下肢静脈疾患は血管外科で最も多い疾患であり，症例の8.72％を静脈疾患が占め，そのうち65％が血液逆流性疾患，30％が逆流性障害であると報告されている。 下肢の静脈疾患に対する血管内治療技術は急速に発展しているが.静脈疾患の血管内治療にはまだ多くの問題や論争がある。
I. 下大静脈フィルター
肺塞栓症(PE)は下肢深部静脈血栓症(DVT)の重篤な合併症であり.心血管死の主要な原因の一つである。 近年.PEに対する理解が深まるにつれ.その発生率や発見率は年々増加しており.PE予防のための大静脈フィルターの使用も一般的になってきている。 しかし.大静脈フィルターはPEを予防するだけで.DVTを治療したり.DVTの発生を予防したりすることはできない。 さらに.大静脈フィルターの適用にはまだ多くの論争があります。
1.大静脈フィルターの分類：既存のフィルターの性質は3つのカテゴリーに分けられます：
(1)永久フィルター：植え込み後.長期間大静脈に留まります。 Greenfield, Trapeasy, Simonなどがある。
(2)一時的フィルター：一時的に大静脈に留置され.PEの危険性がなくなった後（通常2週間後）に大静脈から抜去される。
(3)コンバーチブルフィルター：大静脈に留置した後でも回収は可能であるが.様々な理由で不要となった場合や抜去できない場合に永久留置に変更することができる。
2.大静脈フィルターの適応：
これは最も議論のある問題である。 エビデンスに基づいた医療であるRutherford Vascular Surgery, 7th editionによると.大静脈フィルター適用の絶対的適応は.血栓塞栓症（VTE）に対する抗凝固療法の禁忌.VTE抗凝固療法の合併症.抗凝固療法中のPE.VTEで有効な抗凝固療法が得られない者などである。
しかし.腸骨大静脈の浮遊血栓.静脈血栓の血栓溶解療法や外科的血栓溶解療法前の血栓溶解療法.VTE患者における腫瘍の併発.熱傷.妊娠などのほか.リスクの高い外科的処置.外傷.内科的疾患などの一部の予防的措置など.相対的な適応は以前に比べて大幅に増加しています。 現状をみると.回収可能なフィルターの出現により.フィルターの予防的使用や臨床応用の適応は以前に比べて大幅に増加している。
3.大静脈フィルターの回収：
回収可能フィルターの使用目的は.PEリスクの高い一部の患者に対して.リスク期間を経過した後にフィルターを抜去させ.永久フィルターの遠い将来に起こりうる大静脈血栓閉塞の合併症.フィルター破裂.フィルター変位.フィルターの大静脈壁貫通などを予防・軽減することにある。 フィルターの回収は.PE発生の危険性が去った後.通常はフィルター留置後約2週間後に行われる。
回収の適応は.VTE患者に対しては.治療的抗凝固療法を2～3週間行い.VTEの進行や再発を臨床的に認めないこと.予防的フィルター使用者に対しては.予防的抗凝固療法後.PEのリスクが解除され.画像診断で下肢深部静脈が正常であることである。
4.大静脈フィルターの合併症：
全体の発生率は4～11％で.穿刺点血栓症.大静脈血栓症.再発性DVT.フィルター変位.大静脈壁穿刺・損傷.大静脈閉塞などがある。
II.急性下肢DVTに対する血栓溶解療法
急性下肢DVTに対する伝統的な治療は外科的血栓溶解療法ですが.近年.血栓溶解カテーテル直接血栓溶解療法（CDT）の有効性がコンセンサスを得ています。 治療の目的は.DVTを溶解し.DVTの開存性を回復させ.DVT圧と下肢浮腫を軽減し.DVT後遺症（PTS）を予防することです。
CDTはいくつかの原則に従わなければなりません：
1.症例の選択：中心性DVTまたは全肢DVT；
2.年齢：血栓溶解による出血性合併症の可能性は年齢とともに高くなるため.CDT患者の年齢は一般的に60歳以内にコントロールされます；
3.血栓溶解の禁忌がないこと；
4.DVTの持続期間は2週間以内が適切であること；
5.
5.血栓溶解療法前に予防的に大静脈フィルター（できれば回収可能なフィルター）を留置し.血栓溶解療法後にフィルターを回収することが推奨される。
血栓溶解法：
1.アクセス：血栓溶解カテーテルは.小伏在静脈.N静脈.対側の大腿静脈.頸静脈などに通すことができますが.小伏在静脈とN静脈が最もよく使用されます。
2.血栓溶解カテーテルは.血栓範囲全体をカバーするように選択されるべきである。
3.血栓溶解薬：現在.使用可能な血栓溶解薬は.ウロキナーゼ.ストレプトキナーゼ.組織プラスミノーゲンアクチベーター（t-PA）であり.ウロキナーゼが最もよく使用される。 当院の経験では.ウロキナーゼの投与量は250,000Uを50〜100mlの生理食塩水に溶かし.マイクロインジェクターポンプで血栓溶解カテーテルから4時間ごとに注入している。 血栓溶解の効率を上げるために.血栓溶解前にピグテールカテーテルを用いて血栓を断片化したり.ロタレックスのような機械的血栓除去装置を用いることもある。
4.血栓溶解の時間とモニタリング：出血合併症の発生に注意を払い.出血傾向を中止する必要があります。 また.血栓溶解療法後.4時間ごとに血中フィブリノゲン（Fg）を測定し.Fgが1.5mg/dlに低下した場合.ウロキナーゼはFgを1mg/dlに低下させ.薬剤を中止する必要があります。
5.腸骨静脈圧迫症候群（Cockette症候群）が存在する場合は.一緒に治療する必要があります。
Ⅲ.腸骨静脈圧迫症候群
腸骨静脈圧迫症候群とは.左総腸骨静脈が右総腸骨動脈に乗り上げ.第5腰椎と仙骨肩甲骨を締め付けることによって生じる静脈還流の閉塞を指し.一連の臨床症状を引き起こす。 IVCSは若い女性に多く.慢性静脈不全やDVTとして現れる。
下肢静脈側副画像はスクリーニングの最も一般的な方法であり.X線による直接的な徴候は総腸骨静脈の圧迫と遮断であり.間接的な徴候は内腸骨静脈.腰椎上行静脈.骨盤側枝である. 通常の超音波検査は.腸骨静脈の撮影が腹部臓器の影響を大きく受けるため.使用することは推奨されない。
IVCSは腹腔内の臓器の影響を大きく受けるため.腹腔内超音波検査は腹腔内の臓器の影響を大きく受けるため.腹腔内超音波検査は腹腔内の臓器の影響を大きく受ける。
IVCSは無症状で治療の必要はなく.下肢浮腫.静脈瘤などの下肢静脈不全の症状と腸骨静脈圧迫の画像所見が外科的治療の適応となる。 外科的バルーン拡張術は可能／不可能ではないが.血管ステントの留置が必要であり.単純なバルーン拡張術は禁忌である。 静脈ステントは導入されていないが.Wallstentは臨床で最も一般的に使用されているステントである。
ステントをリリースする際には.ステントの近位端を1cm以上大静脈に固定し.固定不良で総腸骨静脈の遠位側にステントがずれないようにする必要がある。固定を良くするために長いステントが選択されることが多く.ステントの遠位側は外腸骨静脈に固定される。Wallstentステントのリリースの特徴から.ステントの位置が正確でなくてもステントは不正確である。 ウォールステントリリースの特徴によれば.ステントが正確に位置決めされていなくても.ステントはリリース後に3/4の確率で回収され.再位置決めされる。
IV.深部静脈血栓症（PTS）の後療法
急性DVT患者の約25～60％は.抗凝固療法やECSを行ってもPTSに移行します。
治療目標：閉塞した病変部を開通させ.静脈血流を回復させ.静脈圧とPTSの重症度を軽減させる。
患者の選択：DVTから約1年後にPTSの重篤な症状を呈した腸大腿静脈閉塞症。 同側大腿静脈とN静脈が最もよく使用されるアクセスルートである。 一般に閉塞部位の開通にはカテーテル付きドローチガイドワイヤーを使用するのが適切とされているが.ガイドワイヤーカテーテルが閉塞部位を横断できるかどうかが成功の鍵である。 慢性閉塞であっても.症例によっては血栓溶解療法が必要となる。 現在.選択されているステントはwallstentであるが.superaステントも使用されている。
ステントの長さは病変部を完全にカバーするように選択し.リリースしなければならないことを強調しておかなければならない。 流入路病変が大腿静脈を含む場合は.流入路への良好な血流を確保し.術後すぐにステントが閉塞しないように.ステントを関節をまたいで大腿静脈に挿入しなければならない。 術後は患肢を弾性体で支持し.低分子ヘパリンで3ヵ月間抗凝固療法を行う。