橋本甲状腺炎（HT）としても知られる慢性リンパ球性甲状腺炎（CLT）は.自己免疫性甲状腺炎（AIT）の一種である。 男性よりも女性に15～20倍多く.30～50歳代に有病率が高く.加齢とともに増加します。 原因は遺伝的要因と感染症や食事性ヨウ化物などの環境要因の複合である。 病因は甲状腺組織を抗原とする自己免疫疾患である。
ヨード摂取が適切な地域では.甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）の主な原因はHTである。 甲状腺破壊の程度により.HTは3つの段階に分けられます：潜伏期（早期）：甲状腺機能正常.甲状腺腫なしまたは軽度の甲状腺腫.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）陽性.甲状腺へのリンパ球浸潤。 潜在性甲状腺機能低下症：甲状腺に大量のリンパ球浸潤と濾胞破壊。 臨床的甲状腺機能低下症：濾胞の破壊と甲状腺の萎縮。
甲状腺機能低下症は徐々に進行し.初期の臨床症状はしばしば非典型的です。 甲状腺はびまん性に腫大し.硬いまたはゴムのような質感と結節状の表面を持つ。 しばしば咽頭不快感または軽度の嚥下障害があり.時に頸部の圧迫感がある。 時に局所的な疼痛や圧痛がある。 臨床的甲状腺機能低下症は末期に発症する。 患者は悪寒.徐脈.便秘.さらには粘液水腫などの典型的な徴候や症状を呈する。甲状腺機能低下症とバセドウ病は共存することがあり.橋本甲状腺中毒症と呼ばれる。 甲状腺機能亢進症の症状はバセドウ病と似ており.意識症状はバセドウ病単独の場合より軽いことがあり.定期的な抗甲状腺剤治療が必要ですが.治療の過程で甲状腺機能低下症が起こりやすくなります。また.甲状腺濾胞が破壊され.甲状腺ホルモンが血液中に放出されることによって起こる一過性の甲状腺中毒症の患者もおり.HTの患者は他の自己免疫疾患を伴っていることもあります。
臨床検査
1.血清甲状腺ホルモンと甲状腺刺激ホルモン(TSH)：初期は甲状腺自己抗体陽性のみで.甲状腺機能は正常である。後に潜在性甲状腺機能低下症[遊離T4(FT4)は正常.TSHは上昇]に発展し.最終的に臨床的甲状腺機能低下症(FT4は低下.TSHは上昇)として現れる。 甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症を交互に繰り返す患者もいます。
2.甲状腺自己抗体：サイログロブリン抗体(TgAb)と甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPOAb)はこの病気の特徴の一つである。 特に甲状腺機能低下症の発症前には.抗体陽性がこの病気の診断の唯一の根拠となる。 文献によると.この疾患のTgAb陽性率は80％.TPOAb陽性率は97％である。 しかし.若年者では抗体陽性率は低い。
3.甲状腺超音波検査：甲状腺超音波検査では.甲状腺腫が不均一なエコー像を示し.多発性の低エコー領域や甲状腺結節を伴うことがある。 甲状腺峡部の拡大はHTの特徴の1つである。 二次元超音波像では.わずかに強いエコー帯が細い線状になり.互いに “網の目状 “の分布になるのが見られますが.これもHTの特徴的な像の一つです。
4.細針吸引：この疾患の診断に使用されることはほとんどありませんが.診断の価値があり.主に結節性甲状腺腫や他の疾患と区別するために使用されます。 穿刺した組織を顕微鏡で観察すると.リンパ球や形質細胞がびまん性に浸潤しており.胚中心を形成するリンパ濾胞も認められる。
診断
甲状腺機能の変化の有無にかかわらず.硬い質感を伴うびまん性甲状腺腫.特に円錐状葉の拡大を伴うすべての症例で.甲状腺腫を疑うべきである。 血清のTPOAbとTgAbが陽性であれば.診断は確定し.臨床的甲状腺機能低下症または潜在性甲状腺機能低下症があれば.さらに診断の裏付けとなる。 細針吸引は診断を確定するのに有用である。
鑑別診断
1.甲状腺機能低下症とバセドウ病は.前者の甲状腺が硬く丈夫であること.血液中の抗甲状腺抗体の上昇が長期間続いていること.抗甲状腺剤による治療に感受性が高いことなどで区別できる。
2.結節性甲状腺腫：地域疫学歴があり.甲状腺機能が正常で.甲状腺自己抗体が陰性または低力価である。 甲状腺腫はリンパ球浸潤として認められるが.結節性甲状腺腫はリンパ球浸潤を伴わない濾胞上皮細胞の過形成である。
3.甲状腺がん：甲状腺は明らかに腫大し.結節を伴って硬くなっており.甲状腺がんとの鑑別が必要です。 しかし.分化型甲状腺がんは結節から始まることが多く.甲状腺腫を伴わず.抗体陰性で.細針吸引で悪性病変を認めることもあり.甲状腺リンパ腫との鑑別はより困難です。
治療
1.経過観察：甲状腺機能が正常であれば.経過観察がHT管理の主な手段である。 主に甲状腺機能をチェックし.必要であれば甲状腺超音波検査も可能である。
2.病因治療：現在のところ.原因に対する治療法はありません。 低ヨード食が推奨されている。 近年.免疫調節の観点からこの病気を治療する新しい方法がいろいろ出てきており.患者の甲状腺自己抗体値を低下させ.甲状腺腫大を縮小させることができる。 セレンは人体に不可欠な微量元素で.抗酸化物質である。 抗老化.抗腫瘍.心臓血管の保護.重金属毒性の拮抗など.重要な生理機能を持つ。 セレンは身体の免疫機能を向上させる。 セレン介入療法は.自己免疫性甲状腺炎の免疫障害を軽減または抑制することができる。
3.甲状腺機能低下症と潜在性甲状腺機能低下症の治療：甲状腺機能低下症や明らかな潜在性甲状腺機能低下症がある場合は.甲状腺ホルモン補充療法を行わなければなりません。 治療の目標は血清TSHと甲状腺ホルモンレベルを正常範囲に戻すことである。
レボチロキシンナトリウム(L-T4)の治療量は.患者の状態.年齢.体重.個人差によって異なります。 成人の平均治療量は125μg/日.体重で1.6～1.8μg/（kg・日）である。 高齢者では約1.0μg/(kg・日)と低用量が必要である。 特に心血管疾患.罹病期間の長い高齢者.重症の患者では少量から開始する。 25～50μg/日から開始し.完全補充のゴールに達するまで1～2週間ごとに25μgずつ増量する。 心臓病のある人は.心臓病の誘発や悪化を避けるため.1日12.5～25μgから始め.2週間ごとに12.5～25μgずつ増やすのが望ましい。
L-T4は朝1回.空腹時に服用するのが理想的です。 薬や食べ物によっては吸収や代謝に影響を与えるため.他の薬との服用間隔は4時間以上あける必要がある。 治療開始時には.関連するホルモン指数を4～6週間ごとに測定する。 その後.治療目標に達するまで.結果に応じて投与量を調整する。 治療後は.6～12ヵ月ごとにホルモン値を見直す必要がある。
4.甲状腺腫の治療：甲状腺機能低下症のない人には.レボチロキシンナトリウム(L-T4)が甲状腺腫を減らす効果があり.特に最近甲状腺腫ができた患者には効果があります。 長期にわたる甲状腺腫のある患者では.甲状腺ホルモン療法は通常効果がない。 グルココルチコステロイドは肥大した甲状腺を小さくし.血液中の抗甲状腺抗体の力価を下げる可能性があります。急速に大きくなる甲状腺と非定型的な痛みを持つ患者では.コルチコステロイドによる治療は局所症状を軽減する可能性があります。 しかし.薬剤の副作用と薬剤中止後の再発のため.一般的には推奨されません。 内科的治療に反応せず.著しい痛みを伴う甲状腺腫大と気管圧迫がある患者には.外科的切除を考慮することがあります。 手術後.甲状腺機能低下症が起こることが多く.長期の甲状腺ホルモン補充療法が必要になります。
5.甲状腺機能低下症を伴う橋本甲状腺炎の治療は最も議論のあるところである。 TSH＞;10mIU/Lの人には.一般的にレボチロキシン治療が好まれている。 過剰な治療は心血管疾患.骨粗鬆症などの一連の副作用をもたらすという事実を考慮すると.ほとんどの学者は4.5〜10mIU/Lの患者のTSHは経過観察してもよい.特に高齢の患者にはそうすることを勧めている。 もちろん.明らかな症状のある患者.TPOAb陽性の患者.妊娠を希望する患者.妊婦.小児や青少年に対しては.甲状腺機能低下症の治療にレボチロキシンを定期的に使用する必要がある。
6.TPOAb陽性の妊婦の治療：妊娠前にTPOAb陽性であることが分かっている女性については.妊娠前に甲状腺機能を検査し.正常であることを確認する必要があります。妊娠前に臨床的甲状腺機能低下症または潜在性甲状腺機能低下症でTPOAb陽性の女性については.妊娠前に甲状腺機能を正常に戻す必要があります。TPOAb陽性で甲状腺機能が正常な妊婦については.妊娠中に甲状腺機能の定期的な再検査が必要です。 甲状腺機能正常のTPOAb陽性妊婦の場合は.妊娠中に甲状腺機能を定期的に見直す必要があります。 甲状腺機能低下症や低T4血症が起こったら.直ちにL-T4治療を行うべきです。そうしないと.胎児への甲状腺ホルモンの供給が不足し.神経発達に影響を及ぼします。
7.結節を伴う橋本病は.結節の性質を判断するために注意を払う必要があり.結節がまだ小さい場合は.定期的に超音波検査を行うことをお勧めします。 心配であれば.針吸引生検と細胞診を行い.診断がはっきりしない場合は外科的切除を行うこともある。 橋本甲状腺炎と甲状腺がんを合併する頻度は.近年増加傾向にあります。 橋本甲状腺炎は甲状腺癌の危険因子かもしれません。
ほとんどの自己免疫性甲状腺炎の長期予後は良好で.その経過は良性である。 甲状腺機能低下症への自然な進行はゆっくりです。 以前は.自己免疫性甲状腺炎による甲状腺機能低下症は永久的なものと考えられていました。 最近のデータでは.自己免疫性甲状腺炎による甲状腺機能低下症の患者の中には一時的に甲状腺機能低下症になることがあることが示されています。 これらの患者の約20%では.甲状腺ホルモンを補充すると自然に甲状腺機能が回復する。 また.肥大した甲状腺の多くが縮小または消失したり.もともと発見されていた甲状腺結節が経過観察中に消失または縮小したり.硬くてかたい甲状腺が柔らかくなったりすることも観察されています。
①若く.甲状腺腫が明らかで.家族歴のある患者の甲状腺機能と免疫障害は.容易に正常化することができます。
②ヨード取り込み状態.甲状腺ヨード取り込み率が高い.低ヨード食患者の甲状腺機能は正常に戻りやすい。
③生化学的指標.甲状腺刺激遮断抗体（TSBAb）陰性.TSH上昇は明らか.TRH興奮試験は正常.薬剤中止後も長期寛解を維持しやすい。