形成された欠損部を直接縫合し.表面の切り欠きに惑わされ.基部を注意深く探らず.真のマージンを確認しない（この原因がより一般的である）。
9. 部分フラップで覆われたキーコードやその他の小さな脳室欠損を確認できなかったこと。
10：ファロー四徴症（TOF）との合併など.一部の特殊な心室中隔欠損症において.肥大した右室流出路を遊離除去した際に.心室中隔欠損症の縁を完全に明らかにできないこと。
11：縫合糸の品質に欠陥があり.圧力で破断する。
上記の原因は.外科医にとっては主観的なもの：例えば手術の腕.病気に関する知識など.心室中隔欠損症自体にとっては客観的なもの：例えば中隔欠損症の種類.その位置などである。 また.縫合の質や左心室への圧迫など.他の要因もあります。
術後の残存シャントは.心室中隔欠損症修復術でより一般的な合併症の一つである。 ほぼすべての心臓外科医が直面しており.気分は実質的に患者やその家族と同じである。 また.術後に心雑音が残ると.患者さんやご家族の心理的・社会的負担が大きくなり.中には左心不全や肺高血圧症を発症して再手術が必要になり.再び医療費がかさむことになります。 さらに.左心不全や肺高血圧症を発症することもある。 したがって.患者さんと医師の共通の敵である。
心室中隔欠損症修復術後の残存シャントの発生を低減または最小化するために.心臓外科医は.この手術が最初に行われた1950年代から1960年代にかけて.シャントの回避に努めてきた。 初期の方法は.全体に断続的に縫合する.術後に左心出血を繰り返して修復物のにじみ出る血液を観察する.心拍再開後に修復物のにじみ出る血液を観察する.心房縫合後に右心室流出路を触診して震えを確認する.などがあったが.大きな心室中隔欠損の残存シャントの発生を避けるには有効だが.心室中隔欠損の術後の小さな残存シャントに対しては不恰好で有効でないことがわかった。
また.手術用縫合糸の平滑性や強度の向上.パッチ素材のコンプライアンス向上など.技術者が知恵を絞っている面もあります。
実際.この10年間の医療技術の急速な発展.成熟.洗練により.中隔欠損修復後の残存シャント発生率は減少し.皆の努力はある程度報われている。 しかし.これだけでは不十分で.従来は心室中隔欠損症の残存シャントの判定は.術後1日から数日経ってから心臓超音波検査を行わないと判定できなかった。 残存シャントが発見されるまでに.さらに残存シャントを除去するために2回目の開心術が必要になります。 もうひとつは.2回目の胸部手術を行ったとしても.残存シャントが再び発生しないことを保証できるのか.ということです。
初回の手術で.残存シャントを適時かつ効果的に発見・除去するにはどうしたらよいでしょうか？ これは.心臓外科医や関連する技術者にとって.常に葛藤の連続でした。 10年以上前に心室中隔欠損症の宿敵である残存シャントが出現してから.外科医に術中食道超音波検査という大きな武器が与えられることになった。
術中食道超音波検査の普及により.現在では手術治療後に手術室で心疾患前の検査を行うことが日常化し.心室中隔欠損症によるシャント残存の合併症を最小限に.しかもすべてごく軽微なものに抑え.誰もあまり心配することなく治療を受けられるようになりました。
心室中隔欠損症修復後の残存漏出の管理原則。
10年以上前.手術中の食道超音波検査の普及により.輔和病院では手術後に定期的に食道超音波検査を行う必要があり.通常シャントの残存の有無はすぐに判断でき.大きな残存シャント（5mm以上）があれば.外科医は機械を2回転させて適宜再治療を行うことになります。 シャントが大きく残っている場合（5mm以上）.外科医はそれに応じて患者を再び寝返らせます。 食道超音波検査は外科医にとって必須試験のようなもので.もし大きな残留シャントが見つかったら.ごめんね.仲間のリー先生.あなたは試験に落ちたから.もう一度修復して.成功するまで再試験を受けなければならないんだよ。 今.私たち心臓外科医は.食道超音波を前にして.検査に失敗して患者さんに無用なダメージを与えることを恐れ.期待と同時に小学生のような恐怖を感じています。 大きな問題がなければ.処置は終了し.回復室に戻されます。 これにより.術後に発生する心室中隔欠損症からの残存シャントの発生率を大幅に低減することができます。
心室欠損修復後の超音波検査で.シャントの残存が記載されている場合.2つの可能性があります。 1つは.縫合糸の質が壊れているか.縫合糸がちぎれていることが考えられます。 洋服を縫うときに縫合糸で手を切った経験がありますよね？ 考えてみてください。 心筋の組織はともかく.皮膚という組織はとても丈夫なので.縫合糸で切れることもあるんですよ。 そのため.心筋組織の強度が足りなかったり.寸分の狂いで縫合糸が切れたり裂けたりすると.心筋組織の一部が切れたり.術後何十時間もシャントが残存することがあるんですね。
また.左心室圧が高く.急激な血流がパッチに衝撃を与え.パッチの隙間を通過することによって起こる可能性もあります。 血液は.水と同じように流れる液体です。 継ぎ目があるところでは.水は流れない。 血液も同じ性質を持っており.強い左室圧力のもとでは.血流がパッチ上の弱点にぶつかり続け.術後数十時間でシャントが残存していることがあります。 直径5mm以下の残存漏水については.欠損部位のパッチと縫合の交点に血栓が形成され.欠損部周囲の組織とパッチの癒着.内皮細胞の被覆によって自力で閉鎖できるため.保存的治療が可能であると考えられる。 5mm未満の残留漏出については.一般に血行力学的に大きな意味はなく.全身循環や小児の成長・発達に影響を与えることはない。
経過観察期間中に.重度のヘモグロビン尿.貧血.亜急性細菌性心内膜炎など.より重篤な臨床症状を呈し.保存的治療で顕著な改善が見られない場合は.早期の再手術やインターベンションによる修復を検討する必要があります。
縫合糸剥離により心室中隔欠損の残存シャントがさらに5mm以上増加し.血行動態に影響を及ぼし.それに対応する臨床症状が現れた場合は.再手術を検討する必要があります。
特殊な症例における多発性心室中隔欠損症への対処法
スイスチーズ様欠損など.特異性による多発性心室中隔欠損症。 心室中隔欠損症は.どのように修復しても残存する中隔シャントが完全に除去できない場合があり.そのような極端なケースでは食道超音波検査が威力を発揮します。 残存シャントが小さい場合.例えば5mm以下であれば.主治医に満足のいく結果が得られることを示唆することができ.中隔残存シャントを完全になくそうとするあまり.手術操作が多くなり体外循環時間が長くなると.かえって患者を傷つける副作用があることを示すことができるのです。 担当の外科医は.適切な場所で止めるように念を押しています。 小さく残った心室中隔欠損は.子供が大きくなってからインターベンションシールによって除去することができ.再手術は必要ありません。
私の言葉を聞いて.環環の母親は長い安堵のため息をつき.笑顔で言った。「これで安心しました。では李監督.私の理解は正しいでしょうか？ 心臓手術前の技術の発展と成熟に伴い.特に術中食道超音波検査の使用により.現在では稀な症例となっています。 超音波検査で記載された残存シャントが5mm以下であれば.全身循環に影響を与えず.子どもの発達に影響を与えないので放置しておくが.定期的に様子を見ること.5mm以上であれば.子ども特有の状況（臨床症状や徴候）を見て.心配する必要はないとのこと。 残存シャントも一部観察され.年齢が上がればインターベンションによる閉塞で解消され.二次手術の発生率は非常に低くなります。” ホッとした表情の華原の母親を見て.私は嬉しそうに “はい.よくわかりましたね！”と言ってあげた。
近年の心臓手術技術の進歩と体外循環下での直接心臓内手術の安全性の向上.また外科医の技量と高度化.特に診断ツールである術中食道超音波の登場により.この合併症は最小限に抑えられている。 ですから.親や友人は心配せず.重荷を下ろして.子供の面倒をよく見て.定期的に見直しをして.最後に子供（人）の早い回復を祈ることです
この記事は.Dr. Lee Top Yuenの許可を得て掲載しています。