私たちは.大切な人が転倒して大腿骨頸部を骨折している場面によく出くわします。 病院に運ばれると.必ず手術を受けるかどうかの選択を迫られる。 この記事の目的は.この選択に際し.参考となるようなものを提供しようとすることである。
1.大腿骨頚部骨折の場合.手術をしないと大腿骨頭が壊死してしまいます。
手術前にご家族にお話しする際.ほとんどの医師が「大腿骨頚部骨折の後は大腿骨頭が壊死する」とおっしゃいます。 大腿骨頭部を通る骨折線を除いて）実際にはそうなりません。 大腿骨頚部骨折後.体重をかける動作がなければ大腿骨頭が壊死することはありません。 大腿骨頭への血液供給経路は主に2つあります。 ひとつは.中心動脈です。 これは.大腿骨頭の上部に血液を供給する。 もう一つのルートは.関節包の小動脈で.大腿骨頭の端に血液を供給しています。 2つの経路の器材の間には往来がある。 したがって.骨折後.体重がかからず.骨折端の間に摩擦による圧迫がない限り.大腿骨頭が壊死することはないのです。
大腿骨頭が壊死するかどうかはあまり重要ではなく.重要なのは骨折しても大腿骨頸部が歩けるかどうかです。 手術の目的は.大腿骨頭の壊死を防ぐことではなく.歩けるようにすることなのです。
したがって.大腿骨頭壊死を理由とする手術は正当化できない。 しかし.大腿骨頭壊死後.歩行に影響が出るのは事実です。 大腿骨頚部骨折が自然治癒しても.大腿骨頭壊死が起こるとは限りません。
2.大腿骨頚部手術後のQOLは必ずしも改善されない
手術の理由は.受傷前の骨折の方の状況によって異なります。
受傷前が健康で自由に歩けていた場合は.手術を検討する必要があります。 手術の目的は.歩けるようになることです。
受傷前に片麻痺であった場合は.麻痺側に骨折が生じることがほとんどです。 手術をしても歩けなくなるので.外科的な治療の必要はありません。
また.転倒の前に神経障害がなく.転倒の原因が突発的な神経障害や筋障害である場合は.手術は必要ありません。
手術によって改善される生活の質は.手術前にできていた歩行の程度を回復するのではなく.割安で歩けるようになることです。
手術前に高齢で.自分で動ける状態であっても.すでにふらふらとした歩き方をしていた場合.手術後に歩けなくなることがあります。 そのような高齢者が転倒する原因は.一部の筋肉に力が入らず.連携が取れていないためです。 そのため.手術は必要ありません。
手術前の年齢が若く.神経系や筋系の障害がない場合は.手術を検討する必要があります。
外科的治療を受けても動けない患者さんがいるのは.手術前に手術後の患者さんの動きの良し悪しを考えていなかったからです。
3.大腿骨頚部骨折の非結合の理由
主な理由は.修理が容易でないことです。 これは.生理的な構造で決まります。 大腿骨頸部は.体重がかかっていない状態では.下肢全体からねじれ力を受けています。 テコの原理で.下肢のわずかな動きも大腿骨頸部に伝わり.すでに増幅されているのです。 そのため.大腿骨頸部骨折は整復しにくく.しっかりと固定されないという結果になります。 内固定でも.一定期間内に緩むことがあります。
大腿骨頸部の骨折は.股関節がしっかり固定されていれば治ります。 しかし.現状では.内固定以外の外固定の強度は十分ではありません。 内固定は.大腿骨頭の壊死を形成しやすく.術後の歩行に影響を及ぼします。
4.大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭壊死の原因について
大腿骨頚部骨折後に大腿骨頭壊死を起こす最も一般的な原因は.手術です。 大腿骨頭は海綿骨で構成され.関節面には薄い硬い皮があるのみです。 硬い皮膚は.軟骨の層と滑膜の層で覆われています。 皮質骨の周りには.蜂の巣状の海綿骨があります。 海綿骨は血液と赤色の骨髄で満たされています。
内固定術では.大腿骨頭部に穴を開け.大腿骨頸部骨折の傷害をもとに海綿骨に人工的に再傷害を加えます。 その穴にねじ込まれたスクリューのネジ山が.大腿骨の海綿骨に3度目の圧壊.切断の傷害を与えるのです。 後者の2つは.ほぼ同時に発生する怪我です。 骨の液状化.そして再生瘢痕化は.骨のすべての損傷で起こるはずです。 再生された骨の痕は.元の海綿骨ではなく.繊維が乱れた緻密な骨である。 これは「骨の傷跡」とも呼ばれています。 緻密な骨は海綿骨と近接して存在し.海綿骨に力が加わると力の伝わり方が異なるため.微妙な骨折が生じ.それが治癒して新しい瘢痕骨が形成されるのです。 古い瘢痕骨と新しい瘢痕骨の間のギャップが.大腿骨頭断裂の基礎となるのです。 通常.3本の内固定スクリューが使用されます。 3本のスクリューを合わせた直径は.大腿骨頭の直径の約1/3に相当します。 ある程度離れた場所に.分散して配置すると.それぞれのネジが形成する爪の通り道の傷の骨の直径は.ネジの直径の2倍にほぼ等しくなり.3本のネジで大腿骨頭の半分以上に近い傷の骨が形成されるのです。 これは.大腿骨頭が半分壊死していることに相当します。 3本のスクリューがすべて大腿骨頭の関節面に近い場合.大腿骨頚部骨折後の大腿骨頭の壊死はほぼ必然です。
次に骨折の位置ですが.骨折線が大腿骨頭に近いほど壊死の可能性は高くなります。 これは.大腿骨頭に近いほど.骨折した端にできた瘢痕化した骨を取り除いた後の正常な骨組織が少なくなるからです。
そのため.大腿骨頸部骨折の外科的治療が大腿骨頭壊死の主な原因となっています。
5.大腿骨頸部骨折の手術の選択
股関節の固定が悪いため.大腿骨頸部骨折後は治りにくく.歩行に影響が出ます。 そのため.大腿骨頚部骨折が発生した場合は.手術を検討する必要があります。
手術に適した患者さんでは.年齢や体調によって手術療法を選択することになります。
若くて体力のある患者さんで.ベッドレスト期間が長く（体調が良い）.骨癒合のベースがある場合は.牽引と簡単な内固定が望ましいです。 術後は牽引を継続し.治癒に専念してください。 内固定にはKirschnerやStedmanのピンが最適で.これはネジ山のないスチール製のピンで.小児の骨端への影響が少なく.ダメージも少ないです。 大腿骨頚部の成長に影響を与えることはありません。 その結果.骨の傷跡は薄く狭い爪の道となり.大腿骨頭への影響も最小限に抑えられます。 デメリットは.ネジの抵抗がなく.固定がしっかりしていないため.破断端がずれやすいことです。 そのため.やはり牽引固定が必要です。 牽引固定は相対的な固定を行うだけで.股関節をしっかりと固定することはできません。 そのため.大腿骨頸部の非結合になりやすいのです。
固定にスクリュー.トリプルウィングネイル.直径10mmのスクリューを使用した場合.内固定は比較的しっかりしているものの.大腿骨頭壊死が発生しやすいと言われています。
より複雑な内固定は.大腿骨頸部の骨折端にマイオトームで骨移植を行うものです。 固定が確実でないという欠点がある。 骨の治癒に時間がかかる。
前述の患者に加えて.固定が失敗した場合には.ベッド上での安静が短いという利点のある人工股関節置換術を検討する必要があります。 デメリットは.耐用年数に限りがあり.若いうちはまた買い替えが必要になることです。 身体的拒絶反応の強い方は.異物反応や感染症（たとえ無菌手術であっても）を起こし.手術が失敗してしまいます。
6.大腿骨頚部内固定術の後.固定具を外すか？
先ほどの大腿骨頭壊死の原因からすると.固定が寛骨臼から10mm以上離れている場合は.個人的には抜かない方がいいと思います。 内固定を外した後に残る骨釘路の凹凸の傷跡は.大腿骨頭から伝わる圧力に耐えられないため.音を立てて折れて崩れてしまいます。 寛骨臼から10mm未満の内固定は.骨壊死崩壊後に大腿骨頭が露出したネジによる寛骨臼の損傷を避けるため.外すべきである（大腿骨頭壊死は基本的にこのケースである）。
現在.骨表面再生装置や内固定具の開発により.大腿骨頸部骨折の骨癒合率は向上していますが.大腿骨頭壊死に対する良いアプローチはまだありません。 内固定を行わず.骨盤と大腿骨ステムの間に外固定の装具を使用することで.大腿骨頭壊死の発生率を下げることも考えられますが.その場合は.内固定の装具を使用することになります。 ただ.現時点では.このようなステントは構想に過ぎず.まだ実現には至っていません。