014040 Gao Jianxin, Junying Li, Department of Rheumatology and Immunology, Baotou Central Hospital, Inner Mongolia, China 抄録 目的甲状腺機能低下症に起因する多発性筋炎様症候群（PLS）患者の診断と治療について検討する。 方法多発性筋炎と皮膚筋炎を除く.筋痛と浮腫を伴う筋力低下患者を対象に.甲状腺機能.筋酵素プロファイル.抗核抗体（ANA）.抗Jo-1抗体.筋電図.筋生検を行い.甲状腺機能低下症の有無を調べた。 甲状腺機能低下症が明らかな患者にはレボチロキシンまたは甲状腺錠が投与され.粘液水腫にはヒドロコルチゾンが適宜投与された。 その結果.甲状腺機能低下症は.トリヨードサイロニン(T3)とサイロキシン(T4)の減少.遊離T3とT4の減少.甲状腺刺激ホルモン(TSH)の上昇.筋酵素プロフィールの上昇を伴う多発性筋炎様症状を引き起こすことがある。 そのほとんどは.治療後に正常範囲まで回復し.維持量と定期的な検査で治療を続けることができる。 この疾患は初期には誤診されやすく.より注意が必要である。 以下に典型的な症例を挙げ.その診断と治療について述べる。 中国包頭市包頭中央病院免疫科.高建新患者は52歳の男性で.全身の浮腫と四肢の筋肉痛があった。 地元の旗病院で血液と尿の定期検査と肝腎機能の検査を受けており.腎虚の漢方治療は受けていなかった。 甲状腺疾患はなく.下垂体や甲状腺の手術歴もなかった。 身体所見：体温36.1℃.脈拍82回/分.呼吸19回/分.血圧100/60mmHg.顔面粘液性浮腫.無表情.皮膚に黄色染みはなく.皮膚は乾燥し.弾力性がない。 心臓.肺.腹部に異常はなく.DR胸部X線写真では肺の質感が増強していた。 遊離T30.01pg/ml（基準値1.45~3.48）.遊離T40.01ng/dl（基準値0.71~1.85）.TSH162.808μIU/ml（基準値0.490~4.670）.ルーチンの血液と尿は概ね正常で.ミオシンスペクトルはCKの増加が目立ち.Jo-1とANAに異常はなかった。 PLSを伴う甲状腺機能低下症と予備診断し.レボチロキシン錠（ユーティロックス）50μgを毎日朝経口投与し.コハク酸ヒドロコルチゾン100mgを一時点滴した。 症状は日に日に改善し.1ヵ月で顔面および全身の明らかな浮腫はなく.胸部X線写真に異常はなく.心臓超音波検査および腹部超音波検査でも異常は認められなかった。 FT32.55μg/ml.FT40.86ng/dl.TSH2.556μIU/ml.3つとも正常範囲に回復し.筋酵素スペクトルは正常で.甲状腺錠を投与して治療を維持したところ.ふくらはぎに痙攣があり.血中カルシウムは2.0mmol/L.リンは1.06mmol/L.マグネシウムは0.70mmol/Lで.カルシウムとマグネシウムを補充しても特別な違和感は認められなかったという。 カルシウムとマグネシウムの補充後.さらに特別な不快感は認められなかった。 考察[1][2][3]甲状腺機能低下症は.甲状腺ホルモンの合成.分泌または生物学的作用が不十分であるさまざまな原因によって引き起こされる内分泌疾患群であり.臨床的には甲状腺機能低下症患者の約3分の1に筋骨格系の症状がみられるが.症状のほとんどは軽度で非特異的であり.甲状腺機能低下症患者のごく少数が肩甲帯.骨盤帯.浮腫を伴う筋酵素の有意な上昇を伴う近位四肢の筋力低下に現れただけである。 PLSは.1880年にOrdによって初めて報告され.典型的には.筋肉痛.脱力感.有痛性筋痙攣.筋強直様変化.著明なCK上昇.筋萎縮の欠如を呈することがあり.女性よりも男性に多く.発症年齢は甲状腺機能低下症の平均発症年齢（40～60歳）に近く.多発性筋炎/皮膚筋炎.遺伝性ミオパチー.横紋筋融解症と比較する必要がある. 甲状腺機能低下症との鑑別も必要である。 甲状腺機能低下症ではCKが上昇し.その一部は100倍以上に達するが.CK-MBは有意に上昇しない。一方.ACS患者ではCKとCK-MBが高いが.CK-MBが最も顕著であり.一部のトロポニンが有意に上昇し.心臓ミオシンが異なる程度に上昇する。 ミオシン増加の機序は.以下の要因に関連していると考えられる [1]：1 ムコ多糖類とムチンが全身の筋肉組織に沈着し.その結果.筋細胞の間質水腫.筋線維の腫脹と変性.あるいは骨折と壊死が起こり.細胞内からミオシンが流出する。CKを中心とする各種ミオシンの増加の主な原因であり.特に横紋筋の関与が最も明らかである2T3はCKの部分的クリアランスを刺激することができ.甲状腺機能低下症では 甲状腺機能低下症では.T3が減少し.CKクリアランスが減少するため.血清CKが増加する3。甲状腺機能低下症では.CK活性因子が心筋膜透過性を増加させ.甲状腺機能低下症におけるATP欠乏と低体温が筋からのCKの放出を増加させる。 筋電図検査では.筋原性障害の確率は多発性筋炎に比べて有意に低く.甲状腺機能低下症によるPLSでは.甲状腺機能低下症と多発性筋炎の違いのひとつである2型筋原線維萎縮がみられることが報告されている。 さらに.甲状腺機能低下症によるPLSでは.1型筋線維の肥大と壊死.炎症細胞の浸潤.重症例ではグリコーゲン空胞を伴うこともある。 超微細構造変化としては.非特異的筋原線維変性.Z線疎水化.リポフスチン蓄積.軽度のミトコンドリア変性がみられる。 甲状腺機能低下症によるPLSと多発性筋炎を鑑別する最も重要な根拠は.後者の方が甲状腺ホルモン補充療法によりCKが正常値まで急速に低下すること.筋力低下が徐々に回復すること.抗核抗体.抗ENA抗体.抗Jo-1抗体などの免疫学的マーカーが陰性であることである。 筋電図上で筋原性障害を認める患者は4分の1近くにすぎない。 前者の場合.副腎皮質刺激ホルモン療法が必要であり.免疫抑制剤を必要とする患者もおり.治療後の筋力回復やCKの低下は緩徐であった。 結論として.甲状腺機能低下症によるPLSの診断の要点は.1.甲状腺機能低下症の診断基準を満たす.2.重症筋無力症の症状があり.CKが上昇する.3.サイロキシン補充療法後に重症筋無力症の症状が軽快し.CKが正常値に戻る.である。 内分泌専門医やリウマチ専門医は.筋肉痛.浮腫を伴う筋力低下を伴う患者において.甲状腺機能低下症が多発性筋炎様症候群を引き起こしている可能性に注意し.誤診や誤った治療を避けるために.必要な甲状腺機能スクリーニングや心筋酵素検査を行うべきである。また.必要であれば.甲状腺機能低下症によるPLSと多発性筋炎を鑑別するために筋電図検査や筋生検を行い.前者では甲状腺ホルモン補充療法によってよく治り.多発性筋炎様症候群の症状や筋酵素が有意に改善することから.多発性筋炎と鑑別することができる。 前者では.甲状腺ホルモン補充療法が有効で.筋炎様症状や筋酵素が著明に改善し.PLSと多発性筋炎の鑑別に役立つ。 前者の甲状腺ホルモン補充療法を行う場合には.薬理学的甲状腺機能亢進症の発生を避けるために.経過観察.適時の甲状腺機能の検査.投薬量の調整に注意を払う必要があることは注目に値する。 参考文献1 Deer B, Du YP, Hu RM, et al. 多発性筋炎様症候群を引き起こした原発性甲状腺機能低下症の4症例と文献レビュー。 中国リウマチ学会雑誌（Chinese Journal of Rheumatology）.2008年.12：819-821。 多発性筋炎様症候群を呈した甲状腺機能低下症の3例。 中国内科学会雑誌.2007年.46: 244.3. 李健. 多発性筋炎様症候群。 Shan Yundong, Zeng Xuejun, Huang Xiaoming, Liu Xiaohong, eds. 内科難病の診断-コンコルディア医師の臨床思考例-． 北京：北京ユニオン医科大学出版社.2007.5初版.381-383.