<エストロゲン受容体（ER）やプロゲステロン受容体（PR）が陽性の早期乳がんでは.手術後に内分泌補助療法を行うのが一般的ですが.エストロゲン受容体（ER）やプロゲステロン受容体（PR）が陽性の早期乳がんでは.手術後に内分泌補助療法を行うのが一般的です。 内分泌療法の薬剤を選択する際には.通常.患者さんの月経の状態（閉経か否か）.乳がんのステージ.再発のリスク.薬剤に対する耐性.薬剤の副作用.患者さんの服薬状況（コンプライアンス）.薬剤のコストなどが考慮されます。
よく使われる内分泌系の薬とは？
抗エストロゲン薬
タモキシフェン.トレミフェンなどを含む。 タモキシフェンは1日2回.トレミフェンは1日1回服用します。 主な副作用は.ほてり.寝汗などで.膣の乾燥が起こることもあります。 また.タモキシフェン服用者に子宮内膜の肥厚.子宮内膜癌.深部静脈血栓症が起こる可能性があります。
アロマターゼ阻害剤
レトロゾール（Letrozole）.アナストロゾール（Anastrozole）.エクセメスタン（Exemestane）を含め.いずれも1日1回. 服用する必要があります。 主な副作用は.骨量の減少（カルシウムの減少）または骨粗鬆症.関節痛やしびれ.血中脂質の上昇などです。
卵巣機能抑制剤
卵巣機能を抑制する薬剤で.ゴセレリン.リュープロレリン.トリプトレリンなどがある。 通常.28日間に1回.または3ヶ月に1回投与されます。 この薬は通常.5年以上継続する必要があります。 これらの薬剤はエキセメスタン.アナストロゾール.レトロゾールとの併用やタモキシフェンとの併用も可能です。 副作用は.主に閉経後の不快感ですが.一般に忍容性は良好です。
閉経前の女性は.どのように薬を選んでいるのでしょうか？
初期治療：タモキシフェン 5年
乳がん再発のリスクが平均的と評価された場合.医師は通常.まずタモキシフェンを5年間投与します。
ER陽性早期乳癌に対するタモキシフェン術後補助内分泌療法は.5年間で年間再発率を39％.年間死亡率を31％減少させ.1年または2年のタモキシフェンよりも5年間有効で.再発率を18％.死亡率を9％減少させました。
患者さんによっては.特に再発のリスクが高い場合.医師がタモキシフェン治療に卵巣抑制を加えることがあります。薬物治療.卵巣への放射線治療.卵巣摘出などの方法があります。 また.リンパ節転移.腫瘍が大きい.腫瘍のグレードが高い.リンパ管侵襲がある.遺伝子検査で再発リスクが高い（21遺伝的再発試験で再発スコアが > 31）などの再発リスクが高い患者さんは通常化学療法を必要とします。 さらに. ≤ 35歳の若い女性も再発のリスクが高いことがわかりました。 化学療法を受けた患者では.タモキシフェン＋卵巣機能抑制により.タモキシフェンのみの投与に比べ.5年再発リスクを22％減少させました。
タモキシフェン治療5年後：継続またはアロマターゼ阻害剤治療への切り替え 5年
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- タモキシフェン治療を5年続けても閉経せず.乳がんの忍容性が高く.再発もない場合.医師は内分泌療法の延長とタモキシフェンの5年継続を検討する場合があります。 内分泌補助療法を5年間行った後でも.遠隔再発のリスクがあり.内分泌療法の延長を検討する必要がある場合があります。 タモキシフェンによる初期治療を受けた患者では.最長10年まで延長して治療を続けた場合.再発のリスクが低く（20.8％から18％）.死亡率も低く（11.5％から9.7％）なっています。
- タモキシフェン治療を5年続けて閉経し.乳がんが再発していない場合.医師は内分泌療法をさらに5年延長する.アロマターゼ阻害剤に切り替える.タモキシフェンを継続することを検討してもよいでしょう。 5年間のタモキシフェン治療後に閉経した患者において.レトロゾールを5年間継続すると.それ以上内分泌療法を行わない場合と比較して.再発率が48％減少し.全死亡率が39％減少しました。
再発のリスクが高く.通常.初期治療にはアロマターゼ阻害剤が選択される
乳がんの再発リスクが高い場合.医師は治療開始時にまずアロマターゼ阻害剤を5年間投与することを検討することがあります。 すでに閉経している場合は.アロマターゼ阻害剤（エキセメスタンなど）単独で使用できますが.まだ閉経していない場合は.閉経状態にするための卵巣機能抑制療法が必要です。
化学療法を受ける患者さんでは.初回治療でエキセメスタン＋卵巣機能抑制を使用すると.タモキシフェン単独に比べ死亡リスクが36％減少しました。 閉経前のホルモン受容体陽性の早期乳癌患者においても.エキセメスタン＋卵巣抑制はタモキシフェン＋卵巣抑制に比べ.再発率を34％減少させた。
そのため.再発リスクの低い人はタモキシフェン＋卵巣抑制で十分であり.再発リスクの高い人はアロマターゼ阻害剤＋卵巣抑制がより効果的であると考えられます。
閉経後の女性は.どのように薬を選んでいるのでしょうか？
初期治療：アロマターゼ阻害剤治療 5年間
閉経後の女性には.通常.医師はアロマターゼ阻害剤を5年間使用することから始めます。 ER 陽性閉経後乳癌患者において.初回治療から 5 年間アロマターゼ阻害剤を使用した場合.タモキシフェンと比較して.特に 0-1 年と 2-4 年の再発率が低く.それぞれ 36%と 20%の再発リスク低減と 10 年死亡率の 15%低減が認められました。
アロマターゼ阻害剤治療5年後：内分泌療法継続の可能性
アロマターゼ阻害剤を5年間投与した後.忍容性が高く.乳がんが再発しなければ.さらに5年間アロマターゼ阻害剤を延長投与することもあります。 しかし.アロマターゼ阻害剤治療5年後の延長治療が有益であるかどうかについては.一貫した知見が得られていません。 通常.医師は次のようなアプローチをとります。
- 病期T3以上やリンパ節転移陽性など.再発リスクが高い場合は.内分泌療法の延長が望ましいかもしれません。
- 腫瘍が小さくリンパ節転移陰性の場合，晩期再発のリスクが内分泌療法の延長に伴う副作用やリスクを上回るかは明らかではないため，忍容性が高く，新たな乳癌のリスクを最小限にしたい患者には内分泌療法の延長を検討してもよいが，副作用を避けたい患者には初回治療から5年後に中止することができる。
- 術後補助内分泌療法を延長する場合.標準的な治療コースは5年間であり.これはほとんどの試験で評価されている期間であるためです。
初期治療には他の選択肢もある
- アロマターゼ阻害剤による治療を2～3年.タモキシフェンによる治療を2～3年順次行い.合計5年の治療期間とする。
- タモキシフェン治療2～3年.アロマターゼ阻害剤逐次投与2～3年.総治療期間5年。
- タモキシフェン4.5～6年.アロマターゼ阻害剤またはタモキシフェンの順次投与で5年.総治療期間9.5～11年。
- タモキシフェン治療2～3年.アロマターゼ阻害剤逐次投与5年.総治療期間7～8年。
アロマターゼ阻害剤を使用しないが.従来のタモキシフェンレジメンも使用する
アロマターゼ阻害剤の使用禁忌.アロマターゼ阻害剤に対する不耐性.アロマターゼ阻害剤治療の拒否がある場合は.タモキシフェンを5年または10年間投与することができます。 タモキシフェンを5年または10年間投与することは.早期乳癌の閉経後女性に対する従来の治療法であり.再発率および死亡率を低下させます。 アロマターゼ阻害剤が使用できない場合に利用できる.従来からの治療法です。
結論として.内分泌療法の薬剤を選択する際.医師は通常.患者さんの月経の状態や再発のリスクなどを考慮し.最も適切な判断をすることになります。 やはり.自分に合ったものだけがベストなので.医師のアドバイスに従って.自分に合った内分泌治療の選択肢を選んでください。