大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭の虚血によって起こる病気で.虚血性壊死症とも呼ばれています。 また.全身の他の骨にも発症することがあり.総称して骨壊死症とも呼ばれています。 一般的な原因としては.外傷（大腿骨頚部骨折.股関節脱臼.大腿骨頭圧挫など）.潜水病.ホルモン剤の長期使用.痛風.リウマチ.先天性股関節形成不全などです。 ステージI：臨床症状は明らかではなく.労作後に股関節に違和感があるのみ。X線やCTでの変化は明らかでないか.点状の密度変化があり.MRIや骨同位体検査で検出可能。 ステージII：労作後に股関節に違和感や痛みを感じ.膝に放散することがあるが.安静にしていると改善する。X線.CTでわずかな密度変化.骨スキャンやMRIで明らかな変化が見られる。 ステージIII：痛みが強く.安静時に痛みがあり.機能制限がある場合がある.X線やCTで海綿体の破壊や骨皮質の不連続や出現.嚢胞様変化.密度不均一などの変化があり.大腿骨頭が割れたが形状にほとんど変化がない場合です。 ステージIVでは.激しい痛みと機能障害があり.X線やCTで大腿骨頭の変形や間質性変化が見られたり.股関節の変形を伴うこともあります。
臨床症状
1.症状
(1) 痛み 初期症状は.股関節や膝関節の痛みです。 痛みは一定であったり.断続的であったりします。 徐々に.あるいは突然.股関節や膝に痛みや鈍痛.あるいは痛みや違和感が生じ.しばしば鼠径部や股関節の後側や外側.あるいは膝の内側に放散し.その部分にしびれが生じます。 保存的治療で一時的に緩和されることもありますが.一定期間経過すると再発します。 原疾患は.痛みの発生から時間がかなり異なる。
(2) 関節のこわばり.動きの制限 初期には.股関節の動きが正常かわずかに低下し.一方向の動き.特に内旋の動きの障害として表れます。 進行に伴い徐々に可動域が狭くなり.末期には関節包の肥大・拘縮により.股関節の全方向への動きが著しく制限され.股関節が癒着し股関節の硬直が起こります。
(3)跛行 早期には大腿骨頭内圧の上昇により間欠性跛行がみられることがありますが.安静にしていると改善します。 変形性関節症の患者さんでは.痛みや朝のこわばりのために跛行を起こすことが多く.末期には屈曲.外旋.内反変形により跛行が悪化することがあります。
2.身体的徴候
局所的な深部圧迫痛や内転筋の停止点での圧迫痛があり.患者によっては軸方向の打診痛が陽性になることがある。 初期には股関節の痛み.トーマスサイン.4文字テストが陽性.後期には大腿骨頭の崩れ.股関節の脱臼.アリスサイン.片足自立テストが陽性になります。 その他.外転.外旋.内旋の制限.患肢の短縮.筋萎縮.さらには亜脱臼の徴候などがあります。
臨床検査及びその他の補助的な検査
X線は関節面.関節腔.骨構造の形態を観察・検討することができますが.骨の修復が始まるまでは画像変化が見られないため.早期診断の意義はあまりありません。
2.CT検査 CT画像は.組織の高い解像度を持って.CTスキャンは.骨壊死ゾーン過形成.硬化.断片化と嚢胞性の変化などを示し.従来のX線よりも明確に.よりローカライズすることができるので.髪プログラムの治療は.ガイドの意義があります。
しかし.CTもX線上の骨組織の密度が変化するのを待ってから診断する必要があり.股関節や寛骨臼の状態を全体的に観察することは十分ではありません。 そのため.CT検査は大腿骨頭壊死の早期診断には適していません。
MRIは軟部組織の識別能力が高いため.大腿骨頭の虚血性壊死の早期診断には最も感度が高く正確な方法であり.臨床症状が現れるしばらく前に示すことができる。 MRIは.骨壊死の後期の解剖学的変化を提供することができる点でユニークです。
4.放射性核種イメージング
大腿骨頭虚血性壊死の初期には.局所血液供給と代謝が低下し.患部大腿骨頭による放射性核種の取り込みが減少し.患部頭部／健常頭部比が減少する。 虚血性壊死の重症度は.患部頭部と健常部位の比率の減少の大きさで判断することができる。 初期の臨床症状なしに大腿骨頭への血液供給が低下した場合.核種骨スキャンで病変を確認することができます。
Digital Subtraction Angiography（DSA）は.上下大腿骨頭の動脈の血液供給を明確に示すことができ.手術や治療の選択において良好かつ正確な指標となります。
診断基準
1.病歴 外傷.ホルモン使用.アルコール依存症.リウマチ.減圧作業などの病歴。
2.徴候と症状 股関節の痛み.動きの制限.足を引きずる.鼠径部の中点での圧迫痛.トーマスサインと4文字テストが陽性.患肢の短縮.筋肉の萎縮.さらには亜脱臼の徴候があります。
3.付帯検査 X線フィルムから大腿骨頭虚血性壊死が示唆される。
4.大腿骨頭虚血性壊死の疑いが強い場合.X線で壊死性変化を認めない場合は.CTまたはMRI検査を実施する。
股関節の軟骨表面の破壊を観察する方法
大腿骨頭の虚血性壊死の進展に伴い.大腿骨頭の関節軟骨面が断片化して剥離し.寛骨臼の軟骨面が損傷することは必至であり.関節軟骨面の損傷が治療の選択と予後を決定することになるのです。 現在は.股関節の軟骨表面の状態を関節鏡で観察し.今後の治療法を決定しようとしています。
大腿骨頭壊死性骨病変の管理方法について
壊死した大腿骨頭の死骨の管理は.臨床医にとって非常に難しい問題である。 実は.大腿骨頭の壊死が起こると.壊死した骨の修復も始まるのです。 しかし.どうすれば壊死した骨を修復し.一刻も早く新しい骨を作り出すことができるのでしょうか。 大腿骨頭から壊死した骨をすべて取り除き.腸骨と海綿骨を移植する方法でしたが.海綿骨の骨形成過程での力学的強度が不十分なため.結局二次崩壊が起こりました。 しかし.いずれの場合も.フラップを移植することはできません。 しかし.いずれの方法をとるにせよ.患肢の体重負荷を避け.数ヶ月から数年にわたる安静が必要であり.長いリハビリテーションが必要で.若い患者の生活や仕事に深刻な悪影響を及ぼすことは必至である。 壊死した部分の修復・再建をいかに促進し.治癒期間を短縮するかは.重大な課題です。
大腿骨頭が倒れたときの対処法
大腿骨頭が変形してしまうと.必然的に変形性股関節症が起こります。 したがって.大腿骨頭壊死の治療においては.大腿骨頭の崩壊を防ぐ.あるいは矯正することに注意を払う必要があります。 大腿骨頭が崩壊していないが.大腿骨頭外側の密度低下や三日月が見られる場合.患者には体重負荷を避け.大腿骨頭外側の密度が徐々に増加し.均一になるまで待つように指示する必要があります。 大腿骨頭が崩壊しているものについては.手術により骨フラップや筋骨格系フラップを用いて崩壊部を隆起させ.大腿骨頭の形状を可能な限り回復させることで.大腿骨頭壊死症の治療効果を長期的に確保し.変形性関節症の発生を抑制すべきですが.大腿骨頭の軟骨表面の破壊は未だ修復困難な状態にあります。
大腿骨頭壊死症の虚血状態をいかに改善するか
大腿骨頭壊死の病態には多くの説があります。 しかし.原因にかかわらず.大腿骨頭の虚血は骨壊死の基本的な病態である。 大腿骨頭が虚血状態になると.骨細胞や組織の正常な代謝や機能に影響を及ぼし.壊死が起こります。 1960年代以前から.骨の成長や修復を促進するために血管を埋め込むことが研究されてきましたが.その後.血液を供給するために大きな動脈を使うのは良くないということが分かってきました。
近年.大腿骨頭壊死症の治療には.漢方薬や西洋薬の介入が行われています。 主な目的は.大腿骨頭の虚血状態を改善し.大腿骨頭の血行再建を促進させることです。 大腿骨頭の治療では.虚血状態を是正することが第一の問題ですが.手術中や手術後に移植された小血管束を発見し.塞栓しないように治療する.より直感的で効果的な手段があるはずです。
高気圧酸素治療
高気圧チャンバー内で2～2.4気圧の純酸素をマスクで20*3分/日.週6回.計100回吸入し.I期大腿骨頭虚血壊死患者の81％が高気圧酸素療法後にMRIを回復したのに対し.高気圧酸素療法を行わない患者では17％しか回復せず.高気圧酸素がI期大腿骨頭虚血壊死に対して有効であると結論付けました。 また.大腿骨頭壊死の他のすべてのステージにも有効です。 高気圧酸素は.血液や組織の酸素分圧を急速に上昇させ.組織の修復や治癒に寄与する。 高気圧酸素の局所血管収縮作用と組織酸素分圧の上昇は.病変組織の浮腫の軽減.骨内圧の低下.静脈還流の回復.微小循環の改善などに有効である。 これらの効果により.大腿骨頭の虚血性壊死のプロセスを停止または逆転させ.回復を促進します。 したがって.高圧酸素療法は非侵襲的な治療法であり.他の非外科的治療や外科的治療と組み合わせることで.大腿骨頭虚血性壊死の早期治療に最適な選択肢の一つとなり.高圧酸素は大腿骨頭虚血性壊死の治療法としてより理想的な治療法と言えます
二次性骨壊死の予防法
大腿骨頭壊死症は.豊富な治療法があるにもかかわらず.未だ難病とされており.特発性大腿骨頭壊死症に対する有効な予防法はありません。 そのため.早期診断が骨壊死の進行を遅らせたり止めたりする鍵となります。 大腿骨頭骨折.大腿骨頚部骨折.転子間骨折など.大腿骨頭の二次的壊死を引き起こす可能性のある一次病変に対しては.医学的に大腿骨頭への血流破壊が起こらないよう.外傷を少なくして確実な固定を行い.合理的な治療を行う必要があります。 臓器移植後.免疫抑制剤を必要とする関節リウマチ.全身性エリテマトーデス.特定の皮膚および眼疾患は.大腿骨頭壊死を引き起こす可能性と比較検討されるべきです。
非外科的治療としては.安静.患肢の体重負荷装置の回避.高圧酸素療法.電気刺激療法.漢方薬の内服・外用.介入療法などがあります。大腿骨頭を温存する手術法としては.髄膜減圧術.遊離骨移植.ローター間骨切り.筋原や血管組織による骨フラップ移植などがあります。温存しない手術法としては 人工股関節置換術（大腿骨頭表面置換術.人工大腿骨頭置換術.股関節全置換術.股関節固定術など）。
Ficat後期III期までの大腿骨頭壊死症患者.特に小児の大腿骨頭壊死症患者に対しては.腎を補い骨髄を益し.湿と痰を除き.血行を活発にして瘀血を取り除くなどの内外の方法を根拠に従って用い.ステント保護や患肢の体重負担を避けるなどの治療も合わせて行い.患肢股関節の疼痛軽減と壊死の更なる進展を遅らせる効果があります。
Ficat late stage IIIを超える壊死の病変に対しては.壊死した病変の除去.遊離骨移植の充填.筋層や血管組織を用いた骨フラップ移植を用いることの有効性について.さらなる観察・検討が必要であることがわかった。 術後の股関節痛は緩和されたが.ほとんどの症例で大腿骨頭壊死がさらに進行しており.術後の股関節痛の軽減は.股関節の神経枝の破壊や髄内圧の低下によるものと推測している。
従来.股関節固定術は主に重労働を必要とする若い患者さんに行われていましたが.術後の仕事や生活への影響が深刻なため.再手術による人工関節置換術を強く希望される患者さんもいらっしゃいました。 しかし.股関節の筋組織の破壊や廃用性萎縮により.人工関節置換術後の関節機能は.非癒合型人工関節に比べて著しく劣ることになります。
原疾患の積極的かつ合理的な治療が.二次的な大腿骨頭壊死の予防の鍵となります。 関節リウマチや痛風など.多くの疾患は学際的であるため.非専門家が痛みを軽減するために大量のホルモンを長期間にわたって投与することに熱心で.大腿骨頭二次壊死の影響を考慮しないことが少なくありません。 人工関節置換術を受けた後は.原疾患の治療と健康な大腿骨頭の壊死を防ぐために.ホルモンを補充する漢方薬が使われます。 骨粗鬆症の患者さんでは.再手術を遅らせるために異所性骨置換を防ぐために抗炎症性疼痛は使用しない。
予後や退縮は.大腿骨頭の虚血性壊死の程度.大腿骨頭虚脱の有無や程度.治療を受ける時期などと密接に関係しています。 FicatステージI.IIの虚血性大腿骨頭壊死症患者に対しては.漢方と西洋医学の併用治療で最近の成績は良好です。FicatステージIII以上の患者では.大腿骨頭がすでに崩壊しているため.そのほとんどがさらに進行する傾向にあり.特にアルコール性大腿骨頭壊死症の患者や肥満の患者は.予後不良の場合がほとんどです。