要旨: 主に深部静脈血栓症や肺塞栓症などの静脈血栓塞栓症は周術期の重要な合併症であり.手術成績に重大な影響を及ぼす。 周術期の静脈血栓塞栓症の診断と治療については.D-ダイマーやカラー超音波検査の診断価値と合理的な適用.抗凝固薬の選択.投与のタイミングと期間.フィルター留置や血栓溶解療法の適応など.多くの論争がある。 より多くのエビデンスに基づいた医学的データは.常に以前の診断と治療戦略を修正し.臨床医の診断と治療の視点を更新している。 American College of Chest Physicians（ACCP）のガイドラインは.周術期の血栓塞栓症管理の指針として重要な役割を果たしている。
周術期の静脈血栓塞栓症は.主に下肢深部静脈血栓症（DVT）と肺動脈塞栓症（PE）を指し.これらを総称して静脈血栓塞栓症（VTE）と呼ぶ。 VTEの発症率は高く.リスクも高い。 現在.米国におけるVTEの年間発症率は成人で少なくとも0.1％.80歳では0.5％に達し.毎年200万人以上が新たにVTEを発症している。米国では毎年2万人がPEで死亡し.そのうち11％が発症後1時間以内に死亡していると推定されている[1]。 中国における周術期VTEの発生率に関する正確な疫学的報告はないが.最近のさまざまな分野の報告から.その発生率が年々増加していることが示されている[2-3]。 高凝固性.血流の停滞.静脈壁の損傷が静脈血栓症の3要素であり.これら3要素の重畳により周術期のVTE発生率は有意に高くなる。 疾患の特徴や手術方法の違いから.整形外科.産婦人科.一般外科.泌尿器科などの患者では術後VTEが発生する確率が高い。 周術期VTEのピークは術後1週間以内である。
1 周術期VTEの診断
1.1 D-ダイマーの診断価値
D-ダイマーはVTEの診断において最も重要な検査指標であり.その価値は主にその値が上昇していない場合にVTEを除外できることに反映されている。
D-ダイマーは架橋フィブリンが溶解した後に線溶酵素によって形成される特異的な血漿タンパク質である。 D-ダイマー値は急性VTEで上昇するため.D-ダイマーは最近のDVTやPEの高感度検査となります。 その他.菌血症.妊娠.手術.悪性腫瘍などでもDダイマー値が上昇することがあるため.DダイマーはVTEを診断する指標としては感度は高いものの.特異性は低くなります。 DVTが疑われる患者はすべてDダイマー検査を受ける必要があり.一般的に用いられる検査法にはラテックス凝集法とELISA法の2つがあります。
1.2 DVTの診断
DVTの診断は主に超音波検査に基づいています。 圧迫超音波検査(CUS)はDVTが疑われる患者の診断に広く用いられている非侵襲的検査です。 近位DVTの診断には感度97％.特異度98％です。 しかし.CUSは鼡径部とN窩の静脈しか検査しないため.遠位DVTの診断に対する感度と特異度は低くなります。 完全圧迫超音波検査(CCUS)は.圧迫超音波検査(2cm/段)によって大腿静脈.N静脈.ふくらはぎ静脈を連続的に検出し.遠位DVTの診断におけるCCUSの精度は著しく向上します[5]。 かつては下肢深部静脈造影がDVT診断のゴールドスタンダードでしたが.侵襲性やX線照射などの欠点があるため.徐々に超音波検査に取って代わられました。
1.3 PE の診断
PE の診断は主にマルチスライススパイラルCTに依存しており.肺動脈造影は PE の診断のゴールドスタンダードであるが.侵襲的であるため使用されることは少なく.換気-灌流スキャンは依然として重要な検査法である。 マルチスライススパイラルCTは.迅速.非侵襲的.正確という利点を持つPEの新しい診断手段であり.その短い撮影時間.薄層走査.広範囲なカバー範囲.良好な画像後処理品質により.肺塞栓症の診断が著しく改善された。 マルチスライスCTアンギオグラフィーは肺セグメント動脈とほとんどの肺セグメント下動脈を明瞭に表示することができ.その肺セグメント下動脈の表示率は94％に達し.そのうちグレード5と6の枝の表示率はそれぞれ74％と35％である。 肺動脈造影はPE診断のゴールドスタンダードであり.偽陽性が少なく.見逃しが少ないが.侵襲的な検査であり.費用が高く.合併症が多いため.臨床での使用は減少している。 現在では.主にPEが強く疑われ.非侵襲的検査で診断できない場合や.肺動脈機械的血栓溶解療法に使用されている。 肺塞栓症の非侵襲的診断法としては.これまで換気-灌流肺スキャンが高い特異度と感度で好まれてきたが.特異的な塞栓部位や形態を表示する上でヘリカルCTほど直感的ではなく.両者が補完し合うことで診断率がさらに向上する[6]。
1.4 VTEの診断戦略
米国胸部専門医学会（ACCP）のガイドライン第9版では.診断のための最善の戦略を推奨しています。 レベル2B）。 (2)初発下肢DVTの検査前確率が低い患者では.Dダイマー値検査または近位CUSが.診断検査なし（レベル1B）.血管造影（レベル1B）.CCUS（レベル2B）よりも推奨される。 (3) 初回DVTの検査前確率が中程度の患者（レベル1B）には.高感度Dダイマー値検査.近位CUS.CCUSが推奨される。 (4）初回DVTの検査前確率が高い患者には.CUSまたはCCUS検査（レベル1B）が推奨される[7]。 初回DVTの診断には.検査前確率の評価.Dダイマー検査.超音波検査の組み合わせが有利です。
2 周術期VTEの予防
2.1 VTE予防の手段
周術期VTE治療の重要な部分は予防であり.VTEの予防はどのような治療よりも実用的である。
2.1.1 機械的抗血栓装置
これらの装置には.圧迫ストッキング.間欠的膨張圧迫装置.足底静脈ポンプなどがあり.下肢への静脈血還流を増加させ.静脈血のうっ滞を減少させることで.周術期のVTEの発生を予防することができます。 機械的抗凝固装置の長所は.出血のリスクを増加させることなく血栓症を予防できることであるが.短所は.下肢外傷や下肢手術での使用に適さないこと.患者のコンプライアンスが低いこと.臨床応用が限定的であることである。
2.1.2 抗凝固薬
抗凝固薬は.投与方法によって非経口薬と経腸薬に分類される。 非経口薬には.通常のヘパリン.低分子ヘパリン.抗xa因子（スルファジアゼポキシドナトリウム）.トロンビン（IIa因子）阻害薬（アルガトロバン）などがある。 ヘパリンは主にATIIIに結合して抗凝固作用を発揮するが.作用発現が早く.モニタリングや対策が容易であるという長所がある一方.ヘパリン投与後の出血リスクが著しく高まるという短所がある。 低分子ヘパリンは主に第Xa因子を阻害することによって作用するが.第IIa因子の阻害作用は弱いので.出血の危険性は著しく減少する。 通常のヘパリンと低分子ヘパリンに共通する欠点は.ヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）の発症である。 フォンダパリヌクスナトリウムは世界初の第Xa因子間接阻害薬であり.作用発現が速く.作用時間が長く（1日1回）.HITを起こさないという利点がある。 アルガトロバンは.トロンビンの活性部位に可逆的に結合して抗凝固作用を発揮するトロンビン阻害剤である。
経腸投与される抗凝固薬には.古典的なビタミンK拮抗薬（VKA）であるワルファリンがあり.ビタミンK依存性凝固因子II.VIII.IX.Xの肝合成を阻害することで血液凝固を抑制する。 ワルファリンの欠点は.治療域が狭く出血しやすいことである。 新しい経腸投与抗凝固薬としては.リバーロキサバンなどの直接第Xa因子阻害薬やダビガトランなどのトロンビン阻害薬がある。 リバーロキサバンは.投与中の凝固モニタリングや用量調節の必要がなく.ワルファリンと同様の抗凝固作用を有するが.出血のリスクは有意に減少する。 ダビガトランは遊離トロンビンおよび血栓結合トロンビンを直接阻害することができるため.フィブリノーゲンからフィブリンへの触媒反応を阻害することができ.VTEにおけるダビガトランの有効性はエノキサパリンに劣らない [8] 。
2.2 VTE予防のための戦略
ACCPガイドライン第9版では.整形外科以外の手術におけるVTE予防について以下のように推奨している：(1) VTEのリスクが非常に低い場合（発生率＜0.5％；RogersまたはCapriniのスコアリングシステムを参照）.早期のベッドからの移動に加えて.特定の薬理学的（グレード1B）または機械的（グレード2C）抗血栓予防は推奨されない。 予防法 (2) VTE リスクが低い場合（0.5～1.5％）には.機械的抗凝固予防（できれば間欠的空気圧迫装置による）が推奨される（グレード 2C）。 (3) VTE のリスクが中等度（1.5～3.0％）で出血のリスクがない場合は.低分子ヘパリン（グレード 2B）.低用量ノルマルヘパリン（グレード 2B）.または間欠的空気圧迫装置（グレード 2C）が推奨される。 (4) VTEのリスクが高く（発生率3～6％）.大出血のリスクがない場合は.低分子量ヘパリン（クラス1B）または低用量ノルマルヘパリン（クラス1B）などの薬理学的抗凝固予防が推奨され.機械的抗凝固予防（クラス2C）も推奨される。 (5) VTEリスクが高く.腹部または骨盤内腫瘍の手術を受ける患者には.低分子量ヘパリンによる術後抗凝固療法の延長予防（術後4週間まで）が推奨される（グレード1B）。 (6) 機械的抗血栓予防（間欠的膨張式加圧装置が望ましい）は.VTE発症のリスクが中等度から高 度で.出血または極めて重篤な出血の結果を伴う患者に推奨される；薬理学的抗凝固薬による予防は.出血のリ スクが低いレベルまで低下した場合にのみ実施すべきである（レベル 2C）。 (7) 一次予防としての下大静脈フィルターの投与は.いずれのリスクレベル（レベル2C）の患者にも推奨されない[9]。
3 周術期VTEの治療
VTEの治療は主に抗凝固療法と血栓溶解療法であり.フィルター留置は手術適応のある一部の患者に限られる。 適切な患者に適用される機械的血栓溶解療法.血栓除去術.血栓摘出術を含む他のいくつかの治療は.治療効果をさらに向上させることができる。
3.1 VTEに対する抗凝固療法
抗凝固療法はVTE治療の要であり.治療禁忌のないすべての患者に行うべきである。 現在.国内ではVTE診断後早期に低分子ヘパリンやスルファドキシン・ヘパリンナトリウムなどの非経口抗凝固薬を投与し.徐々に経腸投与型抗凝固薬に移行するプログラムが一般的で.ワルファリンがよく使用されている。 リバーロキサバンは.ワルファリン使用が禁忌の患者に対して.長期経口抗凝固薬として使用することができる。 ACCPガイドライン第9版では.さまざまな病態のVTE患者に対して.抗凝固療法の強度.抗凝固薬の選択.治療期間について以下のように推奨しています：(1) 急性DVTまたはPE患者に対しては.最初の抗凝固療法として非経口抗凝固薬（クラス1B）またはリバーロキサバンを推奨する。 (2)近位型DVTまたはPE患者に対しては.抗凝固療法を3ヵ月間継続することが推奨される（クラス1B）。 (3) 外科的または一過性の非外科的危険因子による初発近位型DVTまたはPE患者に対しては.抗凝固療法を3ヵ月間継続することが推奨される（グレード1B；非外科的危険因子を有し.出血リスクが低または中等度の患者に対しては.推奨度がグレード2Bに引き下げられる）。 (4)素因のない初発の近位DVTまたはPE患者では，出血リスクが低いか中等度の場合は長期抗凝固療法が推奨される（グレード2B）。出血リスクが高い場合は，抗凝固療法を3ヵ月間継続することが推奨される（グレード1B）。 (5) 初発の近位部DVTまたは癌を合併したPE患者には.長期の抗凝固療法が推奨される（グレード1B；高出血リスクを伴う場合は.推奨度がグレード2Bに引き下げられる）。 低分子ヘパリン療法が推奨される（グレード2B）。 低分子ヘパリンが入手できない場合は.ダビガトランやリバーロキサバンよりもVKAを優先する（グレード2B）。 (6) 広範囲の表在静脈血栓症患者では.スルファジアゼポキシドナトリウムまたは低分子ヘパリン（グレード2B）の予防的投与が推奨され.低分子ヘパリン（グレード2C）よりもスルファジアゼポキシドナトリウムが望ましい[10]。
3.2 VTEに対する血栓溶解療法
VTEのもう一つの重要な治療法は血栓溶解療法であり.血栓負荷を軽減し.静脈内腔の開存性を回復させ.血栓後症候群（PTS）の発生率を低下させることを目的としている。 血栓溶解療法には全身的な全身血栓溶解療法とカテーテルを用いた直接的な局所血栓溶解療法がある。 前者は静脈血栓の溶解を促進し.急性DVT患者の静脈弁に一定の保護効果をもたらしますが.出血性合併症のリスクが抗凝固療法単独の場合よりも有意に高くなります。 経カテーテル直接血栓溶解療法は.血栓溶解薬を直接血栓に接触させることができ.局所の薬物濃度が高く.血栓溶解効果が高く.体の他の部分の薬物濃度が低く.出血の危険性が著しく減少し.臨床医が治療手段を選択する傾向が強くなっている。 一般的に使用される血栓溶解薬はウロキナーゼ.遺伝子組換えストレプトキナーゼ.組織型フィブリノゲンアクチベーターである。 しかし.ACCPガイドライン第9版では.日常的なDVTやPEに対しては.直接的な経カテーテル的血栓溶解療法よりも抗凝固療法を推奨している（クラス2C）。 PTSのリスクが高く.局所血栓溶解療法による出血のリスクが高くない患者であれば.経カテーテル的血栓溶解療法は妥当であると考える学者が著者らを含めて増えている [11] 。 ACCPガイドライン第9版では.PE患者に低血圧［収縮期血圧90mmHg未満（1mmHg＝0.133kPa）または40mmHgの急激な低下が15分以上続く］があり.出血のリスクが低い場合には.全身性血栓溶解療法が妥当である（レベル1B）；全身性血栓溶解療法は.薬剤の注入により短時間（2時間）以内に行うことが推奨される。 全身性血栓溶解療法が無効なPE患者に対しては.カテーテルによる直接血栓溶解療法を行うことをガイドラインは示唆している（グレード2C）[10]。
3.3 下大静脈フィルター留置
下大静脈フィルター留置はPE予防に有効であるが.フィルター自体が異物であるため血栓症を悪化させる可能性があり.同時に留置後の血管のずれや穿刺などの合併症もある。 近年.一時的フィルターの使用により.留置による長期的合併症は減少している。 回収可能なフィルターは.永久フィルターとして留置することも.血栓脱落の危険性が高い時期が過ぎれば抜去することも可能であり.適用がより柔軟になっている。 過去には.国内外で下大静脈フィルターが過剰に使用される傾向があった。 現在のACCPガイドライン第9版では.抗凝固療法が禁忌のVTE患者にのみフィルター留置を推奨しており.出血のリスクがなくなった時点で抗凝固療法のために除去できる一時的フィルターの使用を推奨している。 フィルター留置は血栓再発のリスクを高めるため.過去にはフィルター留置患者に対する抗凝固療法期間を延長することを推奨していたが.ACCPはフィルター留置患者に対する定期的な抗凝固療法期間を維持することを推奨している[10]。
3.4 その他の治療法
これには血栓除去術と機械的血栓溶解療法がある。 血栓除去術は.外傷が大きく.術後の血栓症再発のリスクが高いため.DVTやPE患者にはあまり用いられません。 機械的血栓溶解療法は.血栓溶解薬と振動を組み合わせることで血栓溶解を促進し.血栓溶解薬の使用量をさらに減らし.出血のリスクを下げ.血栓溶解の効果を向上させることができる。 ACCPガイドライン第9版では.ルーチンの血栓除去術（グレード2C）は推奨されておらず.機械的血栓溶解療法は評価されていない。 全身的血栓溶解療法が有効でない低血圧性PE患者に対しては.ガイドラインは血栓除去術（グレード2C）を行うことを推奨している[10]。
4 抗凝固療法におけるアスピリンの位置づけと役割の変化
アスピリンは100年以上の歴史を持つ古くからある薬剤で.主に抗血小板凝固薬として作用する。 かつては.アスピリンは動脈血栓症の予防には有効であるが.静脈血栓症の予防には無効であると考えられていた。 近年，抗凝固療法におけるアスピリンの役割と位置づけが再び議論されている。 2012年以前のACCPと米国整形外科学会（AAOS）のガイドラインでは.抗凝固療法におけるアスピリンの役割に関する見解は異なっていた。 周術期の抗凝固療法に関するACCPガイドライン第8版では.出血のリスクに焦点を当てることなくあらゆるVTEを予防することを目的としていたため.抗凝固療法の目的にかかわらずアスピリンを使用することに反対し.抗凝固療法には低分子ヘパリンを強く推奨していた。一方.AAOSガイドラインでは.抗凝固療法の出血性合併症にも同時に焦点を当てていたため.AAOSガイドラインでは.選択可能な薬剤の中にアスピリンを含む幅広い薬剤が含まれていた。 . 一方.この時期のアスピリンの抗凝固効果に関する最大規模の研究の1つでは.股関節全置換術における抗凝固療法において.アスピリンの28日間経口投与はダルテパリンナトリウムに劣らないことが実証されている[12]。 したがって.ACCPガイドライン第9版では.整形外科手術において抗凝固薬としてアスピリンを単独で使用できることを示唆している（Class 1B）。 同ガイドラインは.整形外科以外の手術においてアスピリンを単独で抗凝固薬として使用できるかどうかについては直接言及していないが.低分子ヘパリンの使用が禁忌である患者に対しては.アスピリンも周術期の抗凝固薬として選択されることを参考とすることができる [7] 。