肝門部胆管がん（HCCA）は.膀胱管開口部と肝外胆管の上部3分の1に浸潤する悪性腫瘍で.肝管と胆管の合流部や片方または両方の肝管に進展することが多く.中心性胆管がんやクラツキン腫瘍とも呼ばれる。 肝外胆管癌の58～75％を占め.近年発見率.罹患率ともに増加傾向にある。 特殊な解剖学的関係と生物学的特徴により.HCCAの早期診断は長い間困難であり.誤診率が高く.外科的切除率は低く.予後は極めて不良であった。 胆管癌の生物学的特徴が深く理解され.磁気共鳴胆管造影（MRC）やスパイラルCTなどの先進的な臨床画像技術が登場し.手術手技が絶えず進歩するにつれて.胆管癌の診断率と手術可能な患者数が増加し.治療の概念と方法が絶えず更新されている。 現在.手術の長期効果に影響する因子は主に残存癌細胞とリンパ節転移である。 切除断端陰性患者の術後生存期間は切除断端陽性患者より有意に長い。 胆管癌に対する唯一の治療法は根治的切除術であり.いくつかの手術法が臨床に応用されているが.その中でも肝半部拡大切除術は胆管癌に対する標準的な手術法と考えられている。 近年.手術領域は徐々に拡大される傾向にあるが.切除領域が大きくなると手術のリスクも高くなり.Gerhardsは肝拡大切除と血管切除を行った12例において.周術期死亡率が50％（6/12）に達し.全員が術後肝不全と腎不全で死亡したと報告している。 肝大切除では肝実質の70％以上が切除されることが多く.門脈圧が急激に上昇する。 これらのショックは術後合併症の発生率を高め.最終的には致命的な肝不全の発症につながる可能性がある。 したがって.肝門部胆管癌の外科的管理は.手術範囲の拡大に伴う機能的変化をいかに患者に安全に耐えてもらうかに焦点を当て続けている。 術前の門脈塞栓術（PVE）は一種の介入療法であり.1986年に木下らによって初めて門脈塞栓術（PVE）の適用が報告され.塞栓側の肝葉の萎縮と非塞栓側の肝葉の肥大が観察された。 これらの過形成性将来残存肝葉（Future liver remnant, FLR）は.肝切除の大部分に十分な肝予備能を提供することができた。 その後.松岡はPVEと塞栓材料についてさらに研究を進め.1989年にPVEの4つの主な目的.すなわち.1）手術適応の拡大.2）門脈に沿った腫瘍の広がりの防止.3）門脈血栓症の防止.4）動脈灌流と協力して腫瘍の完全な壊死を起こす.5）門脈に沿った腫瘍の広がりの防止.を指導した。近年.PVEは将来残存肝（FRL）を効果的に増大させ.機能を誘導することができるため.手術適応を拡大し.術後肝不全.感染症.出血の発生率を低下させるために.外科的肝腫瘍の術前肝切除に広く用いられている。一種の術前補助療法として.PVEは肝細胞癌.転移性肝細胞癌.肝細胞癌の外科的切除の安全性を高めることができる。 本章では，近年の肝門脈胆管癌治療におけるPVEの研究状況を紹介し，病変肝に対する作用機序，外科治療における役割と有効性を明らかにする。 I.門脈系の解剖 図1 腹部門脈系 肝臓は複雑な内部構造を持つ実質的な臓器であり.豊富な血液循環が長い間肝臓外科手術の発展を妨げてきた。 門脈は肝臓の主要な血液源（約70％）で.腹部消化器官（消化管.膵臓）.脾臓などの毛細血管から発生し.段階的な収束を経て最終的に門脈を形成する（図1）。 PVEを行う前に.すべての外科医が門脈の解剖学的構造と一般的な枝分かれのバリエーションを正確に理解することが不可欠である。 門脈の主な分枝は以下の通りである：(i) 上腸間膜静脈：同名動脈の右側に位置し.同名動脈と連動して走行し.同名動脈に加えて胃十二指腸動脈の分布からも血液を集める。 (ii）脾静脈は脾臓の複数の静脈からなり.膵臓の後方を走り.同名動脈の分布から血液を集めるほか.下腸間膜静脈の合流を受ける。 (iii）下腸間膜静脈は.同名の動脈の分布から血液を受け.同名の動脈の左側に位置し.膵臓の後方で脾静脈.場合によっては上腸間膜静脈.門脈と直接（脾静脈と上腸間膜静脈が収束する角度で）合流する。 (d) 胃の冠状静脈である左胃静脈は.同名動脈に随伴し.同名動脈の分布領域から血液を集め.胃の湾曲に沿って左に進み.門脈幹に合流する前に右に曲がる。 心窩部で食道静脈叢は小分岐して左胃静脈に入り.その主枝である食道静脈は単神経静脈または半神経静脈に入り.門脈系と上大静脈系をつなぐ。 (e) 右胃静脈は.同名の動脈に伴って門脈幹に合流する。 右胃静脈はしばしば幽門前静脈と合流し.手術中に幽門を識別する目印としてよく用いられる。 (vi) 胆嚢静脈は胆嚢壁から血液を回収し.門脈幹またはその右枝に合流する。 (vii) 補助臍帯静脈：臍周囲静脈網から発生し.肝円形靱帯に沿って走行し.門脈またはその左枝に合流する数本の小静脈。 肝十二指腸靭帯の自由端では.一般に門脈の副枝はない。 第一十二指腸の後方には.門脈に直接流入する胃および膵十二指腸からの静脈がある。 門脈は第1肝門の位置で.短く太い右本幹と細長い左本幹に分かれる。 門脈の左本幹と右本幹は.それぞれ1～3本の小静脈を尾状葉の右分節と左分節に分岐し.患者によっては門脈の右前葉も門脈本幹から直接分岐するか.門脈の左本幹の横断部分から分岐する。 門脈は膵臓の頸部の後方.第2腰椎の高さあたりで下大静脈の前方にあり.上腸間膜静脈と脾静脈が直角に合流している。 下腸間膜静脈が脾静脈に合流する症例は52.02％.下腸間膜静脈が上腸間膜静脈に合流する症例は24.60％.脾静脈.上腸間膜静脈および下腸間膜静脈が合流して門脈を形成する症例は13.29％である。 門脈の一般的な変異：門脈の変異はまれであるが（10～15％）.門脈の変異を熟知しておくことは.術前のPVEや外科的切除を成功させるために特に重要である。 門脈の11％は3叉であり.門脈は4叉であることもある。 分岐していない門脈はわずか1％で.右門脈の肝内枝のタイプによりばらつきがある。 一般的な3つの分岐型を図2に示す。 図2 門脈右枝の3つの型 門脈は肝臓内で分岐を繰り返し.最終的に小葉間静脈（図3）を形成し.肝動脈の小枝とともに肝小葉内の肝血液洞に入り.中心静脈を介して小葉下静脈に合流し.最後に肝静脈を介して下大静脈に入る。 肝類洞に入る前に.小葉間静脈は肝動脈の小枝と交通枝を持つ。 これらの枝は正常では開口しないが.肝硬変で洞が狭くなると開口し.高圧の肝動脈血流が低圧の門脈に逆流し.門脈の圧が上昇する。 これらの構造をよく理解せず.枝塞栓の選択を誤ると.肝不全や死に至ることさえある。 図3 門脈の肝内分岐 II.門脈塞栓術の適応 術前補助的治療として.肝大切除後の残存肝が肝機能を満たすのに不十分と推定される患者に適応される。 術前に将来残存肝の体積を判断し.塞栓技術を用いることで未塞栓領域を代償的に増加させ.術後肝予備能の要求を十分に満たすことができる。 一方.もはや手術の適応がない特定の患者に対しては.PVEとTCAEを併用することで.腫瘍の血液供給経路を遮断することで腫瘍量を減少させ.あるいは腫瘍を死滅させることができる。 PVE治療の適応について統一された国際基準はない。 しかし.多くの学者や専門家は.PVE治療は肝機能と将来の残存肝容積に基づくべきであるという意見で一致している。久保田らは.CTとICG R15の値を計算して得られる切除肝容積案によってPVEを決定する基準を指摘している。 肝機能正常例では.ICG R15が10％以下であれば.将来残肝量が40％以下であればPVEが可能であり.黄疸のある患者やICG R15が10％を超える患者では.将来残肝量が50％以下であればPVEが可能である： 肝切除が60％以上必要な肝機能正常の患者.正常値から10〜20％低下した値または閉塞性黄疸の既往があり40〜60％の肝切除が必要な患者.膵頭部切除が必要な患者。 第二軍医科大学東方肝胆道病院によると.肝門部胆管癌に対する術前PVEの選択基準は.肝硬変がなく.PVE時まで黄疸・胆道拡張があることである。