下肢動脈硬化性閉塞性疾患（AOLE）は.下肢虚血の主要な原因であり.重篤で生命を脅かす切断に至ることもあります。 2004年の世界保健機関（WHO）の発表によると.動脈硬化はエイズや腫瘍を抜いて世界一の死因となった。 下肢動脈狭窄・閉塞症患者は.心血管や脳血管の病態が様々であることが多く.治療は非常にリスクが高い。 特に従来の血管バイパス手術は.外傷や合併症が多く.入院期間も長いため.リスクが高い。 インターベンション治療は.低侵襲な治療法として.心血管疾患の高いリスクを回避でき.入院期間が短く.再現性が高いという大きな利点があります。
1.データおよび方法
(1) 一般的な情報
2006年3月から2010年9月までに.当院に入院したAOLE患者128名（男性78名.女性50名.54-90歳.平均年齢76.1歳）が対象である。 片側性病変が91例.両側性病変が37例であった。 罹患期間は5日～7年でした。 複合糖尿病61例.高血圧72例.冠状動脈性心臓病28例.脳梗塞18例であった。 全例で.間欠性跛行101例.安静時疼痛57例.踵・爪先端皮膚潰瘍55例.腸骨動脈セグメント35例.大腿動脈セグメント95例.頸動脈レベル以下の病変47例と.患肢の脱力.疼痛.皮膚温低下が様々であった。 全例に術後抗凝固療法.抗血小板療法.微小循環の改善.リハビリテーションを行った。
(2) 処理方法
全例に術前に両下肢動脈のCTAを実施し.下肢の動脈疾患の予備知識を得て.使用する手術アクセスおよびアプローチを決定しました。 全身ヘパリン投与後.ガイドワイヤーで病変部に入り.病変部を横断する。 病変部の位置や長さに応じて.バルーンを当てて病変部を拡張させる。 腸骨動脈病変では.まずバルーンで拡張したステントを留置し.スタディバルーンで後拡張することが多いのですが.直接バルーンで拡張することもあります。 術中に急性血栓症が発生した場合.カテーテルを介してウロキナーゼを直接注入し.血栓溶解を行うことができます。
2.実績
(1) インターベンション治療の即効性
87例103肢の患肢のうち，残存狭窄率30％未満を技術的成功の基準としたところ，2肢は重度の血管石灰化によりガイドワイヤーが通過できず手術台上で失敗したが，残りの101肢は手術に成功し，成功率は98％であった．
腸骨動脈病変35例のうち.バルーン径7～8mm.長さ4～250pxの単純バルーン拡張術が6例.ステント径6～9mm.長さ4～250pxのステント設置術が29例で.全例開存.残存狭窄30％以下であった。
大腿動脈病変95例に対し.45例はバルーン径4～6mm.長さ4～300pxのバルーン拡張術のみ.50例はバルーン拡張術＋ステント留置術.ステント径6mm.長さ8～300pxで治療し.全例開存.残存狭窄30％以下であった。
動脈および下枝血管病変47例に対し，動脈は直径4～6mm，長さ4～300px，膝下3枝は直径37.5～3mm，長さ10～300pxのバルーンで，ステントを留置せずに拡張治療を行い，うち9例は動脈および下枝血管の完全閉塞とTASC分類Dによりガイドワイヤーが閉塞血管を開くことができず失敗となった． 残りの症例では.手術は成功し.3本の膝下血管のうち少なくとも1本は特許を取得し.そのうち13本は足底動脈弓に直接拡張されたものであった。
(2) 臨床成績
手術直後から下肢の皮膚温の上昇を感じ.間欠性跛行の距離が延長し.安静時痛が緩和された。
(3) 合併症
穿刺部の血腫形成は3例で，うち1例は血腫が大きいため摘出した。急性血栓症は2例で血栓溶解のためのウロキナーゼのカテーテル注入を行い，動脈の巻き込みは21例ですべて壁に巻き込まれないようステントを設置し，血管穿孔・破裂はなかった。
3.ディスカッション
(1)インターベンション治療への適応
PTAは主にTASC分類のカテゴリーAおよびBに該当し.狭窄または閉塞の長さが375px以内の患者に適している。このグループのAOLE患者128人のうち98人（76.6%）がカテゴリーAおよびBに該当していた。 インターベンションの技術や材料の進歩に伴い.インターベンションの治療法や適応も進化しており.一部のカテゴリーCの患者さんにも適用可能です。一方.このグループで治療した最も長い狭窄血管は約750pxでした。
カテゴリーDの患者さんの場合.下肢動脈にびまん性病変があり.正常な流出路がないため.狭窄・閉塞した血管にガイドワイヤーを通すことが難しく.インターベンションが困難であり.流出路が悪いため術後の血管開存率が低くなります。 以前は深大腿動脈再建と静脈動脈手術がおそらく良い選択と考えられ.ほとんどインターベンションは行われませんでしたが.現在は.静脈動脈手術が主流になっています。 しかし.これらの患者さんは重度の心疾患や脳血管疾患を抱えていることが多く.大きな外科的打撃は受けられません。 血管内治療は.患者さんの手足を救うための低侵襲な選択肢となります。 このうち9例は術中に下肢血管の長区間に狭窄を伴う閉塞を認め.膝下の血管はほとんど見えなかったが.ガイドワイヤーカテーテルをゆっくり回転させながら進めることで.疾患血管からのバルーン拡張やステント留置も可能であった。 これらの患者さんは完全な血管閉塞ではなく.病変血管の中心部に新たに形成された血栓がある可能性があり.ガイドワイヤーカテーテルはこれらの潜在的な隙間を通過して治療を行うことができると考えています。 術後すぐの結果はまずまずだが.長期的な結果はまださらに観察されていない。
(2) 技術的なポイント
A. カテーテルアクセスの選択
カテーテルアクセスの選択は.インターベンション治療の第一歩であり.バルーンカテーテルが病変血管に到達して腔内治療ができるかどうかの鍵でもある。 カテーテルアクセスには.主に次のような種類があります。
a. 側大腿動脈からの逆行性穿刺：患側の表在性大腿動脈の起始部における狭窄または閉塞に適している。
b. 患部総大腿動脈を介した平行穿刺の設置：同側の総大腿動脈および表在性大腿動脈の中・上端に著しい狭窄がない場合。
c. 上腕動脈を介した経カテーテル挿入：両側の腸骨動脈に狭窄または閉塞がある患者に対して。
B. 気球の選択
使用するバルーンの直径は正常血管の直径を超えないようにし.バルーンの長さは血管の狭窄部の長さより長くする。 これにより.拡張の回数を減らし手術時間を短縮する一方で.血管内皮へのダメージが少なく.内膜が大きく裂けることを避け.外科的合併症の発生を大幅に減少させることができる。 腸骨動脈病変には直径7～8mm.大腿動脈病変には直径4～6mm.膝下3枝には直径1.5～3mmのバルーンを使用します。 バルーンの長さは特定の動脈病変の長さによって決定し.最も長いバルーンは300pxを使用することができます。 インターベンション材料の進歩に伴い.下肢の小径バルーン（1.5～4mm）と長尺バルーン（40～120mm）の登場により.下肢動脈.特に膝下動脈への外科的介入の成功率は著しく向上しています。 ロングバルーン血管形成術は.外傷が少なく.回復が早く.再現性が高く.治療成績が優れているため.下肢動脈閉塞の臨床管理でますます使用されるようになっています。
バルーン血管形成術のみは簡便で技術的にも成熟しているが.拡張の圧力と速度が適切でなければならない。 バルーン拡張術が完全に元の血管径を回復することは強調されるべきではないが.部分的拡張は下肢虚血の症状を著しく改善する。また.局所血管石灰化が明らかな場合はさらに注意を要する。なぜなら病的血管壁のコンプライアンスが悪く.速すぎ.高圧すぎ.過剰拡張は容易に血栓.血管破裂.再狭窄を引き起こす可能性があるからだ。 この症例群では.腸骨動脈の拡張圧は8kpaが多く.拡張時間は1～2分.大腿動脈の拡張圧は8～10kpa.拡張時間は2～3分.膝下血管の拡張圧は12kpa.拡張時間は4分である。 動脈閉塞の形成を避けるため.同じ部位を何度も繰り返し拡張することは望ましくありません。
C. ステント留置時の問題点
PTAは血管の巻き込み破断や弾性収縮を起こすため.ステンティングはプラークの圧迫と血管壁の圧縮というPTAの2大欠陥を克服し.新しい内腔治療法として期待されています。
私たちの以前の手術では.腸骨動脈病変は術中にルーチンでステント留置を行っていました。腸骨動脈狭窄に対してPTA＋ステント群はPTA単独群と比較して長期開存率が有意に高く.その長期開存率は外科的再灌流を受けた患者の臨床開存率に匹敵するものだったからです。
Atlantic Collaborationでは.PTA単独は短い表在性大腿動脈病変にのみ使用することを推奨しており.ステント治療の選択は.PTA後の失敗例に限られることが多いようです。 このため.大腿動脈病変ではステント留置はルーチンに行われず.30％以上の残存狭窄や動脈の巻き込みがある場合にのみ検討されますが.長い狭窄ではバルーン血管形成術だけでは効果が限定的で.治療の補助としてステント留置が必要となる場合が多いのです。
動脈は膝関節の可動部にあり.膝関節の曲げ伸ばしに伴って動脈が変形しすぎて.ステントが疲労して破断しやすくなるので.動脈のステント留置は推奨されません。 膝下の小さな動脈病変へのステント留置は.術後の再狭窄の問題が残っていること.膝下の動脈へのステント留置を支持するデータが不足していることから.慎重に取り組む必要があります。
D. 手術の合併症
このグループでは.穿刺部位の血腫形成が3例.急性血栓症が2例.動脈の巻き込みが21例であった。 血腫形成の発生率は.術中のヘパリンによる抗凝固療法や術後の不適切な圧迫による止血が関係していることが多い。 この症例群では.動脈穿刺部のスポット圧迫を15～20分.その後ガーゼ圧迫と弾性包帯で6～8時間行い.術後の血腫形成の発生率は比較的少なかった。 術中急性血栓症は.術中の抗凝固療法が不十分であることがほとんどで.発症した場合は.カテーテルからウロキナーゼを直接注入することで血栓溶解が可能である。 動脈瘤の発生率が高いのは.患者の高齢や動脈硬化の程度と関係があり.特に複数回のバルーン拡張や急速すぎる拡張と高圧で発生しやすいと言われています。 拡張後の画像診断で巻き込みの有無を確認し.巻き込みが壁に付着するのを見計らってステントを留置する必要があります。
(3) PTAのメリット
下肢動脈のバルーン拡張術およびステント留置術は.特に高齢者や重症患者.ハイリスク患者において.四肢の血流を速やかに再確立し.組織の血液供給を改善し.潰瘍治癒や足指切断創の治癒時間を稼ぐことができる安全かつ低侵襲な治療技術であり.四肢の救命に有効な手段であると言えます。 さらに.内腔治療は再現性が高く.再狭窄が生じた場合にも低侵襲な手段で再拡張することが可能です。 仮に失敗しても.その後のステント治療や血管バイパス術に大きな影響を与えることはなく.下肢虚血の早期治療として活用することができます。
血管内インターベンションは.低侵襲で再現性が高く.確実な効果が得られるため.選択される治療法です。