頭蓋内動脈瘤クランプ手術は.困難でリスクの高い脳外科手術であり.手術中の動脈瘤破裂を予防・管理できるかが.手術の成功に重要です。
頭蓋内動脈瘤の術中破裂因子．
頭蓋内動脈瘤の外科治療のトレンドは.早期または超早期が有利であり.早期手術の利点は動脈瘤の再出血を防ぐことができる。 しかし.手術中は.時間の経過とともに組織の修復や周囲の癒着がカプセル化の役割を果たすものの.動脈瘤の破裂は初期には脆弱な状態であるため。 しかし.いずれにしてもその修復や周囲の癒着は悪く.特に術中破裂しやすい。
1.麻酔の導入期には血圧が上昇し.セファロフレームの固定時には患者の痛みにより血圧が上昇する。
2.頭蓋穿孔時の衝撃。
3.硬膜の切開による急激な圧力の変化。
4.脳組織の過度な伸展。
5.動脈瘤を運ぶ動脈や動脈瘤を切り離す場合。
6.動脈瘤周囲の血腫を除去する。
7.動脈瘤をクランプで閉じたときに動脈瘤の頸部を穿刺すること。
8.動脈瘤クランプをうまく切り離すことができない。
II.術中動脈瘤破裂の予防。
頭蓋内動脈瘤の手術は.通常.準備された状態で行われます。 手術中に予防するために.次のことを行います。
1.動脈瘤の手術には十分な準備が必要であり.手術は必ず顕微鏡下で行わなければならない。
2.手術中はスムーズな麻酔が必要で.特に硬膜を開いて動脈瘤を切り離す際には.減圧のコントロールが必要で.一般的には平均動脈圧を術前の1/3までコントロールし.動脈瘤の経皮圧を下げることが可能です。
3.脳圧を下げ.脳プールを完全に剥離し.脳脊髄液が自動的に流出し.脳組織が引っ込むようにし.脳組織を引っ張って動脈瘤の破裂を起こさないようにします。
4.偶発的な傷害を避ける。 動脈瘤頸部.動脈瘤体.動脈瘤担持動脈.貫通枝を顕微鏡下で注意深く明確に確認する必要がある。
5.クランプ前に動脈瘤担持動脈の近位端を完全に露出させ.クランプスペースを一時的に塞ぐスペースと遠位端のクランプスペースを準備すること。
6.合併血腫動脈瘤の破裂の危険性が高い場合は.動脈瘤動脈の解剖学的方向に沿って動脈周囲血腫を慎重に除去し.動脈瘤動脈を明らかにする必要があります。 クランプ後.血腫を完全に除去する必要があります。
動脈瘤頸部の分離がうまくいかない場合は.動脈瘤を運ぶ動脈を一時的に遮断し.動脈瘤頸部を分離してクランプで閉じた後に一時遮断クリップを除去することができる。
8.前交通動脈瘤の解剖学的変異は複雑で.しばしば異形血管が存在するので.両A1セグメント.特に主A1セグメントを露出する必要があります。
9.動脈瘤の頸部分離はきちんと行うこと.動脈瘤クリップはできるときだけ入れること.これに関係のない手術はしないこと.動脈瘤クリップは確実に入れること。
術中動脈瘤破裂の緊急治療：1．
1.新たなケガをさせないために.オペレーターは冷静沈着であること。
この時.脳圧板を持ち上げてはいけないので.助手が内頚動脈を圧迫して血液を吸引し.視野を確保します。 腫瘍の頸部がクランプできる場合は.直接クランプすることができます。 クランプが困難な場合は.一時的にブロッキングクリップで動脈瘤を運ぶ動脈の近位端と遠位端をそれぞれブロックし.動脈瘤のネック部を分離してクランプすることも可能である。 一般に.一時的なブロッキングクランプの使用時間は10分以内とする。 4例では.一時的なブロッキングクリップの使用により.後遺症を残すことはなかった。
3.破裂した動脈瘤に対しては.動脈瘤の頸部全体を破り.傷口を縫合して包むこと。 このグループの1例では.動脈瘤の頸部の裂け目を絹糸で閉じることができず.最終的に内頚動脈をクランプすることを余儀なくされた。 幸い.術後は対側肢の軽度の片麻痺が残るのみでした。
結論として.頭蓋内動脈瘤の手術は.術中に破裂しないように.また術中に破裂する要因を回避・軽減するように準備するのがベストである。 術中に破裂した場合.出血を効果的にコントロールし.動脈瘤をうまくクランプできるよう.冷静かつ着実に行動することが重要である。 動脈瘤破裂時の術後脳血管攣縮の予防には.ベビーコーンスターチへの局所浸漬が有効であり.術後の血圧上昇.血液量増加.カルシウム拮抗剤などにより脳血管攣縮による脳障害を軽減することができます。