頭蓋内動脈瘤は.頭蓋内動脈壁の局所的な異常拡大・拡張で.その80％は脳底部のWillis動脈輪の前半分に発生し.くも膜下出血の最も多い原因となっています。 動脈瘤の分類は.動脈瘤径の大きさによって.0.5cm未満が小動脈瘤.0.5cm以上1.5cm未満が一般動脈瘤.1.5cm以上2.5cm未満が大動脈瘤.2.5cm以上が巨大動脈瘤となります。 2.5cmは大動脈瘤.2.5cm以上は巨大動脈瘤であり.最も多い年齢は40～60歳である。 診断基準：1.病歴を聴取する際には.患者の発症年齢.排便.感情的興奮などの明確な誘因の有無.脳血管奇形.多発性嚢胞腎などの先天性疾患の有無.鼻出血の有無.糖尿病.高血圧.動脈硬化の家族歴の有無.感染症や外傷歴の有無などに注意する。 2.未破裂動脈瘤の徴候と症状：動脈瘤の神経圧迫による一般的な局所徴候は.海綿静脈洞症候群（海綿静脈洞内頸動脈瘤）.運動神経麻痺（後連絡動脈瘤.前部脈絡膜動脈瘤.後大脳動脈P1分節動脈瘤.前者が最も多い）.外転神経麻痺.特に両側麻痺（脳底動脈瘤）.より巨大なウィリス動脈輪の前半分.ウィリス動脈輪の前部分である。 ウィリス動脈輪の前半分の動脈瘤は.視覚機能障害（内頸動脈-眼動脈瘤.前大脳動脈瘤.前交通動脈瘤）.下垂体および視床下部の機能障害.さらには頭蓋内圧亢進症や片麻痺性失語症などを引き起こすこともあります。ウィリス動脈輪の後半分の動脈瘤は.めまいや耳鳴り.小脳や脳幹の徴候を引き起こすことがあります。 3.動脈瘤破裂前の前兆症状と徴候 頭蓋内動脈瘤の破裂と出血の一部には前兆症状が現れることがあり.例えば.局所的な意義のある視野欠損.外眼筋麻痺.局所的な頭痛と顔面痛などによる局所的な拡大.全身の頭痛.吐き気.頚部と背部の痛み.無気力.羞明などによる少量の血液の漏出.運動障害と感覚障害による脳虚血.平衡障害.めまい.幻視などがある。 4.破裂と出血による臨床症状は.頭蓋内動脈瘤の初発症状であることが多く.突然の発症.激しい頭痛.吐き気.嘔吐などの症状が現れ.しばしばさまざまな程度の意識障害を伴い.頭蓋内圧の上昇を伴う急性水頭症を合併することがあり.その後.二次的な脳血管攣縮によって悪化したり.再出血によって悪化したり.4～7日後に死亡することもあります。 具体的な臨床症状や病型分類については.くも膜下出血の章を参照してください。 5.再出血の診断再出血はほとんどの場合.前回のSAHの最近.特に最初の24時間以内に起こり.発生率は約4％.累積は2週間までに約20％.死亡率は20～50％です。 最初の出血の約2週間後.患者の状態が改善した後.突然悪化し.激しい頭痛.昏睡.髄膜刺激徴候があり.腰椎穿刺で脳脊髄液と鮮血またはCT.MRI検査で脳プール.脳室.クモ膜下腔.鮮血などが見つかり.再出血の診断の基礎となる。 6.CT検査は.くも膜下出血.脳内血腫の有無.出血範囲.血腫の大きさ.二次性脳梗塞.水頭症などの有無を判断することができます。 出血の位置は動脈瘤の位置を特定するのに役立ちます。 例えば.前交通動脈瘤は鞍上部に血液が貯留しやすく.後交通動脈瘤や中大脳動脈外側亀裂部の動脈瘤は外側亀裂部に血液が貯留しやすく.血腫を伴うものもある。CT検査はより巨大な動脈瘤とその占拠効果を検出することができるが.その特異度と感度はMRIほどではなく.すべての動脈瘤とその隣接構造を表示するにはMRIほど優れていない。 7.MRI検査では.T2画像では麻酔内血液の黒い空洞像が確認でき.T2画像では脳内血腫の黒い空洞像が確認できる。 T2画像では動脈瘤腔内の血流が黒い空洞影を示し.T1画像では動脈瘤腔内の血栓が白い高信号影を示し.周囲の脳脊髄液との対比で明らかであり.血管造影が陰性で出血がない.あるいは出血が基本的に吸収されていると疑われる症例の診断表示に役立つ。 8.DSAは頭蓋内動脈瘤を診断するための標準的な古典的検査であり.HuntとHessのグレードVの状態を除いて.すべてできるだけ早期に血管造影を行うべきである。 動脈瘤頸部と動脈瘤を運ぶ動脈をより明瞭に映し出すために.正面像と側面像の撮影に加えて.必要に応じて斜視像や頭蓋底像の撮影を行う。 血管造影中のMatasテストは前交通動脈と後交通動脈の開通を判断するのに役立ち.手術中に頸動脈や椎骨動脈を一時的または永久的に遮断できるかどうかの参考とすることができる。 9.頭蓋内動脈瘤の診断に対するCTAの特異度と感度はDSAに近いか.DSAのレベルに達している。 DSAに対するCTAの優位性は.動脈瘤本体.頸部.空洞の3次元構造を示すだけでなく.動脈瘤を担う動脈と末梢血管枝の3次元的な解剖学的関係を示すことができる点にあり.特に巨大動脈瘤による血管が変位していたり.前床突出部に覆われていたりする場合には.より明瞭に示すことができる。 鑑別診断 動脈瘤の破裂・出血例.特に前頭葉.脳室.脳梁.透明中隔.側頭葉内側.側頭裂.外被などに多くみられる局所的な血腫形成例は.高血圧性脳出血（大脳基底核.視床）.脳血管奇形や脳底部の血管網状異常による出血.頭蓋大脳損傷.頭蓋内腫瘍からの出血との鑑別を考慮する必要がある。 巨大頭蓋内動脈瘤は時に髄膜腫.脳膿瘍.充実性頭蓋咽頭腫.下垂体腫瘍などと誤診されることがあり.臨床症状や他の検査方法で同定する必要がある。