軟骨が摩耗して骨が露出している場合.骨切り術は有効でないと思われがちです。 骨切り術の成績は.術前の計画.正しい装具.適切な固定に左右されます。 しかし.骨と骨の状態で高位脛骨プラトー骨切り術を受けた患者さんでは.135°の屈曲と10年以上の完全な可動性が得られたという報告もあります。 人工膝関節置換術後の患者さんの30％は.場合によっては15～20年間.膝の痛みが続くことを認識することが重要です。 骨切り術より人工関節置換術の方が良いと思われているのは残念なことです。 また.関節外科医からスポーツ医学の専門医に変わったこともあり.骨切り術の受け入れ態勢は整いつつあります。 しかし.膝関節外科医を理解し.患者さんにとって有益な様々な手術手技を施すことが重要です。 治療の目的は.膝関節を温存することであり.交換することではありません。 この記事は.若い外科医に向けたもので.置換術を考えるよりも.John Nylandが提唱する半月板再建術.軟骨保存術.骨切り術など.膝を保存する技術を考える必要があります。
膝関節のバイオメカニクスは.関節軟骨と半月板を介した荷重分担である。 軽度な外反母趾の患者さんでは.骨切りによって半月板修復後の治癒の可能性を高めることができます。 半月板切除術後の骨切りは軟骨の摩耗とOAの発生を抑制する。 膝の軽度の内反変形は.膝の内側コンパートメント内の圧力の増加や分布を大きく変化させることがあります。 つまり.内反破損半月板の縫合治癒は.内反変形がある患者さんほど困難であると推察されるのです。 この考えを支持する文献はありませんが。 内側半月板の部分切除を行った患者さんでは.軟骨の損傷が大きくなる可能性があります。 そのため.半月板を修復・置換した患者さんで.膝の温存を検討する場合は.軟骨の損傷修復を骨切りして力線を再修正することが可能です。 膝の外科医は.これらの技術を知っているはずです。
膝関節内旋症の患者7名を対象に.内側半月板の修復または再修復後.内側支持高脛骨プラトーの骨切りを行った研究では.再関節鏡検査により.1年後の内固定時に5名で完全治癒が確認されました。 2名は完治せず.洗浄処置が必要でした。 3-4°の骨切り装具を行うことは.関与する関節間コンパートメントを減圧するために重要である。 また.AO骨切り固定システムのような強固な固定により.術後3～4週間での早期体重負荷が可能です。 したがって.40歳未満の倒立変形を有する患者の半月板修復には.フォースラインの補正を考慮する必要がある。
半月板切除術後の変形性関節症患者に対して骨切り術が検討される場合。 55歳以下の膝痛患者には.プライマリーケア医がMRI検査を行う。 関節鏡検査の前にX線検査を行う。 臨床身体検査で膝の力線を確認した後.医師は患者に膝の状態が予想以上に悪く.関節形成術でなければ症状が緩和されないことを告げる。 しかし.片足立ちのレントゲンは.MRIや関節鏡検査よりも価値があります。 さらに.無地のフィルムも重要です。
フォースラインの修正が不十分だと効果がないことがあり.Fujisawaらはフォースラインの30％を外側コンパートメントに配置することで最良の結果が得られるとした。 骨切り角の単純な三角測量も同様に効果的で不可欠ですが.術前の正しいプランニングが必要です。 ただし.すべての膝を同じ角度に矯正すると.機能的でない外反母趾の増加を招く可能性があるため.注意が必要です。 内側に部分的に軟骨が存在する場合は.内側の軟骨の喪失と外側の軟骨の状態によって装具が異なります。 内側間隔高さの損失がある場合.以下のガイドラインに従って藤沢点に力線を配置する必要がある。
1. 内側軟骨の高さが1/3になり.10～15％外側にずれる。
2. 高さが2/3になり.外形寸法が20-25%になるもの。
3.軟骨が完全に摩耗し.30～35％の外方変位があるもの。
これにより.過少補正や過大補正を回避することができます。 軟部組織の弛緩による）バルジがまだ2～3°ある場合は.過矯正を避けるために.矯正角度から差し引く必要があります。 不要な過大バルガスは.以下のような原因が考えられます。
1.計画ミス。
2.外側靭帯の弛緩を考慮していないこと。
3.藤沢に準じた装具だが.内側中膜軟骨の摩耗がないもの。
4.技術的なエラー。
5.虚脱や骨粗鬆症による骨切り部位の圧迫。
術中合併症は以下の通り。
1.脛骨プラトー（Tibial Plateau）の骨折。
2.骨切り部位の変位。
3.装具が不適切または過剰である。
4. 後傾変形や回転変形をもたらすもの。
大腿骨骨切り術は脛骨骨切り術よりも治癒が遅いので.喫煙している患者さんには骨切り術を行わないようにすることが重要です。 残念ながら.関節外科医や一般の整形外科医は.膝の患者さんを膝関節外科の専門医に適時に紹介せず.骨切り術の最適な時期を逸しています。 ここで.軟骨の複合損傷の管理方法について問題提起します。 そのような問題に対して.私たちがアプローチしているのが.次の4項目です。
一度の軟骨損傷で.自己のマトリックスを介した軟骨形成が誘導される。
軟骨剥離は.自家骨とリン酸塩により骨欠損を再建する。
膝蓋骨の顆間凹部被覆とフォースワイヤー装具を併用したAMICによる膝蓋大腿関節炎に至る亜脱臼。
メニスカス縫合。 半月板を血管部分で縫合すると.約70～80％の治癒率になります。 従来から使われている表面被覆と繊維状接続が成功の可能性を高める。 縫合部分を軟骨を介したマトリックスで覆うことで.治癒の可能性を高めることができます。
まとめると.健康な膝を維持するために.多くの小手術を行うことができるのです。
外科医には3つのタイプがあります。
1.このコンセプトを受け入れ.日々の業務で実践している医師たち。 患者さんがずっと膝と向き合って生活できることを望んでいるのです。
2.変形性関節症の患者を見つけ.そのまま放置して後期交換に移行する2番目のタイプ。
3.このグループの先生方に.少なくとも疑問点を残し.高齢者膝関節症の治療においてより多くの選択肢を提供できたと思います。