膝蓋軟骨軟化症は.怪我によって膝蓋骨の軟骨表面が腫脹.断片化.欠損.浸食などの変性を起こしたものです。 大腿骨顆部と膝蓋骨の対応部分にも同様の変化が起こり.変形性膝蓋大腿関節症が発生します。
膝蓋軟骨炎は若年層に発症しやすい病気ですが.中高年の方にも多くみられます。 この病気の特徴は.膝関節の痛みで.患者さんの生活や仕事に影響を与えることです。 近年.医学界でも注目され.盛んに研究されている病気です。
1.病態
膝蓋骨は膝関節の前面にあり.膝関節を構成する重要な部位です。 膝蓋骨は大腿四頭筋腱の娘骨で.大腿四頭筋腱と膝蓋靭帯によって膝の前面に固定され.大腿顆とともに膝蓋大腿関節を形成している。 膝蓋骨の裏側は.関節軟骨で覆われています。 膝蓋骨は.膝関節の機能において重要な役割を担っています。 レバーの支点として働き.伸展・屈曲時の膝関節の柔軟性と強度を高めています。 同時に.膝の伸展・屈曲時には膝蓋骨に大きなストレスがかかるため.関節軟骨の表面はダメージを受けやすくなっています。 膝蓋骨が高い.低い.膝蓋骨が反転している.膝の外反母趾など.膝の変形がある人はなりやすいと言われています。 しかし.ほとんどの患者さんは関節の変形がなく.発症は膝の慢性的な損傷が関係しています。 膝蓋骨の軟骨面は.サイクリングなど膝の激しい動きで損傷しやすい。 中高年では.膝蓋骨に最も圧力がかかる長時間のしゃがみ込みなど.常に膝蓋骨に負担がかかる状態で発症することが多いようです。 また.長期間のギプス固定は.膝蓋骨を圧迫する傾向があります。 骨折後の下肢の牽引療法によっても膝蓋軟骨症が誘発されることが臨床的に確認されています。
関節軟骨は血流のない組織であり.その栄養は関節運動によるスクイーズ効果で滑液中の栄養分を軟骨に浸透させることに頼っているのです。 長時間のスクワットで膝蓋骨に一定の圧力がかかると.関節軟骨が機械的に損傷し.軟骨の栄養状態にも影響が出ることがあります。 長期間のギプス固定や牽引により関節を動かすことができなくなると.軟骨への滑液の浸透が制限され.最終的に膝蓋軟骨症に至ります。
中高年の膝軟骨軟化症の発症には.上記の傷害要因に加え.加齢による関節軟骨自体の組成の変化が本質的に関与しています。
関節軟骨は.損傷後.徐々に断片化し.剥離したり.浸食されて溶解したりする。 軟骨下の骨が露出し.軟骨の縁に骨棘が形成されます。 このとき.滑らかだった関節軟骨の表面はざらざらとした凹凸になり.関節を動かすときに摩擦が発生します。 関節軟骨が破壊され.関節面が滑らかでなくなると.関節へのダメージはさらに加速されます。
2.臨床症状
発症はゆっくりです。 初期には膝に違和感があり.痛みの部位も乏しい。 その後.膝蓋骨の裏側の痛みが明らかになり.活動時や活動後.特に階段を上る時に痛みが増します。 重症の場合は.膝を動かしたときに摩擦の感覚があります。 検査では.膝蓋骨を圧迫すると痛みと摩擦音が発生します。 レントゲンは診断用で.初期には異常がないこともあります。 進行すると.膝蓋大腿関節腔が狭くなり.軟骨下骨が硬化し.膝蓋骨縁が骨棘となる。
3.治療
早期治療が重要視される。 軟骨損傷の早い段階で治療を行うことで.病気の進行を抑え.良い結果を得られる可能性が高いのです。 一度.関節軟骨が破壊され.関節面が滑らかでなくなると.病状は急速に進行し.治療が困難なだけでなく.良い結果を得ることも非常に困難となります。
保存処理
関節軟骨変性症の初期.関節表面がまだ無傷で滑らかな時期には.定期的な治療で満足のいく結果が得られることが多いのです。 保存的治療は.初期の関節の不快感や痛みがあり.関節腔に大きな変化がない患者さんに適応されます。 最も重要なポイントは.膝関節の動きを制限して膝蓋大腿関節面への圧力を軽減し.軟骨損傷を引き起こす機械的要因の作用を遮断し.損傷組織の治癒を促進することである。 そのためには.しゃがむ動作を最小限に抑え.長時間のスクワットを避けることが必要です。 膝蓋骨はしゃがんだ姿勢で最も圧力がかかる。 階段を上るときや自転車に乗るときなど.膝蓋骨にかかる圧力も大きいので注意が必要です。 同時に.運動と休養の組み合わせにも気を配ることが大切です。 大腿四頭筋の萎縮は.関節を完全に安静にしているときに起こるので.関節軟骨の栄養状態には悪影響があります。
関節面の潤滑と栄養補給.大腿四頭筋の強化.膝蓋大腿関節面への圧力の軽減のために.ベッド上で積極的にゆっくりと膝関節を伸展・屈曲させることが合理的なアプローチとなります。
必要に応じて投薬することがあります。 イブプロフェンや消炎鎮痛剤などの内服で症状を抑えることができます。
理学療法は痛みを和らげますが.イオントフォレーシスでより効果的です。
関節面の潤滑性を高めるヒアルロン酸の関節内注入は.近年登場した新しい方法です。
関節内へのホルモン注射は.関節軟骨そのものにダメージを与える可能性があるため.お勧めできません。
外科的治療
保存的治療に反応しない重症の患者さんには.手術が検討されることもあります。 手術は侵襲的な治療法である。 そのため.保存的治療が望ましいとされています。 しかし.保存的治療が奏功しない患者さんには手術が有効な場合があります。 近年.外科手術の方法はかなり改善され.発展してきましたが.理想的な方法にはほど遠いのが現状です。 そのため.中高年の方の手術療法の選択は慎重に行う必要があります。
病変がより限定的な患者さんでは.軟骨を軟骨下骨まで外科的に切り詰めます。 軟骨下肉芽の自己形成により.病変を修復することが可能です。 この方法は.より低侵襲です。
軟骨破壊が広範囲に及ぶ患者さんでは.病変部を切除し.自家骨膜や筋膜で覆うことで.新しい軟骨表面の再生が期待できます。 この方法は現在.臨床で使われています。
膝蓋骨と大腿骨関節面の損傷が激しい場合は.人工膝蓋骨置換術や膝蓋骨の摘出術が可能です。
4.予防
中高年の膝蓋軟骨軟化症の発生には.内因的要因と外因的要因がある。 内在的な要因としては.年齢などに関係する関節軟骨自体の変性があります。 外来因子は.機械的要因による関節軟骨の慢性的な損傷である。 膝蓋軟骨軟化症の予防は.膝蓋大腿関節にかかる一定の圧力を軽減し.軟骨の栄養状態を改善することが主な方法となります。 以下のような対策が可能です。
関節の動きが活発で十分であること。 これは.体重をかけない状態で行う必要があります。 例えば.ベッドに横になった状態で膝関節を積極的に伸展・屈曲させるなどです。 1日1回.朝と晩に10分間を厳守してください。 関節を十分に動かすことで.膝蓋大腿関節面のあらゆる部分が刺激され.滑液の栄養分が軟骨組織に均一に浸透し.関節の潤滑性を高めることができるのです。
膝蓋大腿関節面が常に圧迫されるのを防ぐことができるのです。 膝を曲げた状態では.膝蓋骨にかかる圧力が大きくなり.関節面を傷つけやすくなります。 膝蓋大腿関節面への継続的なしゃがみ込みによる圧迫を避けることが重要である。
大腿四頭筋は.膝蓋骨を屈曲させたときに上下に動かすことができ.軟骨への栄養浸透を助長し.膝蓋大腿関節面への継続的な圧迫を軽減するため.石膏固定や下肢牽引治療中は積極的に運動させることが望ましいとされています。
膝関節に違和感や不定愁訴がある場合は.初期の膝蓋軟骨軟化症の可能性を考慮し.関節軟骨変性の悪化を防ぐため.適時安静と治療を行う必要があります。