原発性肝がんは.一般的な悪性腫瘍の一つです。 原発性肝がんは.一般的な悪性腫瘍の一つですが.発症が緩やかで.初期には自覚症状がなく.進行が早いため.診断時にはすでに局所進行期や遠隔転移に達している患者さんが多く.治療が困難で予後も非常に不良です。
原発性肝癌には.主に肝細胞癌（HCC）.肝内胆管癌（ICC）.肝細胞癌・肝内胆管癌混合型などの病型があり.その病因.生物挙動.組織形態.臨床症状.治療方法.予後は明らかに異なっている；HCCが90％以上を占めるため.この論文では何を指すか “
診断技術と応用
(i) ハイリスクグループのサーベイランスとスクリーニング
中国における肝がんの主な病因は.肝炎ウイルス感染.食品のアフラトキシン汚染.長期アルコール依存.農村部の飲料水のアオコ毒素汚染.その他の肝代謝疾患.自己免疫疾患.クリプトジェニック疾患です。 自己免疫疾患やクリプトジェニック肝疾患.クリプトジェニック肝硬変などです。 肝臓がんの早期診断は.効果的な治療と長期生存に不可欠であるため.肝臓がんの早期スクリーニングと早期サーベイランスが重視されています。
定期的な監視スクリーニングの主な指標は.血清α-フェトプロテイン（AFP）と肝臓超音波検査（US）です。 HBVおよび/またはHCV感染.アルコール依存症.糖尿病の併発.肝がんの家族歴がある40歳以上の男性または50歳以上の女性については.一般的に6ヶ月間隔でスクリーニングが行われます。
AFPは肝細胞癌の比較的特異的な腫瘍マーカーであり.AFPの持続的な上昇は肝細胞癌発症の危険因子であることが一般に認められている。 米国肝臓病学会（AASLD）のガイドライン2010年版では.AFPをスクリーニング指標としなくなりましたが.中国のHCCの多くはHBV感染に関連しており.欧米諸国のHCCの原因因子（多くはHCV.アルコール.代謝因子）とは異なっており.ランダム化試験（RCT）の結果や中国の実情と合わせて考えると.中国の場合
②臨床症状
1.
肝細胞癌の不顕性前段階とは.病変の発生から不顕性肝細胞癌と診断されるまで.臨床的に検出できないような臨床症状や徴候がない状態を指し.通常10ヶ月程度である。 肝細胞がんの不顕性期（初期）では.腫瘍は3～5cm程度で.ほとんどの患者さんにはまだ典型的な症状がなく.診断が困難で.ほとんどが血清AFPスクリーニングで検出され.平均約8ヶ月.その間に数人の患者さんが.上腹部痞え.腹痛.脱力.食欲不振などの慢性基礎肝臓疾患に関わる症状を持つことができます。
そのため.危険因子の高い方は.これらの症状の発生により.肝がんの可能性を警戒する必要があります。
（1）肝臓付近の痛み。 右上腹部の痛みは最も一般的で.病気の重要な症状です。 間欠的または持続的で.漠然とした鈍痛や膨満感を伴うことが多く.病気の進行とともに増加します。 腫瘍が横隔膜に浸潤している場合.痛みは右肩や右背中に広がることがあり.右後方に成長した腫瘍は右腰部の痛みを引き起こすことがあります。 痛みの原因は.主に腫瘍の成長によって肝臓の腹膜が緊張するためです。 突然の激しい腹痛と腹膜刺激徴候の発現は.上皮下癌結節の破裂と出血による腹膜刺激によるものと考えられます。
（2）食欲不振。 食後の上腹部膨満感.消化不良.吐き気.嘔吐.下痢などの症状は.特異性がないため見逃されやすい。
(3)衰弱と脱力。 進行した患者さんの中には.悪液質を呈する方も少なからずいらっしゃいます。
(4) 発熱。 多くは37.5～38℃前後の微熱が持続することが多く.肝膿瘍に似た不規則な発熱や間欠的な発熱.悪寒が続くこともありますが.発熱前に悪寒がなく.抗生物質の治療も効果的ではありません。 発熱の多くは腫瘍からの壊死物質の吸収に関係するがん性のものですが.時にはがんによる胆管の圧迫や浸潤による胆管炎や.抵抗力の低下した状態で他の感染症が重なって起こることもあります。
（5）肝外転移の症状。 例えば.肺転移では咳や喀血.胸膜転移では胸痛や血性胸水.骨転移では骨痛や病的骨折などです。
（6）黄疸.出血傾向（歯肉出血.鼻出血.皮下打撲）.上部消化管出血.肝性脳症.肝不全・腎不全などが進行した患者さんに多くみられます。
（7）傍腫瘍性症候群：肝臓がん組織自体の代謝異常や.がん組織が身体に及ぼす複合的な影響によって引き起こされる内分泌・代謝異常の症候群を指します。 臨床症状は.自然発症の低血糖.赤沈.高脂血症.高カルシウム血症.思春期早発症.ゴナドトロピン分泌症候群.皮膚ポルフィリン症.フィブリノゲン血症異常.カルチノイド症候群など多彩で特定できないが.比較的まれである。
2.身体的徴候
肝細胞癌の初期には.ほとんどの患者が病気に関連した明らかな陽性徴候を持たず.身体検査で軽度の肝腫大.黄疸.そう痒症を認める患者はわずかであり.これらは肝臓の基礎疾患の非特異的徴候であるはずです。 中・進行肝細胞癌では.黄疸.肝腫大（硬い質感.表面の凹凸.結節の有無.血管雑音）.腹水がよくみられます。 肝炎や肝硬変の既往が背景にある場合は.肝掌握.クモ状母斑.赤色母斑.腹壁の静脈瘤.脾腫を認めることがあります。
（1）肝臓の腫大：しばしば進行性で.硬く.凹凸があり.大小さまざまな結節.あるいは巨大な塊があり.境界がはっきりしていて.しばしば圧痛や圧迫感の程度もさまざまです。 肝臓がんが右肋骨弓や漿膜突起より下に突出している場合.対応する部位が局所的に充実して隆起しているのがわかります。がんが肝臓の横隔膜側にある場合.主に肝臓の下縁が拡大せずに横隔膜の限られた隆起を示し.下縁近くの肝臓表面にあるがん結節は最も容易に触知されます。
（2）血管雑音：肝細胞癌は血管が豊富で蛇行しているため.動脈が急に細くなったり.癌の塊で肝動脈や腹部大動脈が圧迫されるため.患者の約半数は対応する部位で風のような血管雑音を聞くことができます。この兆候は診断上重要ですが.早期診断に重要ではありません。
（3）黄疸：皮膚や強膜が黄色く染まる.末期に多く.通常は癌腫や胆管を圧迫するリンパ節腫大による胆道閉塞が原因ですが.肝細胞の障害によるものもあります。
（4）門脈圧亢進症の徴候：肝細胞癌の患者さんは.肝硬変を背景に持つことが多いため.門脈圧亢進症や脾腫を有することが多い。
（4）門脈圧亢進症や脾腫の徴候は.肝細胞癌の患者さんでしばしば見受けられます。
3.浸潤と転移。
（1）肝内転移：肝細胞がんは.最初はほとんどが肝内転移で.門脈やその枝に容易に浸潤して腫瘍血栓を形成し.これが外れて肝臓に多発転移を起こす。 門脈の主枝が腫瘍によって閉塞されると.しばしば既存の門脈圧亢進症を引き起こしたり.悪化させたりします。
（2）肝外転移：
①血行性転移で.肺への転移が最も多く.胸膜.副腎.腎臓.骨への転移もあります。
②リンパ節転移：肺門リンパ節への転移が最も多く.膵臓.脾臓.大動脈傍リンパ節.時に鎖骨上リンパ節への転移もあります。
（3）着床転移は比較的まれですが.時に腹膜.横隔膜.胸郭に発生し.血性腹水や胸水を生じることがあります。
4.よくある合併症
（1）上部消化管出血：肝細胞がんは.門脈圧亢進症を伴う肝炎や肝硬変を背景に持つことが多く.門脈や肝静脈がん塞栓症は門脈圧亢進症をさらに悪化させるため.食道中・下血栓や胃底部からしばしば出血することがあります。 がんが胆管に浸潤した場合は.胆道出血を起こし.吐血や黒色便が出ることもあります。 また.消化管粘膜のびらん.潰瘍.凝固機能障害などにより.大量に出血する患者さんもおり.ショックや肝性昏睡に至ることもあります。
（2）肝性腎症・肝性脳症（肝性昏睡）：肝細胞癌.特にびまん性肝細胞癌の進行期では.肝不全.あるいは不全が起こり.肝腎症候群（HRS）.すなわち機能性急性腎不全（FARF）を引き起こすことがあります。 主な症状は.著しい乏尿.血圧低下.低ナトリウム血症.低カリウム血症.アゾ血症で.多くの場合.徐々に進行していく。
肝性脳症（HE）.または肝性昏睡は.末期の肝細胞癌の症状であることが多く.消化管出血.大量の利尿剤.電解質異常.二次感染によって誘発されることが多い。
（3）肝細胞癌結節の破裂・出血：肝細胞癌の最も緊急かつ重大な合併症です。 自然に破裂する場合と外力により破裂する場合があるため.臨床検査では優しく触診し.無理な圧迫をしないことが望ましい。 がん結節の破裂は.上皮下にとどまり.急性疼痛.肝臓の急速な腫大.局所的に軟らかい腫瘤を触知することができ.腹腔内に破裂した場合は急性腹痛.腹膜刺激などを引き起こすことがあります。 少量の出血であれば血性腹膜炎として現れますが.多量の出血であればショック状態に陥り.急速に死に至ることもあります。
（4）二次感染：肝細胞癌の患者さんは.長時間の労作や安静により抵抗力が弱まっており.特に化学療法や放射線療法後は白血球が減少するため.肺炎.腸管感染.真菌感染.敗血症など様々な感染症を起こしやすくなる。
（3）補助的検査
1.血液生化学検査。
肝細胞がんでは.門脈アミノトランスフェラーゼ（ASTまたはGOT）やグルタミン酸アミノトランスフェラーゼ（ALTまたはGPT）.血清アルカリホスファターゼ（AKP）.乳酸脱水素酵素（LDH）またはビリルビンの上昇.アルブミンの低下などの肝機能異常や.リンパ球サブセットなどの免疫指標に変化が見られることがあります。
B型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性.または「2.5」定量検査（HBsAg.HBeAg.HBeAb.抗HBcを含む）陽性.および/またはC型肝炎抗体（抗HCVIgG.抗HCVst.抗HCVns.抗HCVIgM）陽性はB型肝炎感染の重要な兆候です。 HBV DNAとHCV mRNAは肝炎ウイルス量を反映することができます。
2.腫瘍マーカー検査
血清AFPとその異形成は.肝細胞癌の診断に重要な指標であり.最も特異的な腫瘍マーカーで.中国では肝細胞癌のスクリーニング.早期診断.術後モニタリング.フォローアップによく使用されている。 AFPが1ヶ月以上400μg/L以上.2ヶ月以上200μg/L以上の場合.妊娠.胚腺胚性がん.活動性肝疾患を除くと.肝がんを強く疑う必要があり.肝がんの特徴的な占有率について画像検査（CT/MRI）を同時に実施するかどうかがポイントです。
また.AFP検査が陰性でも.ICC.高分化型.低分化型HCC.壊死・液状化したHCCなど.AFPが上昇しない肝細胞がん患者も30～40％ほど存在します。 したがって.AFPだけですべての肝細胞がんを診断することはできません。 肝細胞がんの診断におけるAFPの陽性率は一般に60～70％で.時に大きく変動するため.定期的な検査と動態観察.さらには画像診断や超音波ガイド下穿刺生検による確定診断の必要性が強調されます。
その他.肝細胞癌の診断に役立つマーカーとしては.r-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）およびそのアイソザイム.α-L-アルギナーゼ（AFU）.異常プロトロンビン（DCP）.ゴルジ蛋白73（GP73）.5核酸ホスホジエステラーゼ（5’NPD）アイソザイム.アルドラーゼ・アイエザイムA（ALD-A）およびプラセンター型などの各種血清酵素がある。 グルタチオンS-トランスフェラーゼ（GST）等の異常.プロトロンビン（DCP）.フェリチン（FT）.酸性フェリチン（AIF）等の異常が見られる。 また.一部のHCC患者では.カルシノエンブリオニック抗原（CEA）.グリコアンチゲンCA19-9等の異常上昇を認めることがある。
3.画像検査
（1）腹部の超音波（US）検査：US検査は.簡単で直感的.非侵襲的で安価であるため.肝臓検査の最も一般的で重要な方法となっています。 この方法は.肝臓に占拠病変があるかどうかを判断し.その性質を示唆し.それが液体か実質的な占拠かを識別し.肝臓の癌病巣の正確な位置と肝臓の重要な血管との関係を明らかにし.治療の選択と手術の実施に使用できるようにすることができ.肝臓と隣接組織と臓器の仕事における肝臓癌の広がりと浸潤を把握するのに役立ちます。
肝嚢胞や肝血管腫と肝細胞癌の鑑別診断に大きな参考価値を持つが.その検出感度や精度は.機器の限界.解剖学的位置.術者の技術や経験によって多少影響を受ける。 リアルタイムUS画像（超音波検査CEUS）は病変部の血行動態をダイナミックに観察でき.質的診断の向上に役立つが.ICC患者では偽陽性となることがあり.注意が必要である。一方.術中USは開腹後に肝臓表面から直接プローブを当てるため.腹壁や肋骨による超音波の減衰や干渉を回避でき.術前画像では発見できない肝内小病変を発見できる。
（2）コンピュータ断層撮影（CT）：現在.肝がんの診断と鑑別診断に最も重要な画像診断法で.肝がんの形態や血液供給の観察.肝がんの検出.特徴づけ.病期分類.治療後の肝がんの検討などに使用されています。 最小0.5mmの層厚で多相ダイナミックエンハンスメントスキャンを行うことができるため.肝がんの小病変の検出率や質的精度が著しく向上します。
通常.プレーンスキャンでは.肝がんはほとんどが低密度の占拠で.エッジは明瞭または不鮮明.一部ハローサインがあり.大きな肝がんは中心部の壊死や液状化を伴うことが多い。病変の性質を示し.周囲の肝組織や臓器にがん巣があるかどうかを理解し.放射線治療の局所化に役立つ。エンハンススキャンでは病変の数.サイズ.形態および強化特性を明確に示すとともに.病変と重要血管.肝門と腹腔の関係も明確にできる。 また.病変と重要な血管の関係.肝門部や腹腔内のリンパ節腫大の有無.隣接臓器への浸潤を明らかにすることができ.正確な臨床病期診断のための信頼できる根拠となり.肝血管腫の特定に役立てる。
肝血管腫の典型的な画像像は.動脈相で有意な増強.静脈相で周囲の肝組織より少ない増強.遅延相で造影剤の持続的な褪色を示し.特異性が高い。
（3）磁気共鳴画像法（MRIまたはMR）：放射性放射線を使用しない.高い組織分解能.多方向および多シーケンス画像.出血性壊死.脂肪症.包皮などの肝細胞癌病変内の構造変化の表示および分解能の点でCTおよびUSより優れている.特に血管腫で良性と悪性の肝内閉塞の鑑別でCTより優れているかもしれない.また増強は必要ないため エビデンスの多い小型の肝細胞がんでは.CTよりもMRIの方が優れています。
特に.高磁場強度のMR装置の普及・発展により.MR撮影のスピードが大幅に向上し.CTと同様に薄くて多相の動的強調スキャンが可能となり.病変の強調特徴が十分に明らかになり.病変の検出率や質的精度が向上しました。
さらに.MR機能画像法（拡散強調画像.灌流強調画像.スペクトル解析など）や肝細胞特異的造影剤の使用は.病変の検出と特徴づけに貴重な追加情報を提供し.肝細胞がんの検出感度と精度をさらに向上させ.さまざまな局所治療の効果を包括的かつ正確に評価することに貢献します。
これら3つの重要な画像診断技術は.それぞれ特徴があり.補完的な強みを持つため.総合的な検査や評価を行う上で重視されるべきものです。
（4）選択的肝動脈造影（DSA）：現在.デジタルサブトラクション血管造影は.肝臓の小さな病変とその血液供給を明確に示し.化学療法やヨード油塞栓療法を行うことができるために主に用いられています。 DSAにおける肝細胞癌の主な症状は.
①腫瘍血管.初期の動脈相に現れる；
②腫瘍染色.実質相に現れる；
③大きな腫瘍では.肝内動脈が変位.直線化.捻転して見える；
④肝腫に侵された肝内動脈がギザギザ.ビーズ.硬直して見える；
⑤動静脈フィステラ（Arteryovenous fistulae）。 (5） 動静脈瘻；「プール」または「レイク」造影剤充填部など。
DSAは診断や鑑別だけでなく.術前や治療前に病変の範囲を推定するために用いることができ.特に亜結節の肝内播種の場合は.血管の解剖学的変化や重要血管の解剖学的関係.門脈浸潤について正しく客観的な情報を得ることができ.外科切除の可能性や完全性の判断.妥当な治療計画の決定に大きな価値を持つ。
DSAは侵襲的な検査であり.他の検査で診断が確定していない患者さんに使用することが可能です。 また.切除可能な肝細胞がんに対しては.画像診断で限定的な切除可能な肝細胞がんであっても.他の画像診断では検出できない病変の検出や.脈管侵襲の有無を明確にできる可能性があり.術前のDSAが提唱されています。
(5) PET-CT（Positron Emission Computed Tomography）：PETとCTを一体化した機能分子イメージングシステムで.PET機能イメージングにより肝臓占有の生化学・代謝情報を反映し.CT形態学イメージングにより病変の正確な解剖学的局在を把握し.同時に全身スキャンにより全体の状況把握や転移の評価ができる。 また.病変を早期に発見し.腫瘍治療前後の大きさや代謝の変化を把握することが可能です。
しかし.肝がんの臨床診断におけるPET-CTの感度と特異度はさらに向上する必要があり.中国のほとんどの病院ではまだ一般的に使われていないため.肝がんの診断のためのルーチン検査としては推奨されませんが.他の手段の補助として使用することは可能です。
（6）発光単一光子コンピュータ断層撮影（ECT）：ECT全身骨画像は肝臓癌の骨転移の診断に役立ち.X線やCT検査よりも3～6ヶ月早く骨転移癌を発見することができます。
4.肝吸引生検.
超音波ガイド下での中空針生検（Core biopsy）や細針生検（FNA）による経皮的肝吸引で組織学的.細胞学的検査を行い.肝がんの病理診断を行うとともに.分子マーカーなどを把握し.確定診断.病理型.病気の判断.治療指導.予後の評価に非常に重要です。 肝臓穿刺検査は.確定診断.病理型.病型判定.治療指導.予後判定に非常に重要であり.近年ますます活用されていますが.一定の限界と危険性を持っています。
肝臓穿刺生検の際には.肝出血や針路癌細胞の移植に注意する必要があり.禁忌は著しい出血傾向のある患者.重度の心肺・脳・腎障害.全身不全の患者である。
（4）肝細胞癌の診断基準
1.病理診断基準：占有肝病変または肝外転移からの生検または外科的切除組織標本で.ゴールドスタンダードである病理組織学的検査および/または細胞学的検査により肝細胞癌と診断される。
2.臨床診断基準：すべての固形腫瘍の中で.HCCのみが臨床診断基準で診断可能であり.非侵襲的.簡単.便利.手術性が高いと国内外から認識されており.一般的には慢性肝疾患の背景.画像所見.血清AFP値という3大要因に依存すると考えられている
しかし学会の理解や特定の要件は異なり.しばしば変化することがあり.実際には そこで.専門家グループは.中国の国情.これまでの国内基準.臨床実践を考慮し.以下の条件のうち(1)+(2)aまたは(1)+(2)b+(3)の両方を満たす場合にHCCの臨床診断を確立することを求める.厳格な把握と共同解析が適切であると提案しました。
(1) 肝硬変でありHBVおよび/またはHCV感染（HCC）である。 (2) HCCの典型的な画像特徴：同時多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIで.動脈相での急速な肝占有（Arterial hypervascularity）および静脈相または遅延相での急速な洗浄（Venous or delayed phase washout）が認められる。delayed phase washout）。
①肝占有率が直径2cm以上の場合.肝占有率が上記のような肝細胞癌の特徴を有することをCTとMRIの2つの画像検査のうちどちらかが示すことで.肝細胞癌と診断する；
②肝占有率が直径1～2cmの場合.肝占有率が上記のような肝細胞癌の特徴を有することを.診断の強化としてCTとMRI両方の画像検査で示すことを要する。
(3) (1)HCCの診断は.以下に基づき行われる。
（3）血清AFPが1ヶ月間400μg/L以上.または2ヶ月間200μg/L以上で.妊娠.胚性腫瘍.活動性肝疾患.二次性肝細胞癌など.他のAFP上昇の原因を除外できること。
3.注意事項・指示事項
（1）海外のいくつかのガイドライン（AASLD.EASL.NCCNのCPGを含む）では.肝閉塞に対して多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIを実施し.経験豊富な画像診断センターで実施すべきと強調されている；また.HCCの確定画像診断には平板.動脈.静脈.遅延相の4相スキャンが必要だと考えられている また.HCCの確定診断には.病変部を5mmの薄さで撮影し.平坦相.動脈相.静脈相.遅延相の4相スキャンが必要であり.画像診断における動脈相強化の重要性が強く説かれています。
肝細胞癌の特徴は.病変部の動脈相の強化が早く.正常肝組織より密度が高く.静脈相の強化が急速に失われ.周囲の正常肝組織より密度が低くなることである。 肝占の画像的特徴が非典型的であったり.CTとMRIの画像が一致しない場合は.肝穿刺生検を行う必要がありますが.陰性であっても完全に除外できるわけではなく.経過観察が必要です。
（2）近年.国内外の臨床観察や研究成果から.ICCや消化器癌の肝転移患者の一部で血清AFPが上昇することもあり.ICCは肝硬変を伴うことも多いことが示唆されています。 ICCの発生率は肝硬変よりはるかに低いが.どちらも肝硬変患者によく見られるため.AFPで肝占有病変が上昇しても必ずしも肝硬変とは限らず.慎重に鑑別する必要がある。 中国やアジア太平洋地域の多くの国では.AFPが著明に上昇する患者はHCCである可能性が高く.ICCと比較してまだ鑑別価値があるため.ここではHCCの診断指標として使用します。
（3）血清AFP≧400μg/Lで超音波検査で肝占有を認めないものについては.妊娠.胚性腫瘍.活動性肝疾患.消化管肝様腺癌の除外に注意し.除外できる場合は.速やかに多列CT検査および/またはダイナミック造影MRI検査を実施する必要がある。 典型的な肝細胞癌の画像的特徴（動脈相に豊富な血管があり.門脈相や遅延相では退縮している）があれば肝細胞癌と診断し.所見や血管が非典型的であれば他の画像診断装置による造影検査や病変部の肝生検が必要です。
静脈退縮を伴わない動脈増強のみでは.肝細胞癌の診断の十分な証拠とはならない。 AFPが上昇しているが診断レベルではない場合.上記のAFP上昇の原因となる疾患を除外することに加え.AFPの変化を注意深く観察・経過観察し.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてCTやMRIを実施して動態観察することが重要である。 肝細胞癌の疑いが強い場合には.さらに選択的肝動脈造影（DSA）を行うことが推奨され.必要かつ適切な場合には肝吸引生検が行われることもあります。
（4）肝占有病変があっても血清AFPの上昇がなく.画像診断で肝細胞癌の特徴がないものについては.直径が1cm未満であれば.注意深く観察することができます。 肝占有がダイナミックイメージングで血管増強を示さない場合は.悪性の可能性は低い。 占拠が徐々に大きくなったり.直径が2cm以上になった場合は.超音波ガイド下肝吸引生検などの詳しい検査を行う必要があります。
肝生検の結果が陰性であっても.安易に否定せず.経過観察を行う必要があります。画像による経過観察は.病変が消失するか.大きくなるか.HCCの診断的特徴を示すまで6ヶ月間隔で行い.病変が大きくなっても典型的なHCCの変化が見られない場合は.肝生検を再度検討することがあります。
(5) 中国の肝細胞癌患者の5～20％は肝硬変の背景を持たず.約10％はHBV/HCV感染の証拠を持たず.約30％は血清AFPが常に200μg/L未満であることに注意することが重要です。また.肝細胞の画像特徴のほとんどは血管が豊富で.少数ですが血管が欠如していることがあります。 また.非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の患者さんが肝硬変を発症し.その結果として肝細胞癌（NASH関連肝細胞癌）を発症することは.欧米ではより頻繁に報告されていますが.中国ではデータが不足しているようです。
（V）鑑別診断
1.血清AFPが陽性の場合.HCCは以下の疾患と鑑別する必要があります：
（1）慢性肝疾患：肝炎や肝硬変など.患者の血清AFPレベルを動的に観察する必要があります。 活動性の肝疾患では.AFPはALTと同じ方向に動く傾向があり.ほとんどが一過性か変動を繰り返し.通常は400μg/Lを超えず.短時間で終わります。 AFPとALTの曲線が分離し.AFPが上昇しSGPTが下降する場合.すなわちAFPとALTが異質な活性を示す場合.および/またはAFPが持続的に高い場合は.HCCの可能性を警告する必要があります。
（2）妊娠型.性腺型.胚葉型などの腫瘍：主に病歴.身体診察.腹部骨盤超音波検査.CT検査によって同定します。
(3) 消化器腫瘍：消化管や膵臓の腺癌の中にも血清AFPの上昇を引き起こすものがあり.肝性腺癌と呼ばれています。 詳細な病歴.身体検査.画像診断に加えて.血清AFPの異同が腫瘍の発生源を特定するのに役立つことがあります。 例えば.胃肝様腺癌では.AFPはレンチルアグルチニン非抱合型が優勢です。
2.血清AFPが陰性の場合.肝細胞癌は以下の疾患と鑑別する必要があります：
(1) 二次性肝細胞癌：多くは消化管腫瘍からの転移で見られるが.肺癌や乳癌でもしばしば見られる。 肝疾患の背景がなく.病歴を知ると血便.膨満感や不快感.貧血.体重減少などの消化管腫瘍症状があり.血清AFPが正常でも.CEA.CA199.CA50.CA724.CA242などの消化管腫瘍マーカーが高値であることがあります。
④消化管内視鏡検査やX線画像診断により.消化管内の原発性がん病変が見つかることがあります。
（2）肝内胆管がん（ICC）：原発性肝細胞がんのまれな病理型で.30～50歳に好発し.非特異的な臨床症状.ほとんどの患者に肝疾患の背景がなく.ほとんどのAFPは高くないが.CEA.CA199などの腫瘍マーカーも上昇することがある。
CTスキャンでは.多くの場合.大きさの異なる小葉状または円形の低密度領域が不均一な密度で認められ.一般に境界がぼやけたり不明瞭だったりしますが.最も重要なのはCT強化スキャンで.肝臓への血液供給はHCCほど豊富ではなく.線維成分が多く.増強が遅れ.「fast-in, slow-out」パターンを示す。 また.局所的に肝葉の萎縮や肝包皮の浸潤がみられ.時に肝腫瘍実質内に線状の高密度陰影を認めることがあります（linear sign）。 画像診断では確定せず.主に術後の病理検査で診断されます。
（3）肝肉腫：肝疾患の背景を持たないことが多く.画像では豊富な血液を供給する均質な固形占拠を示し.AFP陰性の肝細胞癌との区別は容易ではありません。
（4）肝臓の良性病変：以下のものがあります。
（1）肝腺腫：肝疾患の背景がないことが多く.女性に多く.経口避妊薬の使用歴があることが多い.高分化型肝細胞癌と容易に区別できない.区別のためのより有意義な検査は99mTc核種スキャンで.肝腺腫は核種を取り込み.遅延相は強い陽性画像を示す；
（2）肝血管腫：肝疾患の背景がなく.女性に多く.CT増強 CTスキャンでは.部位の周辺から強勢と充填が見られ.HCCの「fast-in, fast-out」とは対照的に.MRIで見られる典型的な「電球サイン」が見られます。
③は.「fast-in, slow-out」の外観です。 (3) 肝膿瘍：肝疾患の既往がなく赤痢や敗血症の既往があることが多く.発熱.末梢血白血球増加.好中球増加などの感染歴がある.またはあった。膿瘍対応部の胸壁に限局した水腫があり.右上腹部の圧迫痛.筋緊張などの変化があることが多い。超音波検査では.膿瘍が液化しないか厚く.液化後は液体の暗部として出現し肝細胞癌の中心壊死と区別すべきところ肝細胞癌と間違うことが多い。DSA血管撮影ではなし 腫瘍の血管と染色。 必要であれば.ツボで細針吸引を行うこともある。 抗アメーバ試験治療がより良い鑑別診断となる。
④肝膿瘍：肝臓の進行性の肥大.硬い質感と結節性.進行すると肝臓のほとんどが破壊され.臨床症状は肝臓がんに非常に似ていることがありますが.一般的に経過が長く.長年の病歴があり.進行もゆっくりで.打診時の震え.すなわち「肝膿瘍震え」が特徴的な症状として現れることが多く見られます。 カソニテストは陽性率90～95％の特異的検査であり.超音波検査では嚢胞腔に浮遊する嚢胞の強いエコーが認められ.CTでは嚢胞壁に石灰化した頭頂結節が認められることもある。 穿刺生検は.重篤なアレルギー反応を引き起こす可能性があるため.禁忌とされています。
(vi) 病理診断
病理組織学的および/または細胞学的検査は.肝細胞癌のゴールドスタンダード診断の基礎となりますが.病理診断を行う際には.臨床証拠と組み合わせることの重要性と.患者のHBV/HCV感染.血清AFPおよび他の腫瘍マーカーの結果.肝占有の画像特徴を十分に理解することがやはり重視されるべきでしょう。 ゲノム.プロテオミクス.代謝酵素学など.現代の分子生物学に基づく新しい検査が確立・応用されつつあり.より特異性や精度が高くなり.治療に対する腫瘍の反応性や転移再発の傾向.予後の予測に役立つと考えられる。 病理診断では.以下の3つの主要な病理型を確認するとともに.その他の稀なタイプのがんにも注目する必要があります：
1.肝細胞がん（HCC）：原発性肝がんの90％以上を占め.最も多い病理型である。
(1) 一般的な分類：結節型.巨大型.びまん型に分けられ.1977年に中国の肝細胞癌病理研究協力会が作成した「五大六亜型」の分類も参考になります。
現在.中国における小型肝細胞がんの基準は.単一のがん結節の最大径が3cm以下であること.複数のがん結節が2個を超えず.それらの最大径の合計が3cm以下であること.小型肝細胞がんはサイズが小さく.主に単一の結節状に腫れながら増殖し.周囲の肝臓組織との境界が明確であるか包皮形成を持っていることです。
（2）組織学的特徴：がん細胞は主に梁や索状に配列し.多角形.好酸性細胞質.円形の核.梁や索の間に並ぶ血液の洞を持つ。 癌細胞の分化の程度は.肝細胞癌の古典的なEdmondson-Steinerの4段階分類を用いて.あるいは良好.中間.不良に等級分けすることができます。
（3）代表的な免疫組織化学マーカー：肝細胞抗原（Hep Par1）は細胞質陽性.ポリクローナルカルシノエンブリオニック抗原（pCEA）は細胞膜毛細血管陽性.CD34は肝類洞微細血管のびまん性分布.phosphatidylinositol protein-3 (GPC-3) は通常HCC癌細胞の細胞質で発現します。 小さな病変の肝生検の病理組織学的検査は.経験豊富な病理医が実施し評価する必要があります。GPC-3.熱ショックタンパク質70（HSP）.グルタミン合成酵素（GS）染色を実施し.3つのうち2つが陽性であれば.HCCと診断できます。
2 肝内胆管がん（ICC）：頻度は低く.肝内胆管上皮から遠い胆管の副枝から発生している。 一般に原発性肝細胞癌のQ5 %を占めるに過ぎない。
（1）肉眼的病期分類：結節性.管周囲浸潤型.結節性浸潤型.管内増殖型に分けられる。
（2）組織学的特徴：腺癌の構造が優勢で.癌細胞は胆管に似た腺腔に配列しているが.腺腔からは胆汁を伴わない粘液が分泌される。 がん細胞は長方形または低柱状で.細胞質は薄く染色され.透明な細胞質で.豊富な線維性間質.すなわちがん細胞の周囲には線維性組織が多く存在する。 また.細胞学的.組織学的に特徴的な様々なタイプが見られ.梁状の配列がある場合は肝細胞癌に似ていることもあり.鑑別が必要である。 がん細胞の分化の程度は.良好.中程度.不良に分類されます。
（3）代表的なマーカー：サイトケラチン19（CK19）.ムコグリコプロテイン-1（MUC-1）の免疫組織化学検査で.細胞質が陽性となることがあります。
3.混合型肝細胞がん：すなわち.HCCとICCの両方の成分が1つの肝腫瘍結節に存在し.両者の境界が不明瞭で混合分布している比較的まれな肝細胞がんであり.それぞれの免疫組織化学マーカーを発現しているものである。
4.その他のタイプ。 原発性肝細胞がんには.明細胞型.巨細胞型.硬化型.肝臓のfibrolamellarがん（FLC）などの稀な型が存在します。 その特徴は.35歳以下の若い患者に多く.通常.B型肝炎ウイルス感染や肝硬化の背景がないこと.HCCより悪性度が低く.限局していることが多いことです。
腫瘍は主に肝臓の左葉に存在し.多くは単発で.境界は明瞭で.縁はスカスカで.硬い感触です。
5.病理診断書の主な内容 肝細胞癌の病理報告書は.標準化・規格化を重視する。 内容は.腫瘍の大きさと数.成長パターン.病理学的病期分類.血管癌血栓.組織型.分化度.包皮浸潤.衛星病巣.手術断端.副癌性肝組織（慢性肝炎と肝硬変の病期分類とタイプ）.免疫組織化学と分子病理指標を含めるべきです。 また.肝がんの薬剤標的治療.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーの結果も公開されています。