音響神経腫に対する後頭骨下-後頭骨下アプローチによる切除
【適応】
(1)
小脳の先小角に向かって成長する聴神経腫。 (2)内耳道の骨管に存在する音響神経腫。 禁忌】
特に禁忌はない。 術前準備】
(1)
術前準備は「脳神経外科」の項を参照。 (2)
大きな聴神経腫で頭蓋内圧が上昇している場合は.手術の2～3日前に持続的な脳室ドレナージを行う必要があります。 麻酔と体位】
ほとんどが挿管を伴う全身麻酔です。
手術中は気道を開けておく必要があります。
体位】
患側を上に向けた座位または側臥位（パークベンチ体位）。
頭部はスリーペグヘッドフレームで固定します。 (1)
切開：乳様突起の後方.上襟線上125pxから第4頸部面まで切開する（図1A）。 (2)
開頭：上襟線下の後頭骨に穴を開け.腫瘍の大きさに応じて骨窓を拡大します。上縁は横静脈洞の下縁.側縁はS状静脈洞の後縁付近.下は後頭骨の大後頭孔まで明らかにします。 (3)
硬膜をフラップ状または放射状に切開し.絹糸で吊るして開口部を保持する。
脳圧板で小脳半球を内側に後退させ.小脳髄質プールと小脳橋プールのくも膜を破り.脳脊髄液を排出し頭蓋内圧を下げる。
小脳橋は後頭蓋窩の外側に沿って小脳島に向かって探索する。
卵円孔に近づくと腫瘍を発見することができる。
聴神経腫は.腫瘍の退縮に伴い灰紫色または灰褐色になる傾向があり.嚢胞性変化の場合は黄褐色となります。
腫瘍の表面がくも膜に癒着したり.脳脊髄液が溜まって嚢胞を形成することもあります（図1B）。 (4)
腫瘍の摘出：一般的には.まず腫瘍の包皮を電気凝固し.縦に切り開き.アスピレーター.生検鉗子.ヘラなどを用いて包皮内腫瘍を摘出します（図2）。
腫瘍の切除時に出血が多い場合は.まず腫瘍の周囲から遊離して.腫瘍の下極にアクセスすることができます。
内側と上極の小さな血液供給動脈を電気凝固させて一つずつ切断し.引き続き腫瘍を被膜から摘出します。
腫瘍組織を被膜から除去するほど.腫瘍の被膜の崩壊が良好となり.腫瘍切除に寄与する。 (5)
腫瘍の下極を第9.10.11脳神経から切り離し.腫瘍の内側を上極から遊離する。
上極を遊離する際には.まず上小脳動脈から腫瘍への枝を電気凝固させて切断する必要があります。
腫瘍が小脳幕の裂け目に上方に突出している場合は.腫瘍を注意深く下方に引き剥がし.剥離を可能にする。
腫瘍を外側に引き.腫瘍の前方下にある顔面神経を確認し.内耳孔の近くで顔面神経を腫瘍の包絡線から解放します（図3）。
その後.腫瘍を内耳孔から切断して摘出します（図4）。 内耳孔内に残った腫瘍組織は.高速マイクロドリルで内耳孔の後壁を削り.顔面神経を傷つけずに内耳孔内の腫瘍部分を露出させて除去することができます（図5）。
基本的に腫瘍を被膜から除去した後.腫瘍の内側と脳幹が強固に癒着している場合や.脳幹に埋没している場合には.腫瘍を脳幹から分離することが極めて困難な場合があります。
無理に切り離すと脳幹の障害を悪化させます。
嚢胞性聴神経腫は脳幹や脳神経との癒着が強く.界面が不明瞭なため.術中の慎重な識別が特に必要です。 (6)
慎重に止血し.創部を洗浄し.腫瘍床にドレナージチューブを留置し.閉鎖ドレナージを行います。
腫瘍の全摘が順調に進めば.硬膜を縫合し.筋層.皮下.皮膚層を1層ずつ縫合することができます。 (7)
腫瘍が巨大で正中線を超えている場合は.二重切開手術が可能です。
すなわち.後頭蓋窩の正中線を切開し.後頭蓋窩の広範囲な減圧を行うことです。
側切開から腫瘍を摘出することは.腫瘍の完全な露出と摘出に資するものである。
また.術後に腫瘍を減圧することで.術後をより安定させることができるため便利です。 (1)腫瘍を摘出する際.腫瘍に血液を供給している動脈を断裂しないこと。動脈は断裂すると引っ込み.術野が深いため止血が非常に悪くなり.重要な脳神経や脳幹を損傷しやすくなります。 (2)
術後の脳幹梗塞や脳幹水腫を起こし.脳幹不全などの重大な結果を招かないよう.脳幹および脳幹に血液を供給する動脈を損傷しないようにする。 (3)
第5.第7脳神経を傷つけないように注意する。
第9.10.11脳神経を保護するため.腫瘍下レベルで綿のシートで覆う。 (4)
術後血腫の合併を避けるため.止血を十分に行う。 術後管理】(1)「頭蓋手術」の術後管理を参照する。 (2)
意識やバイタルサインの変化をよく観察し.術後の血腫の合併を適時に発見する。 (3)
ケア強化
三叉神経と顔面神経を同時に損傷した場合は.露出角膜炎や角膜潰瘍を防ぐため.アイシールドで患眼を保護する。
言語咽頭神経.迷走神経損傷の場合は.誤嚥による肺炎や窒息の予防をする。 (4)
手術前に脳室ドレナージが行われている場合は.脳室ドレナージを維持し.髄膜炎の合併症を予防する。 主な合併症】(1)髄膜炎：術後の局所圧迫包帯が不十分で.偽嚢胞の形成や二次感染を起こす。 (2)顔面神経損傷：マイクロサージェリーの使用により.この合併症は著しく減少しています。 (3)
脳幹部損傷：手術による直接の損傷またはその供給動脈を損傷した場合。 (4)
第9.10脳神経の損傷。 (5）第5.7脳神経の損傷による角膜潰瘍。