I. 変形性膝関節症とは何ですか？
変形性関節症（OA）：様々な要因で関節軟骨の線維化.亀裂.潰瘍.欠損が生じる関節の病気です。 二次的な骨棘を伴う軟骨破壊の慢性関節炎で.退行性関節炎.増殖性関節炎.肥大性関節炎.加齢性関節炎とも呼ばれる。
II.変形性関節症の原因
スポーツ傷害
体重過多
高年齢
遺伝
診断基準：（米国リウマチ学会（ACR）基準.欧州反リウマチ連盟（EULAR）基準.中国整形外科学会基準2007年版）。
膝の痛みが1ヶ月以上続く レントゲンで関節腔狭窄.軟骨.下部骨硬化.嚢胞性変化.骨冗長形成 関節液は透明で粘性がある.白血球＜2000/ml 年齢≧40歳 朝の硬直＜30分 骨摩擦音を伴う。
IV.治療目標
痛みのコントロール.障害の軽減.関節機能の改善.QOLの向上.副作用の回避のため。
V. コア・トリートメント・プロトコル
2007年 中国整形外科学会（COA）-変形性関節症の診断と治療のためのガイドライン
2008年 米国国立医療技術評価機構(NICE) – OA管理に関する国家臨床ガイドライン
2008年 米国整形外科学会（AAOS）-膝関節OAの管理に関する臨床ガイドライン
2010年 国際変形性関節症学会（OARSI）-股関節および膝関節のOA治療に関するガイドライン
2012年 米国リウマチ学会（ACR） – ACR Recommendations for Non-Pharmacologic and Pharmacologic Treatment of Osteoarthritis of the Hand, Hip and Knee（手.股.膝の変形性関節症に対する非薬物療法と薬物療法の推奨事項
2013年 米国整形外科学会（AAOS）-変形性膝関節症に関するエビデンスに基づく医療ガイドライン第2版
VI. 治療の基本
非薬物療法。
1.運動療法
低強度の有酸素運動
関節機能・柔軟性運動
体幹強化トレーニング：効果は小さいか中程度だが.鎮痛剤やNSAIDと同等の効果がある。
有酸素運動と家庭でできる大腿四頭筋の筋力トレーニングは.痛みを軽減し.運動機能を向上させます。 他の治療法と組み合わせた有酸素性ウォーキングプログラムは.OA患者の関節の硬さ.筋力.可動性.持久力を短期間で改善することができます。 両膝OA患者を対象に.運動療法.超音波療法.電気療法の効果を6分間歩行試験で評価したところ.3療法とも痛みの軽減と関節機能の改善が認められましたが.6分間歩行試験では運動療法が最も有効であることが示されました。 バランス運動は適度に行えますが.体をひねったり.強い衝撃を与える運動はお勧めできません。
2.重量管理
大規模な（n=823）前向き22年追跡調査では.BMI≧30の人はBMI＜25の人に比べて膝関節OAのリスクが7倍高いことがわかりました。 体重過多の人の場合.全体的に5％以上.または1週間に0.25％の割合で20週間体重を減らすと.膝の痛みを大幅に軽減し.関節機能を向上させることができます。 そのため.体重管理は非常に推奨される治療法です。 しかし.低エネルギー減量レシピは.下肢の筋肉組織や筋力の低下につながる可能性があります。
3.自己管理・健康教育・情報提供
いくつかのガイドラインでは.中心的治療の一つとして強く推奨されていますが.ACRがGRADEシステムで再評価された結果.推奨度は強い推奨ではなく.条件付きの推奨として記載されています。
4.理学療法・鍼灸・電気刺激療法
理学療法によって骨の成長が促進されることは放射線学的に証明されていますが.関節腔の狭窄の程度とは関係がなく.最新のMRIでは理学療法によって膝軟骨の量が増え.軟骨の損傷が軽減されることが示されています。 中国の伝統的な鍼治療や経皮的電気刺激は.一部の痛みを緩和することが知られていますが.すべての痛み対策にはなりません。
5.フォースラインや膝蓋骨の運動軌跡の改善
ひざ掛け.普及しにくい
ウェッジインサート
関節負荷軽減.モビリティサポート
粘着包帯の押し引きで膝蓋骨表面の皮膚を固定し.間接的に膝蓋骨を内側に引っ張り.OA患者における膝蓋骨軌道の外方移動を改善することができます。
6.心理的介入
認知行動療法を用いた疼痛対処スキルのトレーニングにより.患者さんの疼痛に対する知覚を軽減し.ストレスを緩和することができます。
薬物療法
1.症状緩和のための第一選択薬
2.その他の症状緩和のための内服薬
3.関節内注射剤
4.一般用医薬品（OTC）栄養療法
5.外用薬物の使用
a) 経皮吸収.直接作用型
b) 最小限の全身反応による確実な作用
例：乳剤.クリーム.貼付剤
全身性鎮痛剤
アセトアミノフェン（パラセタモール.ベナドリル.タイレノール.ピリトン）：アセトアミノフェンが望ましい（4g/日.OTC単回投与＜650mg＞）。
NSAIDs : ACRは75歳以上のNSAIDsの外用製剤の使用を強く推奨しています。
トラマドール・オピオイド : トラマドール.デュロキセチン.または関節内ヒアルロン酸注射が可能な場合は推奨されます。
PPIとの併用について
その他.緩和的な症状に対する内服薬
オピオイド鎮痛薬.または特定の条件下でのダルコックス
Duloxetine（5-hydroxytryptamineおよびnorepinephrine再取り込み阻害剤）：うつ病および神経障害性疼痛症状（放散痛.灼熱痛.ピンアンドニードル）を有する患者において検討すること。
関節内注射
コルチコステロイド
ヒアルロン酸
関節内注入療法の大論争
ACRガイドラインはOA患者にHA注射を明確に推奨しておらず.最新のNICEとAAOSガイドラインもHA注射を推奨していない。
「いくつかの独立した研究で臨床転帰に統計的に有意な差が認められたが.メタアナリシスでは転帰の改善の程度は臨床的に有意な変化の最小値に達しなかった」（Minimal clinically important difference ;MCⅡ)
「どの患者にヒアルロン酸が効くのか.どの患者がヒアルロン酸に敏感なのかを特定するために.もっと研究を進めるべき」 – David S. Jevsevar: AAOS Evidence-Based Quality and Value Control Committeeの議長。
市販の栄養剤による治療
グルコサミン.コンドロイチン.コラーゲン加水分解物（CH）.不ケン化物アボカド大豆油（ASU）は.OA患者の軟骨保護と症状の緩和を直接もたらす薬剤群である。 しかし.NICEとAAOSの新しいガイドラインでは.日常的な治療として使用することを支持する強力な証拠がないため.明確に否定しています。
VII.概要
中心的治療：運動療法と体重コントロール
優先使用医薬品：アセトアミノフェン
NSAIDsの局所製剤は最も安全である
変形性関節症ガイドラインの地域別探索への道。