I.重症救急医療における静脈アクセスの役割
(i) 重病の概念
急性期患者とは.外傷性出血性ショック.胸腹部出血.心臓や大血管の破裂による出血.様々な原因による心停止.中毒など.急病や外傷によって患者の生命が脅かされる状態を指す。
重症患者とは.糖尿病性高浸透圧昏睡ケトアシドーシス.進行性がん悪液質突然心停止など.様々な病因により極度に体力を消耗し.体内環境が乱れている患者を指す。 この状態では.救急医療スタッフが患者のために良好な静脈アクセスを確立し.非常に短時間で治療を開始する必要があります。
(ii)臨床業務における静脈アクセスの役割
1.輸液療法.患者の水分不足と一日の必要量を補充し.循環血液量の回復と維持.各種電解質の補充.酸塩基平衡の調整を行う。
2.静脈アクセスによる多量かつ多様な抗生物質の投与。
3.糖質.脂質.アミノ酸などの各種製剤を含む栄養素の補給。
4.抗悪性腫瘍剤などの各種刺激性薬剤や液剤。
5. 即効性のある血管作動薬など。
II.静脈アクセスの種類：8部16点
静脈アクセスは.末梢静脈アクセスと中心静脈アクセスの2つに分けられる。 静脈アクセスを確立するための部位をまとめると.8部位16点ということになります。 頭静脈.尊静脈.伏在静脈の本幹と分枝.内頸静脈.外頸静脈.鎖骨下静脈の上・下接近.大腿静脈などである。
1.部位別静脈の比較
どの静脈アクセスが患者にとってより合理的であるかを評価するには.投与のスピード.使用する薬物の種類.薬物の刺激に対する血管の耐性.侵入部位から作用発現部位までに要する循環時間.血液検体の採取能力.心肺機能のモニター能力などに基づいて行うことが可能である。
2.中心静脈アクセスのメリット
簡単.迅速.実用的で信頼性の高いアクセス。
中心静脈圧をモニターすることで.輸液療法の指針とすることができます。
中心静脈の血液ガスや酸素代謝量をモニターすることができます。
中心静脈からの薬物投与は心肺蘇生術の成績に好影響を与える。
重症患者の蘇生や治療のレベルを表す。
III. 静脈アクセス確立の一般原則
重症患者の蘇生や治療では.3～5本の静脈アクセスと1本の動脈アクセスの確立が不可欠である。 以下のアイデアは参考として推奨されるものであり.これらのうちの1つまたは複数を使用.選択.または組み合わせることができます。
その1：急速な水分補給と中心静脈圧のモニタリング。
その2：各種コロイド液の迅速な補充。
その3：粘度の高い液体を補給する。
第4条：血管作動薬の投与。
動脈アクセス1本：侵襲的な血圧測定や血液ガスなどの血液検体の採取を行う。
穿刺が可能な病院では.フレベクトミーを第一選択とすべきではない。
IV.さまざまなタイプの静脈アクセスの特徴と使用法
(i) 末梢静脈アクセス
場所：頭静脈の本幹.尊静脈.伏在静脈とその分枝。
利点：迅速.安全.操作が簡単.技術的要件が高くない.複数の容器は.同時に複数の治療を完了するために使用することができ.カニューレ針の使用は.より迅速な水分補給を実現することができます。
デメリット：中心静脈圧のモニタリングができない。
(ii) 中心静脈アクセス
内頸静脈アクセス
部位：鎖骨を底辺.胸鎖乳突筋の内側頭部を内側境界.胸鎖乳突筋の外側頭部を外側境界として囲まれた動脈三角形の頂点に針を刺入する。
方法：肩の下に枕を置き.皮膚を同側の前上腸骨棘または乳頭に向けて30~50度の角度をつけて穿刺を試み.通常4cm程度針に刺します。(iii)役割：輸液.検尿器.心臓カテーテル検査。
(iii) 外頸静脈アクセス
(①部位：下顎角の後方に垂直に下降し.体表が明確で位置関係が明確であること。
(ii) 方法：頭部を反対側に向け.血管に沿って皮膚に対して約45度の角度で穿刺する。
(iii) 役割：輸液.圧力測定。(iii).鎖骨上アプローチ ⒈部位：血管は鎖骨後面の下にあり.腋窩静脈の続きで.表在性で太い。
方法です。
鎖骨内1/3点穿刺法：鎖骨上縁.鎖骨内1/3と中1/3の接合部.鎖骨後方3cm.矢状面に対して45°.正面から3～5cm針を刺し.鎖骨下静脈に穿刺することが可能です。
胸鎖乳突筋後縁穿刺法：鎖骨上縁で.胸鎖乳突筋外側頭から1~2cm後.正中線に対して45度.体前方3~4cm.胸骨角の中心に向かって針を刺し.鎖骨下静脈を貫通させる方法。
機能です。
輸液.栄養剤.刺激液.圧力測定.広く使われています。
(iv) 鎖骨下静脈へのアプローチ
1.方法：鎖骨内側3分の1交差点アクセス法.鎖骨外側3分の1交差点アクセス法.鎖骨中間点アプローチ法.何中潔3中間点法など。
1.禁忌症：局所変形.感染症.外傷.肺気腫.凝固障害等
(V) 大腿静脈アクセス
1.部位：大腿三頭筋の鼠径靭帯下3～4cm.大腿動脈拍動部内1.0cm。
2.方法：水平から20-45度.大腿静脈の方向に従って.大腿静脈3-5cmを入力します。
3.不備：カテーテルを長時間留置しておくと感染しやすい。
4.注意：大腿静脈への侵入位置は.コントロールが困難な腹腔内出血や後腹膜出血を避けるため.鼠径靭帯より高い位置にはしないこと。
注）臨床では.「どの血管が患者さんに適しているから.どの血管をやろう」という.複数の静脈に対する複数の穿刺方法に習熟する必要があり.「どの血管ができるから.どの血管をやろう」という間違った考えは避けるべきである。
V. 静脈アクセス確立後の管理
静脈アクセス確立後は.合併症を予防・軽減するために慎重に管理する必要があります。 カテーテルの抜けや出血を防ぐための適切な固定.針路の感染を防ぐための適切な局所保護.カテーテル内の真菌感染を防ぐための適切な使用.カテーテル内凝固の防止.血管穿刺後の閉塞・塞栓・血栓の防止など。