中高年の方の中には.平気で何キロも歩いているうちに.足が弱ってきたと訴える方も少なくありません。 また.通常.足腰が冷え.家ではもちろん.寝るときも厚手の靴下を履いて暖を取らなければならない。 加齢に伴う自然な現象だと思い.あまり気にしていない人も多いのではないでしょうか。 実はこの痛みは.基礎疾患である下肢の動脈硬化性閉塞性疾患を示していることが多いのです。 この病気は.初期には緩やかに発症しますが.中期から後期にかけて発症すると.激しい痛みや患肢の壊死を引き起こし.かなりの患者さんが切断を余儀なくされ.QOL（生活の質）に深刻な影響を与えることが特徴です。 1.下肢動脈硬化症・閉塞性疾患とは？ 下肢動脈硬化症とは.簡単に言うと.下肢の動脈が高度に硬化して動脈の内腔が狭くなったり.閉塞したりすることで.下肢に栄養を供給する血液が動脈系を通ってスムーズに下肢に届かず.下肢への血液供給不足になる病気である。 下肢の動脈疾患の程度により.患者さんの症状は様々です。 病気の初期には下肢の虚血はひどくなく.静かな状態での血液供給は基本的に必要十分であり.患者さんは何も感じないかもしれません。 運動をすると下肢に必要な血液量が大きく増えますが.下肢の動脈の狭窄や閉塞により.血液が必要量を満たせず.筋肉への酸素供給や運動に必要な栄養補給が間に合わず.筋肉が嫌気性代謝を始めてしまうのです。 この症状は.一定時間休んで静かな状態に戻ると緩和されるが.再び運動するとやはり同様の症状が出ることがある。 これは医学的には間欠性跛行と呼ばれ.下肢の動脈硬化性閉塞性疾患の典型的な症状である。 下肢の虚血が進み.静かな状態でも血液の供給が足りなくなると.下肢に痛みが生じるようになる。 この痛みは常に強く.夜間や気温が下がると動脈が収縮して血液の供給がさらに少なくなるため.より強くなります。 その結果.多くの患者さんが眠れない夜や眠れない夜を過ごし.体調の劇的な悪化を招き.場合によっては心臓発作や脳出血などの事故を誘発することもあります。 下肢の虚血が重症化し.四肢の生存に影響を与えるようになると.四肢の末端に壊疽や潰瘍が生じることがあります。 下肢の虚血状態が最も重く.肉眼で見て下肢に組織の壊死が進行していることを示します。 組織の壊死は.感染症を併発したり.大量の毒素を発生させたりして.肝臓や腎臓などの重要な臓器の負担を増やし.重症の場合は重要な臓器の機能不全を引き起こすことさえあるのです。 2.下肢の動脈硬化や閉塞性疾患になりやすいのはどんな人？ 下肢動脈硬化の根本的な病態は動脈硬化であり.高齢.高血圧.糖尿病.喫煙などの動脈硬化の危険因子は.下肢動脈硬化や閉塞性疾患の原因因子にもなっています。 人々の生活水準の向上と高齢化に伴い.下肢動脈閉塞性疾患の発生率は増加しており.真剣に取り組む必要があります。 統計によると.40～50歳の男性の下肢動脈硬化性閉塞性疾患の新規発症率は年間0.3％であり.75歳以上では1％に増加することが分かっています。 オーストラリアの国勢調査によると.65〜69歳の男性の下肢動脈硬化の有病率は10.6％.75〜79歳の下肢動脈硬化の有病率は23.3％と高いことが分かっている。 米国の国勢調査によると.症状のある下肢動脈硬化性閉塞性疾患を持つ人の20％が糖尿病を併発しており.糖尿病を併発している人は.糖尿病を持たない人に比べて若く.進行が速いことがわかりました。 米国での調査では.下肢動脈硬化症患者の8割が喫煙しており.禁煙により臨床症状の改善や病気の進行を遅らせることができることが.多くの臨床研究で明らかにされています。 また.高血圧.高脂血症.肥満も下肢の動脈硬化や閉塞性疾患の原因因子となります。 3.このような下肢閉塞性動脈硬化症は.どのような検査で発見できるのでしょうか？ 下肢の動脈に病変があるかどうかを.自宅で簡単に初期判断できる方法があります。 足の甲と足首の内側に1本ずつあり.通常であれば指で触ることができますが.触れない場合は下肢の動脈に異常がある可能性があります。 病変の正確な位置と範囲を知るためには.ドップラー超音波検査.血管造影（DSA）.CT血管造影（CTA）.磁気血管造影（MRA）など.さらなる検査が必要となります。 それぞれの方法に長所と短所がありますが.下肢動脈のドップラー超音波検査は.安全で非侵襲的かつ安価であるという長所があり.血管病変を最初に発見するスクリーニング検査として最も重要なものです。 血管造影は.下肢動脈硬化の診断のための「ゴールドスタンダード」です。 下肢動脈硬化の血管の狭窄や閉塞の位置や程度を正確に示すことに加え.血行動態の変化に対する動的な反応も示すことができます。 検査で動脈の狭窄や閉塞が発見された場合.同時にインターベンション治療を行うことが可能です。 そのため.血管造影は診断だけでなく.治療の手段でもあるのです。 CTAは.CTスキャンをもとに動脈血管をコンピュータで再構成したもので.通常の血管造影よりも非侵襲的で侵襲性が低いという利点があります。 MRAも非侵襲的な血管検査であり.放射線障害もなく患者に受け入れられやすいが.画像の鮮明度が比較的低く.病変が拡大しやすいため.下肢の動脈硬化や閉塞性疾患への臨床応用には限界がある。 4.下肢動脈硬化症はどのように治療したらよいのでしょうか？ (1) 原因に対する治療法 先に述べたように.下肢動脈閉塞性疾患の原因は動脈硬化症です。 したがって.まずは原因から考え.血圧.血糖値.血中脂質を厳格に管理し.禁煙を徹底し.悪い習慣を改めることが大切です。 同時に.患者さんはできるだけ早く血管外科を受診し.抗血小板療法などの薬物治療を定期的に開始することが必要です。 (2) 歩行運動 歩行運動は.下肢の動脈側副血行路の確立を促進し.末梢血管疾患.特に下肢虚血による間歇性跛行に対する治療やリハビリに一定の効果を発揮します。 虚血性下肢間欠性跛行の治療法として.海外では歩行訓練が広く普及しており.手術と同程度に推奨されています。 もちろんこの歩行運動にもある程度の運動強度が必要で.一般的には手足の痛みが最大になる付近まで運動してから運動を中止した方が良い結果が得られるとされています。 運動開始後30分以内に最大疼痛が発生した場合は.運動が強すぎるため軽減し.運動開始後60分後に最大疼痛が発生した場合は.運動量が少なすぎるため増加させる必要があります。 運動は.各セッションの終わりに急に止めるのではなく.止めるまで徐々にペースを落としていくことが大切です。 運動は.事故を防ぐためにいつでも調整できるように.医療従事者や家族と一緒に始めるとよいでしょう。 もちろん.下肢の虚血がひどく.すでに安静時痛が著しい場合や.壊疽を起こしている場合は.歩行訓練は適しません。 (3) 外科的治療 外科的治療には.従来の手術と低侵襲的な介入がある。 従来のバイパス手術は.その名の通り.病変部の両端にある比較的正常な動脈を人工血管や自家静脈で病変部の血管に橋をかけるようにつなぎ.血液がその橋を通って病変部の動脈を迂回して遠位の動脈への血液供給を回復させるものです。 この手術の成功の鍵は.橋の両端の動脈が比較的正常であること.つまり医学的に「流出」と「流入」の経路が開いている必要があることです。 橋脚」の強度が十分でなければ.橋を安全に通過させることはできません。 したがって.病変が広範囲に及び.血管の拡張が不十分な流出路を有する患者は.バイパス手術による転帰が比較的悪い。 インターベンション治療。 これは.皮膚に小さな目を開けて.病気の動脈にカテーテル.バルーン.ステントを送り.バルーンで狭くなったり閉塞した動脈を広げ.必要に応じてステントを留置して血管を開くという簡単な方法です。 インターベンション治療は低侵襲で回復が早く.従来の手術とは比較にならないほどのメリットがあります。 主に狭窄や閉塞病変に使用されますが.長い狭窄や閉塞病変にも有用な試みがなされています。 科学技術の進歩.材料の改良.医師のスキルアップにより.インターベンション治療は急速に発展し.従来なら手術が必要だった多くの病巣がインターベンションで対応できるようになりました。 私たちの臨床では.下肢動脈硬化症の患者さんが長期にわたって適切な診断・治療を受けられず.病変がどんどん悪化して四肢の痛みや壊死を起こし.ついには切断を余儀なくされ.QOLに重大な影響を及ぼすケースをよく見かけます。 このような厳しい現実から.我々血管外科医は.特に中高年の方々に下肢の閉塞性動脈硬化症に注意を払い.早期発見.早期治療を実現し.取り返しのつかないことにならないようにすることが求められているのです。