Lu Guoliang, Ma Lunchao, Yang Chao, Zhang Yingyuan, Xie Shaobo, The First Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China Abstract: 経胸壁低侵襲心室中隔欠損（VSD）閉鎖術の臨床応用経験を要約すること。 方法：2013年8月～2014年10月.VSD患者142名.男性72名.女性70名.年齢2ヶ月～33歳.平均（4.4±5.3）歳.体重4.5～69kg.平均（16.4±12.3）kg.VSD直径2～12mm.平均（5.1±1.9）歳。 mm；85例が膜周囲腫瘍.40例が膜下腫瘍.8例が膜内腫瘍.2例が骨髄膜小胞であった。 結果：136例（95.8％）が閉塞に成功し.対称性閉塞106例（77.9％）.偏心性閉塞28例（20.6％）.心筋VSDに対する動脈カテーテル閉塞2例（1.5％）であった。 動脈カテーテルブロック1例，心房中隔欠損ブロック1例，肺動脈弁バルーン拡張術2例の計4例が同時に手術され，6例（4.2%）が従来の体外循環に変更された． 結論：経胸腔的低侵襲的VSD閉塞術は，短期的には満足のいく治療成績である． 長期間の追跡データが不足しており.さらなる追跡観測が必要である。 キーワード：心室中隔欠損症，低侵襲経胸壁閉鎖術，非外部循環 心室中隔欠損症に対する低侵襲経胸壁デバイス閉鎖術142例の臨床解析 LU 広州医科大学第一附属病院心臓外科 國梁.馬倫超.楊超.張銀源.謝紹波 広州医科大学第一付属病院心臓外科，広州 510120，中国 【要旨】 目的 臨床現場における低侵襲経胸壁心室中隔欠損（VSD）閉塞手術の経験をまとめることである。臨床応用における低侵襲経胸壁心室中隔欠損（VSD）閉塞手術の経験をまとめる。 方法 2013年8月から2014年10月まで.VSD患者142名に経胸壁デバイス閉塞手術を実施し.The First Affiliated Hospitalで 2013年8月から2014年10月までに，広州医科大学第一付属病院で経胸壁血管内留置術を受けたVSD患者142名のうち，男性72名，女性70名，年齢は2か月から33歳までであった．これらの患者のうち，男性は72名，女性は70名；年齢は2カ月から33歳，平均（4.4＋5.3）歳；体重は4.5～69kg，平均（16.4＋12.3）kg；VSDの直径は2～12mm，平均（5.1＋1.1）kg；であった． 膜性VSD85例.膜性VSDの動脈瘤40例.動脈下VSD8例.瘤内VSD7例.筋性VSD2例。 136例（95.8%）でデバイスの埋め込みに成功した。 対称型オクルーダー106例（77.9%）.偏心型オクルーダー28例（20.6%）.筋動脈型VSD管オクルーダー2例（1.5%）であった。手術4例.うち動脈カテーテル閉塞術1例.心房中隔欠損閉鎖術1例.肺動脈2例 6例（4.2％）がCPBを用いた従来の手術に変更した。 3度の房室ブロックが出現した1例（0.7％）.新たに1例（0.7％）が出現した。3度房室ブロックが1例（0.7％）.術後に右室流出路の流速が速くなった症例（6000px/s）が新たに1例発生した。結論 低侵襲な経胸壁デバイスによるVSD閉鎖術の短期的な治療効果は確実であるが，長期的なフォローアップが必要である． このように，VSDに対する経胸壁低侵襲閉鎖術の短期的な治療効果は確実であるが，長期的なフォローアップについては，今後の検討課題である．【キーワード】経胸壁低侵襲心室中隔欠損閉鎖術 非外部循環 キーワード】心室中隔欠損，経胸壁，低侵襲，非外部循環 心肺バイパス心室中隔欠損症（VSD）は一般的な先天性心疾患であり.経胸壁的低侵襲VSD閉塞術は安全で有効.外傷が少なく.輸血率が低く.入院期間が短いという利点があり.近年.中国のいくつかの心臓センターで行われている[1-3]。 2013年8月から2014年10月まで.広州医科大学第一病院心臓外科では.142例のVSDに対して経胸壁低侵襲遮断手術を行い.最近の良好な結果を得たので.以下にまとめた。1 データと方法1.1 一般データ 今回の142例は.男性72例.女性70例.年齢は2月から33歳.平均（4.4±5.3）歳.体重4.5～69 VSDの直径は2～12mmで，平均は（5.1±1.9）mmであり，85例が膜周囲，40例が胸骨下，7例が頭蓋内，2例が心筋内であった． 全身麻酔下で仰臥位にて気管挿管を行い，経食道心エコー（TEE）プローブ（GE vivid社製）を装着して手術を行った． 胸骨左縁の第2肋間または第3肋間を2～3cm切開し.ヘパリンを1mg/kg静注し.右心室表面の冠状動脈を避け.心室穿刺部位を確認しTEE監視下でパースを縫合.20F穿刺針はパースより右心室に通し.ガイドワイヤーはVSDから左心室または上行大動脈にTEEガイド下で通し.ガイドワイヤーに沿って送達シースを配置します。 VSDの種類やVSDと大動脈輪部との距離に応じて適切なブロッカーを選択し（心筋にはPDAブロッカー.大動脈輪部から2mm以下のVSDには偏心傘.それ以外は等辺傘）.安全ワイヤーを留置しておく。 シャントの残存と弁への影響を観察するため.TEEモニター下でブロッカーを投与した。 心膜を部分的に縫合し，適宜シングルルーメンの中心静脈カテーテルドレインを留置し，ルーチンに胸部閉鎖を行った． 術後は感染予防のために抗生物質を3日間ルーチンに投与し，経口腸管アスピリン3～5mg/kgを3～6カ月間投与した． 心臓超音波検査は退院前と退院後3～12カ月に繰り返された2 結果 142例のうち136例がブロックに成功し.そのうち106例（77.9%）が対称型ブロッカー.28例（20.6%）が偏心ブロッカー.2例（1.5%）が筋肉性心室中隔欠損の動脈カテーテルブロッカーを使用した。 動脈カテーテル閉塞術1例.心房中隔欠損症閉塞術1例.肺動脈弁バルーン拡張術2例の計4例が同時に手術された。 手術時間は30～255分.平均（72.8±34.1）分.術中出血は5～200ml.平均（43.0±44.1）ml.周術期輸血は13例（9.6%）。 麻酔蘇生室で抜管して一般病室に戻ったのは65例（47.8%）.モニタリング室で0～21時間人工呼吸したのは71例（52.8%）。6例（4.2％）が従来の体外循環手術に変更された。 ブロッカーの設置に成功したものの，胸部閉鎖時に左心室後壁からの出血を認めたが，出血部位がわかりにくかった1例，ブロッカー設置後も多開口でシャントの残存が著明な膜周囲型VSDがあった4例（膜周囲型VSD3例，膜周囲型VSD1例）では術後に心雑音が再発し（術後24時間以内に3例，72時間に1例）ベッドサイドで心拍数 1例（0.7％）は，8mmの欠損と中等度の肺高血圧を有する2ヶ月児の術後完全房室ブロックであり，10ゲージ偏心ブロッカーを設置し，24時間の一時ペースメーカーとホルモン療法により洞調律を回復させた． 術後インターベンションが成功した136例のうち.102例（75％）が経過観察に戻り.経過観察期間は3～12カ月であった。16例（15.6％）に残存シャントがあり.そのうち膜周囲VSD7.膜周囲腫瘍VSD7.心筋VSD1.胸腔内VSD1.シャント束幅1.3～4.7mm.平均（2.3±0.8mm）で.シャント束血流量は0.5～0.8mL/min.シャント房は1.5mL/min。 3 考察 心室中隔欠損症（VSD）の治療法には.体外循環（CPB）を用いた心停止下の外科的修復と.閉塞に対する内科的カテーテル介入の2つがある[4,5]。 外科的処置は.体外循環による合併症の潜在的リスクがあり [6] .侵襲性が高く.手術創が大きく美観を損ない.胸骨の変形を引き起こすことがある。医療カテーテルは.患者および医師をX線にさらし.特に未熟児では放射線障害の可能性があり [7] .大腿動脈の直径により制限があり.体重15kg未満の乳児および子供には不向きである。 VSD周辺部は大動脈弁.三尖弁.僧帽弁.伝導系と密接な関係があり.術後の弁機能障害や完全房室ブロックの危険性がある[8,9]。 当院では術後完全房室ブロックを1例認め.ブロッカーが大きいことによる伝導系への圧迫が考慮された。 AVブロックの発生には.ブロッカー送達システムの損傷やブロッカーによって引き起こされる局所組織の炎症性水腫が関係していると.多くの学者が考えている。 術後短期間のステロイド製剤の塗布により.房室ブロックの発症を予防したり.期間を短縮することができる [10]。 ブロッカーの後期剥離が報告されており.その多くはブロッキング後の血行動態の補正や容積負荷軽減後の心筋組織肥大の反転と関連しており.VSDの相対的拡大を引き起こす [11]。 また.ブロッカーの位置が不適切で.ブロック傘の壁への密着度が低い場合.術後のブロッカー内皮化が不十分となり.ブロッカーの抜けが遅くなる可能性も指摘されている[12]。 しかし.初期のブロッカー変位.脱落.シャントの残存は比較的稀に報告されています。 私たちのグループでは.術後早期により明らかなシャントの残存を認めた症例が4例あった。 2例はCPB探索時にブロッカーがうまく配置されていたが.2例はVSDを挟んでブロッカーが配置されていた。 その理由を分析したところ.①実際のVSDはどれも四角ではなく楕円形に似ており.オーバーサイズのブロッカーはVSDを最小径の方向に圧迫し［13］.AVブロックに至る可能性があること。 房室ブロックを避けるために.より小さなブロッカーが使用されます。 (2）中隔の肥厚により.術中にブロッカーをうまく配置しても.ブロッカーウエストの高さが不足する場合がある。 術後は.イライラしたり.泣いたり.傷の痛みで心拍数が上がり.ブロッカーがずれたり.外れたりすることがあります。 (3) 膜性腫瘍のVSDは.右室表面に複数の開口部を有し.出口の方向が一定せず.出口間の距離が不均等であることがある。 術中TEEではブロッカーがうまく配置され.残存シャントは見られないが.膜性腫瘍の壁が薄く.ブロッカーが移動しやすいため.ブロッカーがずれて残存シャントとなることがある。 (4) 心筋に複数のVSDがある場合.欠損の大きさ.心腔の容積.隣接する周辺組織との関係から適切な大きさと数のブロッカーを選択するが.2つ以上設置することは推奨されない[14]ため.VSDの遮断が不完全な症例がある。 結論として，経胸壁的低侵襲的VSD閉塞術は安全で有効かつ簡便な治療法であるが，特に「境界型」の患者に対しては，盲目的な適応拡大を防ぎ，閉塞器や強化術を慎重に選択することが重要である． 低侵襲な経胸壁VSD閉塞術は良い可能性を秘めているが，長期的な臨床経過のデータが不足しており，長期成績のためにはさらなる経過観察が必要である．