1.特発性血小板減少性紫斑病（ITP）とは.どのような病気なのですか？
ITPは.抗血小板抗体を産生する様々な誘因.脾臓など（肝臓）による血小板の過剰な破壊により.末梢血の血小板減少や場合によっては出血が生じる原因不明の疾患ですが.ITPの原因は不明であるものの.実際にはほとんどの患者さんに誘因（原因）があり.それが後付けで明確に特定できないため.この名前が付けられています。
2007年のITP国際ワーキンググループでは.原因不明.特発性.原発性ということから.「特発性」の代わりに「免疫性」という用語を使用することが推奨されています。
ITPに関する国際ワーキンググループは2007年.「特発性」の代わりに「免疫性血小板減少症」[“Immune
ThrombocytoPenia
(also
abbreviated
as
ITP)”]
という用語を使用するよう勧告している。
]”.
ITPは自己免疫疾患であると言えます。
ITPの年間発症率は.少なくとも10万人あたり10人.高いものでは10万人あたり125人（クウェートでの報告）であると報告されています。
米国では成人のITPの年間発症率は10万人あたり66人.小児では10万人あたり50人と推定されており.新しい慢性難治性ITPの年間発症率は10万人あたり約10人です。デンマークと英国の統計調査によると.小児のITPの年間発症率は10万人あたり約10〜40人です。したがってITPは臨床で最も多いタイプの出血性疾患であると言えます。
ITPは無症状であることが多く.身体検査や他の病気の血液検査で初めて発見される患者さんも少なくありません（この場合.ITPの「P」が取れて特発性血小板減少症と呼ばれることもあります）。
血小板は血液中にある3種類の血球のひとつで.主な働きは出血を止めることで.正常値は10万個（100×109/L）～30万個（300×109/L）［欧米では15万個（150×109/L）～45万個（450×109/L）］と言われています。
血小板が10万（100×109/L）［欧米では15万（150×109/L）］以下になると血小板減少症と呼ばれます。
しかし.血小板があるレベルまで減少して初めて出血症状が現れ.皮膚の点状出血.点状出血.紫斑.鼻血.歯肉出血.口腔内の血餅.女性の月経過多.ひどい場合は胃腸の出血や
脳出血が起こります。
出血に至る血小板減少の程度は.個人差.病態差.感染症などの併発の有無によって異なります。
急性型（AITP）は通常小児にみられ.性別は問いません。
急激に発症し.著しい出血症状を示しますが.通常は自然に治癒し.2ヵ月以内が限度です。
慢性型（CITP）は20〜40歳の若年・中年女性に多く.男女比は1：3です。
発症は緩徐で.出血症状も軽微です。
血小板が20,000～30,000（20×109/L～30×109/L）の場合は.出血傾向が強くなりますが.ITP患者には血小板輸血も注意が必要です。血小板が10,000（10×109/L）以下の場合は.ほとんどの患者で皮膚・粘膜出血症状があり.脳出血など命にかかわる出血の可能性もあり.必要時に緊急輸血が可能なレベルです。
その診断の根拠は以下の通りです。
少なくとも2つの臨床検査で血小板数の減少があり.血球の形態に異常がないこと。
antibody
immobilization
of
platelet
antigen
assay）は.抗原特異的自己抗体の検出に高い特異性を持ち.免疫性血小板減少症と非免疫性血小板減少症を鑑別できるため.ITPの診断に有用であるとされています。
しかし.このアッセイ法はまだ標準化されていません。
トロンボポエチン（TPO）。
は.血小板産生低下（TPO値上昇）と血小板破壊亢進（TPO正常）を区別することができ.ITPと非定型寛解または低増殖性MDSとの鑑別に役立ちます。
ピロリ菌検査.HIV.HCV。
難治性血小板減少症（RT.MDSの一部）.急性白血病（AL）.初期または非定型再生不良性貧血（AA）.血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）.播種性血管内凝固症候群（DIC）.後天的純粋巨核球再形成（APMA）.後天的純粋巨核球性
APMA）.流行性出血熱（発熱.血小板減少.尿蛋白）.最近では血小板減少症候群を伴う頻発熱（SFTS.ヒト顆粒球性アナプラズマ症（HGA.通称ダニ症））などの感染症や.全身性エリテマトーデス（SLE）などの（自己）免疫疾患などです。
全身性エリテマトーデス（SLE）やドライ症候群などの疾患.甲状腺障害などの非血液系疾患.肝硬変における脾機能低下症.さらには輸血後紫斑病（PTP）.偽血小板減少症（偽血小板減少症）などがあります。血小板減少症（EDTA-PTCP）などがあります。
新生児の場合.新生児自己免疫性血小板減少症（NAITP）も考慮されます。
血小板減少症の原因としては.偽血小板減少症（採血時の抗凝固剤EDTAの塗布によるものが多い）.エリテマトーデス.アナフィラキシー.ドライ症候群.抗リン脂質症候群などの二次性血小板減少症.薬剤性血小板減少症（アスピリン.抗炎症痛.ペニシリン.セファロスポリン.スルフォンアミド.リファンピン.ヘパリン.キニン.カルバマゼピン.フェニントインナトリウム）.HIV感染.過脾.寛解病.MDS.TTPがあげられる。
白血病.リンパ腫.骨髄腫.DICなどによる血小板減少や.ウイルス感染.化学療法.放射線療法の後でなければITPと診断できません。また.ホルモン療法への反応もITPの診断を裏付ける重要な要素です。
したがって.血小板数の低下をみて.しばらくは「本当の原因」がわからないのに.適切な検査を行わずにITPと診断することは.誤診や間違った治療を避けるために重要です。
普通の病院で.適切な検査を受けて診断・治療されることをお勧めします
ITPの病期分類は.以前は6ヶ月を急性期と慢性期の区別の基準としていましたが.1年以内に回復する患者さんもいることから.国際ITPワーキンググループは新しい病期分類基準を提案しています。すなわち.ITPを以下のタイプに分け.区別して重点的に治療を行う.すなわち個別化治療が必要であるとされています。
持続性ITP：診断後3～12カ月で血小板減少が持続するITP患者さんで.自然寛解しない患者さんや治療中止後に完全寛解を維持できない患者さんを含みます。
慢性ITP（chronic
ITP.CITP）：血小板減少が12カ月以上持続しているITP患者さんです。
重症ITP（severe
ITP）：血小板が10×109/L未満で.来院時に治療を要する出血症状がある.又は従来の治療で新たに出血症状が生じ.他の血小板増加薬による治療又は既存の治療の増量が必要な患者さん。
難治性ITP（refractory
ITP）：次の3つの基準をすべて満たす患者。
脾臓摘出術後の失敗または再発。
出血のリスクを軽減するために依然として治療が必要である。
他の原因による血小板減少を除き.ITPの診断が確定している。
ITPの治療の目標は.患者さんの血小板数を正常値に戻す必要はなく.血小板を安全なレベルに維持し.治療による毒性を最小限に抑えることです。
慢性ITPの管理に関するヨーロッパのガイドラインでは.血小板の安全値として.以下の臨床処置を推奨しています：口腔内検査≧10
×
109
/
L.抜歯.充填≧30
×
109
/
L.小手術≧50
×
109
/
L.大手術≧80
×
109
/
L.正常経口出産≧50
×
109
/
L.帝王切開≧80
×
109
/
Lアスピリン.ワルファリン.その他の抗凝固剤の服用が必要な患者様に対して。
アスピリンやワルファリンなどの抗凝固剤を服用しなければならない患者には.血小板数を50×109
/
L以上に維持することが必要です。
出血の多い方は.安静にして外傷を避ける必要があります。
シロスタゾール.プラスグレルなど
グルココルチコイド（以下.ホルモン剤）：ITPの治療法として選択されるものです。
プレドニン錠を通常1mg/kg/dから開始し.メチルプレドニゾロン錠を等量で適用することもあります。
より重症の出血に対しては.デキサメタゾンやメチルプレドニゾロンを短期間使用することもあります。
血小板は一般に塗布後7〜10日で上昇し.2〜4週間でピーク値に達します。
血小板が安定（正常または正常に近い値に上昇）した後.ホルモン投与量を徐々に減らし.少量のプレドニゾン（5〜10mg/日）または同量のメチルプレドニゾロンで3〜6ヶ月以上治療を維持することが可能です。
有効率は.罹病期間の短い初回患者の場合.80％以上と高い。
ホルモン療法を4〜6週間行っても血小板が上昇しない場合は.プレドニゾン療法が無効であることを示しており.他の治療を優先して速やかに減量・中止することが必要です。
臨床現場では.不適切な治療につながる3つの条件に遭遇することが多い。第一に.ホルモンの減量が早すぎること.血小板が安定する前に減量を開始すること.安定後に減量することが早すぎることである。
第二に.薬剤を早期に中止し.維持療法を行わないことです。
第三に.ホルモン剤の投与量が.開始量.維持量ともに不十分であることです。これは主に.長期投与による多くの副作用が懸念されるためです。
臨床治療においては.十分な初期治療（ホルモン投与量は体重から計算できます）.適切かつ個別的な減量.より長い維持治療（維持治療のためのホルモン投与量については上記参照）が重要であることを強調する必要があります。
また.患者には.薬を処方通りに服用し.勝手に中止してそれまでの働きを失ったり.勝手にホルモン量を減らして治療効果を損なったりしないよう教育する必要がある。
投与量は0,4g/kg/d×5d又は1,0g/kg/d×2dとする。
脾臓摘出術：正常な生理状態では.血小板の1/3は脾臓に貯蔵/保有されています。
ITP患者では.脾臓は血小板抗体の産生と血小板の破壊の主要部位であり.脾臓摘出がITP治癒の唯一の手段と現在考えられています（西洋医学的見地から）。
対象者
ホルモン療法が3〜6ヶ月間（6ヶ月以上という説もある）無効であった者。
ホルモン療法は有効であるが.30mg/日以上の維持量が必要な方。
ホルモン療法に禁忌のある方など.脾臓摘出術は70％～90％の有効率で検討できます。
手術後の出血は速やかに止まり.血小板数は脾臓摘出術直後（術者が腹腔を閉じる前でも）短い場合で数日間.長い場合で数日間急速に増加します。
脾臓摘出術が有効で.その後再発する患者はごく一部ですが.このグループでも他の治療への反応性が高まり.例えばグルココルチコイドの必要性が減少する可能性があります。
脾臓摘出術後に肺感染症（OPSI）や敗血症（PSS）が発生する可能性があるため.10歳以上の小児に限ってこの方法を検討するのが最善である。
OPSI/PSSはまれですが致命的で.特に脾臓摘出後2年以内に発症するため.肺炎球菌やインフルエンザ菌などの封入菌に対する予防接種を術前および脾臓摘出後に行うことが推奨されています。
免疫抑制療法：例えば.ビンクリスチン.シクロホスファミド.アザチオプリン.シクロスポリンA.ミコフェノール酸塩（プリマキシン）など.主にRITPの治療に使用されます。
一般的な止血剤の適用：例：アンラーゲン.ヘモスタット.リトポディウムなど。
その他：ダナゾールなどの西洋薬.血漿交換.αインターフェロン（IFN-α）.大量ビタミンC.抗CD20モノクローナル抗体（リツキシマブ.メルファラン）.TPOとその受容体作動薬など。
古典的なグルココルチコイド療法.高用量のガンマグロブリン.シクロスポリンA.IFN-α.リツキシマブ.プリマキンに加えて.現在.RITPに対して以下の実験的治療が可能である：抗Rh（D）免疫グロブリン.アントバ.MDX-33.キャンパス1H（アレムツズマブ）.免疫吸着.ピロリ（Hp）クリアランスなど。
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したがって.輸血が最後の手段である重症出血時や手術前以外は適応を厳密に管理し.できればHLAでマッチングした単一ドナー（SDP）血小板を輸血することが望まれます。
したがって.臨床の現場では.血小板数が30×109/L以上であり.出血がなく.出血のリスクを高める作業や活動をしていない場合は.治療を行わず.経過観察をすることがあります。
血小板が30×109/L以下の場合.出血症状がある場合.高齢.長期にわたる病気.凝固障害や血小板機能異常がある場合.高血圧.感染症.外傷がある場合.抗血小板凝集薬を服用している場合は.治療介入が必要である。
治療的介入を必要としない患者さんでは.過剰な治療により感染症などの合併症の発生率が高まり.重症例では生命を脅かす可能性があります。
また.治療が必要な患者さんでは.出血のリスク.有効性.副作用.患者さんのコンプライアンスを考慮し.長所と短所を比較検討し.有効性を損なわずに副作用を最小限にするために.適切な個別化治療を行うことが重要です。
ITPは悪性疾患ではなく.血小板が10,000（10×109/L）未満で生命を脅かす出血が起こるごく少数の例を除き.一般に予後は良好です。
急性型は.特に小児では80％が自然消退します。
慢性型（特に難治性）は再発を繰り返し.経過も長いですが.漢方薬と西洋薬の併用と脾臓切開でほとんどの患者さんが治ります。