慢性閉塞性病変（CTO）は.その成功率の低さと合併症の多さから.冠動脈インターベンションの最後の砦とされています。 本稿では.上記の技術について.臨床の観点から簡単に解説する。
I. 慢性閉塞性病変の定義と基本的な病理学的特徴
慢性閉塞性病変は.主に病変が存在する期間の長さによって定義されます。 閉塞性病変が発生した当初は.緩い血栓が主体であり.柔らかいワイヤーでも容易に通過できる。
これらの血栓性病変が次第に線維化し.動脈硬化性病変の一部となると.閉塞病変の血栓は硬くなり.病理学的にはこのような病変はCTO病変と呼ばれるべきものである。 しかし.動脈硬化の不均一性や線維化の過程の違いから.病理学的な定義は困難である。 そこで.学会では定義を統一するために.臨床症状をもとにCTO形成時期を推測し.閉塞性病変は形成後6カ月経過すればCTO病変と定義している（ただし.形成後3カ月でCTOとするものもある）。 定義は研究によって異なるため.文献を読む際に注意が必要である。
筆者の考えでは.一般的なワイヤーはほとんどが通過しやすいので.3ヶ月の閉塞性病変は不適切であり.CTO病変の定義も不適切と思われる。 注目すべきは.CTO病変の中には6ヶ月以上経過していても.血栓症の発生時期がまちまちであるため.容易に経過するものがあることである。 つまり.CTOの病的特徴を決めるのは時間だけではないのですが.研究や統計の一貫性のために.あくまで時間で定義することが必須なのです。
CTO病変の病理学的特徴は.CTO病変の形成過程.形成前の基礎病変.形成後の生体挙動により決定される。 閉塞の前に中程度の狭窄病変があり.それが突然破裂して閉塞性血栓を形成した場合.この血栓は徐々に線維化して均質な構造を形成するが.自己線溶により多少の微小管を形成しうる。また.閉塞の前に重度の不規則狭窄があって閉塞が起こった後に非均質な構造となった場合.そのような構造はワイヤーにより内皮下（偽腔）に容易に到達することが可能だ。
閉塞が形成された後.血流により.その最も近位端に.閉塞端内の組織よりも硬い線維性被膜が形成される。 キャップが石灰化して硬くなり.先端が細くなったワイヤーが刺さりにくいこともあります。 ここで閉塞が形成されると.橋渡しとなる側副血行が形成され.他の部位から遠位血管に供給されるが.心筋の必要を満たすにはほど遠い状態である。 CTO病変の基本的な特徴を深く理解することは.ワイヤーの正しい選択と操作に不可欠である。 病変の形態.病歴.CTAなどの必要な検査から.CTO病変の構造や特徴を推測し「想像」するのが一般的である。
CTO病変に対するインターベンション治療の意義
CTO病変のインターベンション治療は.合併症が多く.失敗率が高い上.時間とコストがかかるという問題があります。 厳密には.すべてのCTO病変は開腹して「元の」冠動脈を回復させるべきです。 しかし.一部のCTO病変を開くことの価値は客観的には限られており.CTO病変のインターベンション治療にあたっては.そのメリットとデメリットを比較検討することが重要である。 以下のような場合は.PCIを積極的に推進する必要があります。
1. 症状に関連したCTO病変.例えば.CTO病変に関連した明確な労作性狭心症がまだある場合。
CTO血管の側副血行路となる非閉塞血管で.それ自体が閉塞する可能性があるもの。
3.CTO血管が支配する領域に大量の生存心筋が存在すること。 このような場合.介入が困難であってもCTOを開くためにあらゆる努力を払う必要があります。
ただし.以下の場合はPCIを実施しない場合があります。
1.心筋が生存していないCTO血管。
2.CTO病変が細い枝や末端血管に存在する。 多枝病変があり.そのうちの1つがCTO病変である場合.CTO病変のPCIの成功率を加味する必要があります。 特に，CTO病変のPCIが失敗し，他の血管へのインターベンションに移行する場合，失敗時に他の血管のCTO病変のPCIが行われるリスクを繰り返し評価する必要がある． リスクが高い場合は.バイパス手術を勧めるか.PCIを再度試みる必要があります。 もちろん.CTOPCIを行う際には.高齢.腎機能状態.一般的な体力などの他の要因も考慮する必要があります。
まとめると.CTO病変を開くことの意義は次のようになります。
1. 虚血性症状の緩和
2.心機能の改善
3.将来の心事故発生を抑制する。
4.心筋の電気的活性を向上させる。
5. 他の血管介入を安全にサポートする。 OATスタディはCTO病変のインターベンション治療に疑問を呈したが，OATスタディの母集団は現実のCTO病変患者を代表するものではなく，問題点や欠点も多く，その知見は現在のCTO病変に対する見解に影響を与えない。
III.CTO病変の評価
CTO病変を正しく評価することは.合併症を減らし.成功率を向上させるために不可欠である。 繰り返しになるが.すべて血管閉塞であり.その形態.位置.構成.性質は様々である。 そのため.CTO病変にはそれぞれ特徴があります。 分岐部病変は学術的に類型化されていますが.CTO病変はまだ特に類型化されておらず.難易度によって等級付けされています。 例えば.日本の学者はCTO病変を4つのクラスに分類しているが（表1参照）.欧州心臓協会では単純CTOと複雑CTOにしか分類していない。この難易度の分類は.CTO病変を適切に評価する上で有用である。 また.CTO治療の難易度を左右するのは病変そのものだけでなく.冠動脈開口部の異常.カテーテルパスの曲がり.上行大動脈の変形など.その他の要因もインターベンションの成功にある程度影響します。
特定のCTO病変については.以下の点を考慮する必要がある。
1.咬合時間：咬合時間が長いほど.開通が困難になる。
2.閉塞の長さ：閉塞したセグメントが短いと開きやすい。 長い閉塞部では.ワイヤーの走行が困難で.病変部を横断するのに時間がかかる。
3.近位繊維被膜の有無とその形態：「ラットテイル病変」はワイヤーの穿刺力点が見つけやすく.「フラットヘッド病変」はワイヤーの作用点のコントロールが難しい。 また.線維性被膜が小さい場合や.最近できたCTO病変がまだ線維性被膜を形成していない場合は.ワイヤーが通過しやすいと言えます。 逆に.繊維状のキャップが厚くて強いと.ワイヤーは通りにくくなります。
4.咬合から発した枝の有無：枝がある場合.ワイヤーが枝に入りやすく.ワイヤー先端の力点の固定に影響がある。
橋渡し側副血行路の形成：CTOに伴う橋渡し側副血行路の形成は.CTO形成の長期化を示すとともに.CTO病変のPCIが困難であることを示唆する。 橋渡し血管がある場合.ワイヤー操作は困難である。
冠動脈造影は.CTO病変を評価するための最も基本的で一般的な方法である。 CTO病変をさまざまな部位から投影し.CTO病変の位置.閉塞区間の長さ.枝の発出部位.近位区間の他の非CTO病変の形態などを明らかにすることができます。 対側の血管造影は.閉塞したセグメントの長さが明確にわかるように十分な長さをとっておく必要がある。 冠動脈CTは.CTO病変に関する追加情報を提供することができる。 CTAは.閉塞セグメントの長さ.閉塞セグメント内の病変の性質.および微小血管の存在を明確に示すことができる。
また.CTでは線維性被膜の石灰化の有無も確認することができます。 CTOが著しい石灰化を伴う線維性被膜を示す場合.抵抗が著しく増大し.ワイヤーを通過させてもバルーンがCTO病変を通過しにくいことが研究で証明されています。 閉塞部に不均一な石灰化病変がある場合は.ツイストガイドワイヤーを選択する必要があり.その先端は非常に小さな曲げで容易に作ることができる。 そうしないと.他の種類のワイヤーが簡単に内膜に入り込んでしまうからです。
閉塞部に柔らかい成分や微小管が存在する場合.親水性のスーパースリップ・ワイヤーを使って閉塞部に入る前に.まずねじれたタイプのテーパーガイドワイヤーを選んで繊維性キャップを貫通させることができる。 経験豊富なインターベンショニストは.困難なCTO病変を提示された場合.すぐに治療するのではなく.術前CT検査を含む包括的な評価を行ってからPCIを実施する。 もちろん.一般的なCTO病変に必ずしもCTが必要なわけではありません。
CTO病変に対するPCIの準備
CTO病変のインターベンション治療に要する時間は長く.手技中に必要な器具も異なるため.手技前に十分な準備が必要である。 まず.オペレーターは.焦りや恐怖心がなく.次のことを急ぐなど他のことに影響されない.良い作業状態と精神状態であることが必要です。 これはとても重要なことです。
患者さんのレベルでは.次のような点を準備する必要があります。
1.平坦な姿勢で十分な時間.患者の状態を維持できること。 心不全のある患者では.術前の心機能を十分に改善し.12時間以上安静にしていることができるようにする必要がある。 反跳性狭心症の患者さんには.3～5時間狭心症の発作が起きないように.できるだけ薬物療法でコントロールする必要があります。
2.腎不全の患者には.術前に十分な水分補給を行い.術中の造影剤の使用は最小限にとどめる必要がある。 術中に一定量の造影剤を使用し.腎機能の重篤な悪化が懸念される場合.またCTO病変が未開通の場合は.本手術を断念し.後日再挑戦する必要があります。
3.楽器の準備 強力にサポートするガイディングカテーテル.さまざまな種類のワイヤーやバルーン.その他.血管内超音波検査（IVUS）.大動脈内バルーン逆流（IABP）.膜付きステント.スプリングリング塞栓キットなど準備する面もある。