生活習慣や生活環境の変化.検査方法の向上などにより.甲状腺の病気は近年急増しています。 甲状腺機能亢進症に比べ.甲状腺機能低下症についてはあまり知られていないようですが.以下.甲状腺機能低下症について.それらのことについて筆者がお話しします。 まず.甲状腺機能低下症とは何でしょうか？ 甲状腺機能低下症（こうじょうせんきのうていかしょう.「甲状腺機能低下症」と表記）とは.甲状腺ホルモン（T3.T4を含む）の合成.分泌.または生物学的作用が不十分なために起こる全身性の代謝症候群で.さまざまな原因があります。 甲状腺機能低下症は.組織や皮膚へのムコ多糖の蓄積によって特徴付けられ.重症の場合は「粘液水腫」として現れる。 甲状腺機能低下症の主な原因としては.自己免疫性障害（自己免疫性甲状腺炎など）や甲状腺破壊（手術.放射性ヨード治療など）が挙げられます。 また.ヨード欠乏地域での甲状腺機能低下症の発症率は.ヨード供給地域よりも有意に高く.男性よりも女性に多く見られます。 甲状腺機能低下症の危険性は？ 甲状腺機能低下症がうまくコントロールされないと.体のすべてのシステムに害を及ぼす可能性があります：1.中枢神経系：記憶喪失.反応の鈍さ.抑うつ.眠気.精神衰弱.認知症 2. 2.循環器系：徐脈.弱い心音.心肥大.しばしば心嚢液貯留を伴い.「甲状腺機能低下症性心疾患」と呼ばれる。 3.消化器系：食欲不振.便秘.腹部膨満感.重症の場合は麻痺性腸閉塞になることもある。 4.生殖系：男性は性腺機能低下.インポテンツ.精巣萎縮.不妊症.女性は月経不順.月経出血過多.無月経.不妊症。 5.内分泌系：副腎皮質機能低下症.血中および尿中のコルチゾールが減少する。 6.筋肉と関節系：筋力低下と痛み.関節のこわばりと柔軟性の低下.骨代謝の低下.骨形成と骨吸収の低下。 さらに.さまざまな年齢層での甲状腺機能低下症の発生については.その主な危険性は異なっている：胎児と乳児期に甲状腺機能低下症が発生し.主に子供の知能と成長発達に影響を与え.低身長.「クレチン症」として知られている精神遅滞をもたらす;幼児期に甲状腺機能低下症が発生し.また.子供の身体的.知的発達に影響を与えるが.比較的少ない程度に.このタイプの甲状腺機能低下症。 幼児期の甲状腺機能低下症の程度も.子どもの身体的.知的発育に影響を与えますが.その程度はわずかで.そのような子どもは同じ年齢の子どもより身長.歯の生え方.よちよち歩き.言葉を覚えるのが遅くなります。思春期の甲状腺機能低下症は思春期の遅れ.成長の停滞を招き.低身長になり.性的発育障害.深刻な場合は未熟さによる不妊症になります。妊婦の甲状腺機能低下症は.子孫の知能や発育の異常を招き.子どもが先天性異常を持って生まれる可能性が高くなります。 妊婦の甲状腺機能低下症の発生は.その子孫の知能と成長の異常につながり.その子供に先天異常が生まれる可能性を高め.また流産.早産.胎盤剥離.周産期胎児死亡.その他の有害事象の発生率を著しく高める。成人の甲状腺機能低下症は臨床で最も多く（90〜95％を占める）.主な臨床症状は体重増加.疲労.寒さへの恐怖.記憶力低下.無気力.貧血.うつ病.便秘.皮膚の乾燥.浮腫.月経障害などの低代謝症候群である。 第三に.甲状腺機能低下症を発症年齢によってどのように分類するかですが.①クレチン症（胎児または新生児から発症）.②若年型甲状腺機能低下症（思春期前の小児から発症）.③成人型甲状腺機能低下症（成人期から発症）に分けられます。 病変部位により.①原発性甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症全体の95％以上を占め.一般的な原因には自己免疫性.甲状腺手術.甲状腺機能亢進症の放射性ヨード治療が含まれる）.②中枢性甲状腺機能低下症（下垂体外照射.下垂体巨大腺腫.頭蓋咽頭腫.分娩後出血などにより.チロトロピン放出ホルモン（TRH）または甲状腺刺激ホルモン（TSH）の産生および分泌が低下することが一般的）.③甲状腺機能低下症に分けられます。 ホルモン抵抗性症候群（HRS）：末梢組織における甲状腺ホルモンの機能不全を指す。 重症度によって.①潜在性甲状腺機能低下症.②臨床性甲状腺機能低下症.③粘液水腫性昏睡に分けられます。 どのように甲状腺機能低下症を診断するか 甲状腺機能低下症の臨床診断は.主に臨床症状と甲状腺機能検査に頼っており.甲状腺機能検査は甲状腺機能低下症の診断の重要な基礎である。 1.甲状腺機能低下症の症状と徴候：一般的な症状は.疲れやすい.寒さを恐れる.体重増加.記憶力低下.反応が鈍い.眠気.抑うつ.便秘.月経不順.筋肉のけいれんなどです。 典型的な徴候としては.無関心な表情.鈍い視線.仮性腫脹を伴う顔面蒼白.かすれ声.乾燥肌.薄毛などがある。 「粘液水腫は甲状腺機能低下症の特徴的な臨床症状である。 臨床検査：①血清TSHの上昇とFT4の低下は.”原発性甲状腺機能低下症 “を考慮する。 甲状腺機能低下症の原因をさらに検索する。 TPOAbが陽性なら.甲状腺機能低下症の原因は自己免疫性甲状腺炎と考えられる。 血清TSHが低いか正常で.TT4とFT4が低い場合は.「中枢性甲状腺機能低下症」を考える。 確認のためにTRH刺激試験を行う。 さらに下垂体や視床下部の病変を検索する。 添付文書：TRH刺激試験：TRHを静脈注射した後.下垂体性甲状腺機能低下症では血清TSHは増加しない；視床下部性甲状腺機能低下症では遅れて増加する；血清TSHがさらに増加する根拠となる基準値では.原発性甲状腺機能低下症を示唆する。 第5に.甲状腺機能低下症はどのような病気と混同されやすいか？ 甲状腺機能低下症は発症が遅く.症状が多く.非特異的であるため.臨床的に次のような病気と誤診されやすい：1.慢性腎炎 甲状腺機能低下症の患者は.水とナトリウムの貯留が原因で.顔面浮腫.皮膚蒼白.貧血.血中コレステロール上昇として現れ.一部の患者は尿蛋白陽性も伴うため.しばしば腎臓病とみなされる。 しかし.甲状腺機能低下症の患者は.通常.高血圧はなく.腎機能は正常で.一般に血尿はなく.多量の蛋白尿を認めます。 貧血 甲状腺機能低下症患者の約25〜30%に貧血があり.鉄欠乏性貧血.再生不良性貧血.悪性貧血と誤診されることが多い。 甲状腺機能低下症における貧血の原因として考えられるのは.月経量が多く.月経期間が長いために血液が過剰に失われること.食欲低下.栄養不足.胃酸不足などによって貧血が悪化することなどがあります。 3.漿膜腔液貯留甲状腺機能低下症で起こる漿膜腔液貯留（心嚢液貯留.胸水貯留など）は.結核.悪性腫瘍.尿毒症.心膜炎.結合組織病などと誤診されることが多い。 甲状腺機能低下症の漿膜腔は.高タンパク質.低細胞数.高コレステロール含量.免疫グロブリン含量であり.利尿剤治療に感受性がない。 4.特発性水腫 甲状腺機能低下症の患者では.線維芽細胞から分泌されるムコ多糖類が皮下に過剰に蓄積し.「粘液性水腫」を起こすことがあり.非特異的な症状のため「特発性水腫」と誤診されやすい。 特発性浮腫」とは異なり.非消化性浮腫の「粘液性浮腫」と甲状腺機能低下症の患者がある。 5.うつ病甲状腺機能低下症患者は.高齢者に多く発生し.高齢者の症状が特異的ではない.病気の進行が遅い.検出することは容易ではない.寒さ.だるさ.食欲不振.うつ病.睡眠不足とうつ病や他の症状は.「老人性うつ病」と診断された。 6.下垂体腫瘍：長期甲状腺機能低下症患者.特に小児は.下垂体が腫大することがあり.下垂体腫瘍と誤診されることがある；原発性甲状腺機能低下症.長期血中T4低下.下垂体細胞の過形成と肥大.翼状鞍の腫大.一部の女性患者は月経障害と授乳のため.検査室でプロラクチンが軽度上昇していることがわかり.下垂体プロラクチン腫瘍と誤診される。 7.低T3症候群：臨床的に.急性・慢性の重症患者や進行した腫瘍性悪性うっ滞患者では.血中遊離T3（FT3）が低下することがあり.これは「低T3症候群」と呼ばれ.しばしば「甲状腺機能低下症」と間違われる。 しかし.これらの患者の血中遊離T4(FT4)は一般に正常で.時にわずかに低下または上昇し.血清抗T3(rT3)は上昇し.TSHは正常であるため.特定することができます。 妊娠中の甲状腺機能低下症の管理基準は一般集団の甲状腺機能低下症と同じですか？ 一般集団の血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）の正常範囲は0.3～5.0mIU/Lですが.妊娠中は多くの因子の影響により.TSHの基準範囲は一般集団のそれとは異なります。 現在.妊娠に特異的なTSH基準範囲はありませんが.国内外のコンセンサスでは.妊娠初期（妊娠12週以前）のTSH基準範囲は.非妊娠時のそれよりも20～30％低くあるべきとされています。 米国甲状腺協会(ATA)は.妊娠初期のTSHの上限値としてTSH2.5mIU/Lを推奨しており.2.5mU/L以上は「妊娠性甲状腺機能低下症」と診断できる。 妊娠性甲状腺機能低下症の治療目標は.血清TSH値が妊娠初期で2.5mIU/L未満.妊娠中期と後期で3.0mIU/L未満.FT4が非妊娠時の正常範囲の上3分の1に保たれることです。 VII.母体の甲状腺機能低下症にサイロキシンを飲んでもよいのでしょうか？ 甲状腺機能低下症の女性にレボチロキシン(L-T4)が広く使われているにもかかわらず.この製品が胎児にリスクをもたらすという証拠はありません。 安全性に関して言えば.L-T4はFDAの医薬品安全性分類で最高の安全性クラスAである。 L-T4療法を高用量で行っても.授乳中にローションに分泌される甲状腺ホルモンの量は.乳児に甲状腺機能亢進症やTSH分泌抑制を起こすほど十分ではないため.妊娠中や授乳中の甲状腺機能低下症患者も安心してL-T4を服用できるviii. 潜在性甲状腺機能低下症」は治療が必要か？ “潜在性甲状腺機能低下症 “とは.血清甲状腺ホルモン(T4.T3.FT4.FT3)値が正常でTSHが上昇している状態を指し.正常と甲状腺機能低下症の間の過渡的な状態です。 何も介入しなければ.毎年約5〜15%の「潜在性甲状腺機能低下症」が「臨床性甲状腺機能低下症」に発展する。 潜在性甲状腺機能低下症が高脂血症.心血管疾患.不妊症.母体の安全性.子供の精神異常と関連していることを示唆する多くの証拠がある。 潜在性甲状腺機能低下症治療の利点は主に次のような面に反映されます：第一に.サイロキシン（L-T4）治療は甲状腺機能低下症の発生を効果的に予防することができます；第二に.サイロキシン治療は血中脂質の状態を改善し.心血管疾患の罹患率と死亡率を減らすことができます；第三に.サイロキシン治療は疲労.眠気.寒気.抑うつ.記憶喪失などの潜在性甲状腺機能低下症の症状をある程度改善することができます。 最後に.サイロキシン治療は卵巣の排卵低下と不妊症の治療に有用です。 しかし.甲状腺ホルモン補充療法は心房細動や閉経後女性の骨量減少のリスクを高める可能性があることにも注意すべきである。 結論として.潜在性甲状腺機能低下症の治療の必要性は.長所と短所を天秤にかけ.各患者の個々の状況に応じて区別する必要がある。 現在.以下の潜在性甲状腺機能低下症の患者には治療が必要であると認められている：(1)TSH>10mIU/L.(2)甲状腺腫を合併している.(3)コレステロールが著しく上昇している.(4)妊娠準備中または妊婦。 潜在性甲状腺機能低下症で冠動脈疾患のある患者には.補充療法は推奨されない。 甲状腺機能低下症の患者全員に対して.補充療法の初期用量とその調節は同じですか？ 甲状腺機能低下症の補充療法プログラムは.患者の年齢.併存疾患の有無.病気の重症度など.個人に合わせて開始用量サイズを決めるべきです。 1.心血管疾患やその他の疾患のない軽度から中等度の甲状腺機能低下症の若い患者には.完全補充量.すなわちレジメンの開始時に標準体重の0.5～1.3μg/kgを投与すべきである。 2.高齢者.特に心血管疾患のある患者は.少量から始めなければならない。開始量は1日12.5～50μgで.2～4週間ごとに25～50μg（または12.5μg）ずつ.全身症状が消失し.甲状腺機能（TSHとFT4）が正常に戻るまで.ゆっくりと増量し.長期使用の維持量とする。 最初の補充量が多すぎたり.増量が速すぎたりすると.代謝量が急に上がって心臓の負担が大きくなり.狭心症や不整脈.心不全.心筋梗塞などを誘発しやすくなります。 一般的に.血中遊離T4は適切な補充療法を6週間続けると正常に戻りますが.血中TSHは3ヵ月ほどと時間がかかります。 3.妊娠中の甲状腺機能低下症は.患者自身の状態が許す限り.甲状腺機能低下症が胎児に悪影響を及ぼすのを避けるために.できるだけ早く患者の血清TSH値が標準に達するように.一段階補完的な治療を行う必要があります。 4.急性感染症や甲状腺機能低下症患者の他の重篤な疾患と組み合わせた粘液水腫昏睡は.すぐに甲状腺機能を修正する必要があり.一般的な成人は.レボチロキシンナトリウム300〜500μgの単回静脈内投与することができ.正常レベルに血中T4上昇させるために24時間以内にすることができます。 2日目は100μg.3日目は50μgを毎日投与した後.状態が改善するまで維持量を減らします。 5.甲状腺ホルモンを大量に投与されている患者の代謝率が急激に上昇すると.下垂体-副腎皮質系の過負荷につながる可能性があるため.副腎皮質機能不全やクリーゼの発生を予防するために.ヒドロコルチゾン5mg/hを点滴静注することができる。 X. すべての甲状腺機能低下症患者は.ヨード含有食品をもっと食べる必要がありますか？ まず最初に.すべての “甲状腺機能低下症 “がヨード欠乏と関係しているわけではないことを強調しておく必要がある。 甲状腺機能低下症の患者にヨード補給が必要かどうかは.甲状腺機能低下症の原因によって異なります。 単純なヨード欠乏による甲状腺機能低下症だけが.医師の指導のもとにヨード補給が必要なのです。 実際.臨床的な「甲状腺機能低下症」のほとんどは.自己免疫疾患が原因の慢性リンパ球性甲状腺炎（すなわち「橋本病」）によるものであり.このとき.昆布.海藻.海草などの高ヨウ素食品を食べることは不適切であるだけでなく.日常生活をコントロールすることもできない。 高ヨウ素食は甲状腺を活性化させるからである。 高ヨウ素食は甲状腺の自己免疫機構を活性化させ.甲状腺組織を破壊し.甲状腺炎を誘発・悪化させ.患者の甲状腺機能をさらに低下させるからである。 もちろん.ヨードを禁止する必要はなく.普通に食べればよい。 要するに.私たちが普段食べているヨード化塩がすでに適しているのですから.余計にヨードを摂取する必要はないのです。 甲状腺機能低下症が改善したら.薬を飲むのをやめてもよいのでしょうか？ 慢性リンパ球性甲状腺炎.甲状腺の手術や放射線治療.抗甲状腺薬の過剰投与.ヨード欠乏症.亜急性甲状腺炎など.甲状腺機能低下症の原因はたくさんあります。 甲状腺機能低下症(慢性リンパ球性甲状腺炎.甲状腺手術後や放射線治療後など)のほとんどの症例は永久的なもので.生涯にわたる薬物療法が必要です。 ごく一部の甲状腺機能低下症(亜急性甲状腺炎.薬理学的甲状腺機能低下症.ヨード欠乏性甲状腺機能低下症など)は一時的なもので.生涯投薬しなくても治療で治ることがあります。 多くの患者は生涯にわたる薬物療法を負担に思っていますが.実際は必要ありません。 “甲状腺機能低下症 “は.体内で甲状腺ホルモンが十分に作られていないことを示すもので.補充療法の目的は.体内で不足している甲状腺ホルモンを補充することです。 一般的には.甲状腺機能が基本的に正常レベルに回復してから数週間かかりますが.薬の服用を中止すると.1～3ヵ月で元の症状（寒さを怖がる.汗をかきにくい.疲れやすい.無気力.精神不安定など）が再び現れることがあります。 特に妊娠中は.母体のサイロキシン必要量が増加するため.補給が不十分だと胎児の成長と発育に影響を及ぼす。