1.脊椎の結核はどのように発症するのか？ 脊椎の結核は.非常によく見られる感染症です。 小児や青年に発症し.障害率が非常に高く.若者の健康に深刻な影響を与える。 肺結核や消化器結核を原発病変とする結核の二次感染形態で.起因菌は主に結核菌です。 肺結核患者の50％以上が.骨・関節結核を併発している。 骨・関節結核のうち脊椎の結核は約48％を占め.腰椎の結核が最も多い。 頚椎.胸椎.胸腰椎.腰椎.腰仙椎の順で1s3.1s2.5s7.1s1.5となる。 2.脊椎結核は人体にどんな危険があるか。 脊椎の結核は.骨・関節系で最も危険なタイプの一つで.骨破壊.変形.麻痺を引き起こす可能性があります。 治療の過程で.標準的でない様々な方法によって.望ましくない誤診.診断の見落とし.術後の膿瘍.副鼻腔形成.外科的切開の治癒不能などが起こり.病気の悪化.再発.半身不随につながる可能性があるのです。 重症化すると結核性髄膜炎に移行し.死に至ることもあります。 これでは.患者さんの苦痛を解決できないどころか.苦痛と経済的負担を増大させることになります。 3.脊椎結核の臨床症状や徴候はどのようなものですか？ (1) 全身症状として.全身倦怠感.疲労感.食欲不振.体重減少.午後の微熱.ほてり.寝汗など.軽い中毒症状や植物性神経障害などがあります。 膿瘍の中で混合感染を起こすと.高熱が出ることがあります。 発熱は.遊びを嫌がり.夜泣きや悲鳴をあげる子供に多く見られます。 結核が合併している場合は.咳.痰.喀血.息苦しさなどが起こることがあります。 (2) 痛み 痛みの症状は早期に現れることが多く.病変の大きさに比例し.歩行や労作で増加し.安静で減少します。 痛みは.局所的なものと放射状のものに分類されます。 通常.罹患した椎骨の棘突起の両側.または棘突起と脊椎の間に局所的な痛みが見られ.多くの場合.脊椎病変の部位に見られます。 神経根に病変がある場合.対応する神経節の支配領域に放散痛が発生することがあります。 痛みの部位は病変部と一致しないこともあり.胸腰部に病変のある患者さんは腰仙痛を訴えることが多いようです。 病変が脊髄や神経根を圧迫している場合は.痛みがかなり強く.神経根に沿って放散することもあります。 棘突起から椎体が離れているため.局所的な圧迫は少ない。局所的な棘突起を打診すると痛みを感じることがある。 (3)姿勢異常は.病変部の位置により.患者さんのとる姿勢が異なる。 頸部結核の患者さんには.しばしば斜頸の変形が見られます。 胸腰椎.腰椎.腰仙椎の結核患者は.立ったり歩いたりするときに頭や体幹を後ろに倒そうとし.座るときには患部の椎骨に体重がかかるのを軽減するために手で椅子を持つことを好みます。 腰椎結核の患者さんは.膝を曲げ.腰を曲げて.前かがみにならないようにし.立ち上がるときに両手で太ももの前を押さえて.床にあるものを拾おうとしますが.これを陽性ピックアップテストといいます。 (4) 脊椎変形後彎症が多い。 胸部脊椎結核では後方凸が多く.ほとんどが角ばったもので.側方凸はまれで重篤なものではありません。 頚椎と腰椎の正常な生理的カーブは前方に曲がっているため.椎体の破壊後は後弯が少なくなりますが.胸椎の後弯は生理的後弯と病的後弯が重なるため.後弯が顕著になります。 胸部結核の場合.罹患する椎骨の数が多いため.後弯変形が非常に起こりやすくなります。 (5) 筋スパズムは.痛みによる脊椎の傍脊椎筋の反射的スパズムに始まり.これが痙性筋の緊張に変わり.何らかの異常姿勢.すなわち強制姿勢をとるようになります。 頸部結核の患者さんでは首が傾き.胸腰部結核の患者さんでは高慢な歩き方になるなど.部位によって無理な姿勢に違いがあります。 子供や若年層では.「硬直」や「側弯」が見られることがあります。 夜.子供が寝た後に背骨の動きが制限されることで.痛みのない特定の位置にある背骨の筋肉が痙攣・弛緩し.寝返りや体位変換時に痛みが生じ.子供に多く見られる突然痛む「子供の夜泣き」が発生するのです。 (6) 病変部周囲の筋肉の保護痙攣による脊椎の運動制限 可動域の大きい頸椎.腰椎は検出しやすく.可動域の小さい胸椎は検出しにくい。 (7) 寒冷膿瘍は患者が来院する際の徴候の一つであることが多く.時に腫瘍と間違われることがある。 膿瘍は上部頸椎の後咽頭壁に形成され.両側下方の後頸部三角形に流れ込み.後縦隔に流れ込むことがあります。 胸椎下部からの膿は大腰筋の膿瘍を形成することが多く.胸部表面にまで広がり前胸壁に現れることもあります。 腰椎結核では.大腰筋の膿瘍を形成することが多く.それが腸骨窩に流れたり.鼠径靭帯の後面に流れて腸骨窩の膿瘍を形成することがあります。 (8) 結核組織による脊髄の直接圧迫により.四肢の知覚・運動機能障害や排尿・排便機能障害として現れる神経機能障害が発生します。 4.脊椎結核の治療法にはどのようなものがありますか？ 薬物化学療法が主体であり.外科的治療を含む他の治療は補助的に検討する必要があります。 タンパク質やカロリーが高く.ビタミンが豊富な食事が推奨されます。 特に栄養状態が悪い場合には.新鮮な血液やアミノ酸.脂肪乳などの栄養価の高い輸液を少量ずつ頻繁に行い.状態を改善することがあります。 疲労はできるだけ避け.適切な休息をとるべきである。 制動に注意し.全身状態の悪い者.高体温の者.半身不随の者.脊椎が不安定な者は厳重に安静にすること。 骨・関節結核に対する現在の標準的な化学療法は.イソニアジド.リファンピシン.エタンブトール.ストレプトマイシンの併用療法である。 3ヶ月の集中治療後.ストレプトマイシンの使用を中止し.イソニアジド.リファンピシン.エタンブトールを6〜15ヶ月.合計9〜18ヶ月間継続投与する。 具体的な投与量と方法：イソニアジド 300mg.リファンピシン 450mg.エタンブトール 750mg.毎日（いずれも朝空腹時に服用）.ストレプトマイシン 0.75g 筋肉注射.毎日1回（投与開始から3ヶ月間は適用）。 5.脊椎結核で手術が必要なのはどのような場合ですか？ 病理診断が明確な閉鎖穿刺生検陰性 ②神経症状を伴う脊髄圧迫 ③椎体の著しい変形または重度の破壊 ④保存的治療が有効でない混合感染 ⑤持続する疼痛または持続する高血沈 ⑥副鼻腔形成および併発感染。