2006年.中国医師会整形外科分会関節外科グループと中国整形外科雑誌編集部が国内の骨壊死の専門家を組織して「大腿骨頭壊死診断・治療に関する専門家勧告」を策定し.大腿骨頭壊死の診断.治療.評価方法がある程度標準化されました。
I. 概要
国際骨循環学会（ARCO）および米国骨学会（AAOS）は.大腿骨頭壊死症（ONFH）を「大腿骨頭への血液供給の途絶や障害により.骨細胞や骨髄成分の死滅とその後の修復が起こり.その後大腿骨頭の構造変化や崩壊により関節痛や関節機能障害が生じる疾患」と定義し.整形外科領域では一般的かつ難治性の疾患であるとしています。 ONFHは外傷性と非外傷性に大別され.前者は主に大腿骨頚部骨折や股関節脱臼などの股関節外傷によるもの.後者は主に副腎皮質ホルモン剤の塗布.アルコール中毒.減圧症.鎌状赤血球貧血.中国では特発性のものであるとされています。
II. 診断基準
厚生省骨肉腫研究所（JIC）が提唱する診断基準を参考に.中国では以下の診断基準が策定されました。
1.臨床症状.徴候.病歴 主に鼠径部.股関節.大腿部の関節痛.時に膝痛.股関節の内旋制限を伴い.股関節外傷.副腎皮質ホルモン剤の塗布.アルコール乱用.ダイバーなどの職業歴がある場合が多い。
2.MRIのT1WIで帯状の低信号.またはT2WIで二重線記号を示す。
3.X線像の変化：硬化.嚢胞性変化.三日月状徴候がよく見られます。
4.CTスキャンの変化：壊死した骨の周りの硬化したバンド.修復された骨.軟骨下骨折。
5.核骨スキャンは.最初に灌流欠損（コールドゾーン）を示し.壊死修復期にはホットゾーンの中にコールドゾーンがある.すなわち「ベーグル状」の変化を示す。
6.骨生検で海綿体に50％以上の骨芽細胞ポケットを認め.隣接する複数の海綿体に浸潤し.骨髄の壊死を認める。
専門家のアドバイス：2つ以上の基準を満たすことで診断が確定する：1を除き.2.3.4.6のうち1つ。
鑑別診断
臨床症状.X線変化.MRI変化が類似している患者は鑑別する必要があります。
1.中・上級変形性股関節症 関節腔が狭く.軟骨下嚢胞性変化を認める場合に混同されることがあるが.そのCT像は嚢胞性変化を伴う硬化性で.Mill変化は低信号が主体であり.適宜鑑別が可能である。
2.変形性関節症に続発する臼蓋形成不全 大腿骨頭が不完全に包まれ.関節腔が狭くなり消失し.骨硬化と嚢胞性変化があり.寛骨の対応する部位にも同様の変化が現れ.容易に見分けることができる。
3.股関節を侵す強直性脊椎炎 思春期の男性に多く.多くは両側の仙腸関節が侵され.HLA-B27陽性.大腿骨頭は丸いままだが.関節腔が狭くなり.消失したり.融合したりして.区別しやすいのが特徴です。 副腎皮質ホルモンを長期間使用している患者の中には.ONFHを併発している場合があり.大腿骨頭が倒れることがありますが.重くないことが多いようです。
4.関節リウマチ 女性に多く.大腿骨頭は丸いままですが.関節腔が狭くなり消失し.大腿骨頭と寛骨臼の関節面の侵食がよくみられます。
5.大腿骨頭内の軟骨芽細胞腫 MRI T2WIでlamellar high signal.CTスキャンでregular osteolytic destructionを示す。
6.一過性骨粗鬆症（ITOH） 若年者から中年者において.一時的に痛みを伴う骨髄水腫を認めることがある。X線写真では.大腿骨頭.頚部.さらに回旋部の骨量減少を認める。MRIではT1WIで均一な低信号.T2WIで大腿骨頭.回旋部に及ぶことがあり.帯状の低信号もなく.ONFHと鑑別することが可能である。 病変は3-12ヶ月で消退することもあります。
7.軟骨下不完全骨折 60歳以上の高齢者に多く.明らかな外傷歴はなく.突然の股関節痛.歩行困難.関節運動制限を示す。X線では大腿骨頭上部外側のわずかな平坦化.MRIのT1.T2強調相では軟骨下低信号線.周囲の骨髄浮腫.T2脂質抑制相ではlamellar高信号が認められる。
8.色素性絨毛結節性滑膜炎 膝関節に多く発症し.股関節の病変は稀である。 CTやX線写真では.大腿骨頭.頚部.寛骨臼の皮質骨浸食や軽度から中等度の関節腔の狭小化が認められる。 MRIでは.低信号から中信号の均一な分布を持つ広範囲な滑膜肥大が認められる。
9.滑膜ヘルニアピット 大腿骨頚部の皮質に滑膜組織が侵入した良性の病変である。
10.骨梗塞
長骨幹部に発生した骨壊死の画像は時期によって異なり.MRIでの症状は.①急性期：病変中心部はT1WIで正常骨髄と同等かやや高信号.T2WIで高信号.辺縁で長T1・長T2信号.②亜急性期：病変中心部はT1WIで正常骨髄と同等またはやや低信号.T2WIでは正常骨髄と同等またはやや高信号.辺縁で長T1・長T2信号となります。 (3)慢性期：T1WI.T2WIともに低信号。
4.演出・ステージング
大腿骨頭壊死の診断が確定したら.合理的な治療計画の立案を導き.予後を正確に判断するために.病期分類を行う必要があります。 専門家は.Ficat病期分類を参考に.主にARCO病期分類とSteinberg病期分類の使用を推奨しています。 大腿骨頭壊死の病期分類については.国内の専門家は前述の病期分類やJIC病期分類を参考にし.改良した病期分類を提唱しています。
V. 大腿骨頭壊死症に対する治療法
大腿骨頭壊死症には多くの治療法がありますが.病期.壊死量.関節機能などの要因に加え.患者の年齢.職業.関節温存治療のコンプライアンスなどを考慮し.合理的な治療計画を立てる必要があります。
(i) 非外科的治療は.主に早期の大腿骨頭壊死の患者に適用されます。
1.保護体重負荷 両松葉杖の使用は痛みを効果的に軽減するが.車椅子の使用は勧めない。
2.薬物療法 非ステロイド性抗炎症薬.低分子ヘパリン.アレンドロネートは一定の効果があり.血管拡張剤も同様である。
3.治療 漢方医学の全体観を指針とし.「動・腱・骨の組み合わせ.内・外治療.医師と患者の協力」の基本原則に従い.早期診断.病証の組み合わせ.早期標準治療を重視する。 不顕性期の患者には.漢方薬を中心に血行を活発にして瘀血を解消し.さらに痰湿を取り除き.腎や骨を補うことで.壊死の修復を促進し.倒壊を予防・軽減することができます。倒壊前の痛みなどの症状がある大腿骨頭壊死に対しては.保護体重支持を基本に.漢方薬で血行を活発にし瘀血を解消し.水分や湿邪を促進して痛みを緩和し関節機能を改善します。倒壊後の大腿骨頭壊死には外科修復手術を併用して改善します 手術の効果を高めることができる。
理学療法には.外部衝撃波.高周波電場.高気圧酸素.磁気療法などがあり.痛みの緩和や骨の修復を促進するのに有効である。
5.ブレーキと適切なトラクションは.ARCOステージIとIIのケースに適しています。
(ii) 外科的治療
ONFHの患者さんの多くは外科的治療に直面することになりますが.その手術には大きく分けて.患者さん自身の大腿骨頭を温存する手術と人工股関節置換術の2種類があります。 大腿骨頭温存手術には髄核減圧術.骨移植術.骨切り術などがあり.ARCOステージI.II.ステージIIIa.IIIb.壊死量15％以上のONFH患者に適応されます。 その方法が適切であれば.人工関節置換術を回避したり.延期したりすることができます。
1.大腿骨コア減圧術
髄核除圧術は.長い歴史と確かな効果があります。 現在では.細針穿孔減圧術と粗溝髄鞘減圧術に分けられる。 その違いは主に減圧チャンネルの直径にあり.細い針穴の減圧用オリフィスの直径は3mm.3.5mm.4mm.粗いチャンネル髄膜の減圧用オリフィスの直径は6mm以上である。 専門家は.透視下で複数の穴を開けた細い針（直径3mm程度）を使用することを推奨しています。 インプラント素材との組み合わせも可能です。 髄核摘出術と幹細胞移植（または濃縮自家骨髄単核細胞移植）の併用は.現在.衛生部の管理下にある第三種医療技術であり.中国ではあまり実施されていません。 中国の一部の病棟での臨床応用の良好な結果を踏まえ.専門家は.大規模なサンプルによる多施設の長期追跡報告システムが確立された後に.慎重に適用することを提案しています。
2.非造血性骨移植術
骨移植の方法としては.経大腿ローター減圧移植と経大腿骨頭頸球減圧移植がよく使われます。 骨移植の方法には.圧縮骨移植.支持骨移植などがある。 使用する骨移植材には.自家海綿骨.同種骨.骨補填材などがあります。
3.オステオトミー
壊死した部分を大腿骨頭の体重がかかる部分から移動させます。 臨床で用いられる骨切り術には.内反骨切り術や外反骨切り術.経大腿回転骨切り術などがあります。 骨切り術の原則は.大腿骨の髄腔を変えないことです。
4.血液輸送を伴う自家骨移植術
自家骨移植は.人工関節周囲骨移植と腓骨移植に分けられる。 血管先端を有する人工骨周囲フラップには.①腸骨（膜）フラップ移植と大腿外側血管の上行枝.②大転子フラップ移植と大腿外側血管の上行枝.③大転子フラップ移植と大腿外側血管の横行枝.④回転腸骨の深血管先端と腸骨（膜）フラップ移植.5大腿骨頭全体あるいは大腿骨首部の一部が関わっている場合は.大転子フラップの横行枝と組み合わせますなど.様々な選択肢があります。 (5) 大腿骨頭全体.あるいは大腿骨頸部の一部が侵されている場合.上行腸骨（膜）フラップと横行大転子フラップを組み合わせて大腿骨頭（頸部）を再建することができる。 (6) 股関節後方アプローチにおける回転内側血管深枝大転子フラップと上股関節血管深枝腸骨フラップ。 (7) 人工血管周囲骨フラップ（コラム）： 人工血管周囲骨フラップは侵襲性が低く効果が高く.手術法も習得が簡単である。 この方法は短期・中期的には有効ですが.長期的な有効性はまだ確定していません：吻合型血管腓骨移植の手術効果もより確実になってきました：この方法を適切に適用すれば.有効性はより良好で.推奨できます：各種の血管腓骨フラップの選択は.その長短所.術者の熟練度などによって決めればよいのです。
5.人工関節置換術
大腿骨頭が高度に崩壊し（ARCO IIIc期.IV期）.関節機能や痛みが高度に失われた後は.人工関節置換術を選択すべきである。一般に.非セメント人工関節やハイブリッド人工関節の中・長期有効性はセメント人工関節よりも優れていると考えられている。大腿骨頭壊死に対する人工関節は他の疾患に対する人工関節とは異なり.いくつかの注意すべき点がある： ①長期にわたってコルチコステロイドが適用されていたり.継続して治療すべき基礎疾患を有する者 ②大腿骨頭壊死が生じた場合は人工関節置換術の選択が必要。 (1)副腎皮質ステロイドを長期間使用している.あるいは治療を継続しなければならない基礎疾患があるため.感染率が高くなる (2)長期間の無重量や骨粗鬆症により.人工関節が寛骨臼に入り込みやすい (3)大腿骨頭が保存されており.技術的に様々な困難を抱えている場合がある (4)hormonal ONFHやalcohol ONFHは大腿骨頭のみならず周囲の骨の病巣.すなわち全身がダメージを受けている：したがって.ホルモン性ONFHやアルコール性ONFHに対する人工関節の長期効果は骨関節炎のそれ程良くないかもしれません。 ホルモン性ONFHやアルコール性ONFHの長期効果は.変形性関節症や外傷性ONFHほどではないかもしれません。
VI. 治療法選択の原則
治療方針の選択は.壊死の段階.患者の年齢.関節温存療法への患者のコンプライアンスに基づいて行う必要があります。
(i) 大腿骨頭壊死のステージに応じた治療法 非外傷性ONFH症例では.片側が診断された場合.反対側も強く疑う必要があり.両側MRIが望ましく.3-6ヶ月ごとの経過観察が推奨されます。
無症状の ONFH に対する治療法勧告 壊死量が大きく（30％以上）.体重負荷領域で壊死している ONFH は.積極的に治療すべきであり.症状の出現を待つべきではありません。髄核減圧術や非外科的治療法の組み合わせが推奨されます。
ARCOステージI：無症状.非荷重部位.病変サイズ15％未満の場合.厳重な観察と定期的な経過観察.症状または病変15％以上の場合.下肢牽引や投薬などの非外科治療を積極的に行い.関節温存による外科治療も可能.髄核除圧（幹細胞移植または自家骨髄単核細胞濃縮移植）などが推奨されます。
ARCOステージII：大腿骨頭がまだ崩壊していない場合.骨髄コア減圧術（幹細胞移植または濃縮自家骨髄単核細胞移植）.造血付き自家骨移植.造血なし骨移植（壊死度15%＜30%）などが推奨されます。
ARCOステージIIIaおよびIIIb：造血を伴う様々な種類の自家骨移植が推奨されます。
ARCOステージIIIcおよびIV：ONFHの場合.症状が軽度で年齢が若ければ.関節温存手術が選択肢となり.血管の通った自家骨による骨移植（例：腸骨移植と組み合わせた血管のある大転子骨フラップ）.重度の大腿骨頭崩壊例では.人工股関節全置換がすすめられます。
大腿骨頭温存手術は.1つまたは2つ以上を組み合わせて行うことが多く.髄核減圧術に骨片移植を併用するなどの組み合わせが推奨されます。 外科手術以外の治療も.総合的な治療の範囲内にあるべきでしょう。
(ii) 年齢因子と治療法の選択
若年および中年のONFH症例では.患者の活動レベルが高いため.頭部を保存し.象牙質の関節形成の可能性に悪影響を与えない治療法を選択すべきである：髄核減圧（幹細胞移植）.造血を伴う自家骨移植.造血なしの骨移植（15％＜壊死の範囲＜30%）などが推奨されている。
中高年のONFH症例では.ONFHの初期（虚脱なし）であれば.髄核減圧術.造血性骨移植の有無など.頭部温存のためにあらゆる努力をすること.ONFHの中期から後期であれば.患者の主観的希望と技術条件を考慮して頭部温存治療や関節形成術を選択すべきこと.など。 人工関節置換術を行うことを決定した場合.術前の人工関節の選択は.二次再置換の可能性を十分に考慮する必要があります。
高齢者（55歳以上）のONFH症例では.人工股関節全置換術が推奨されます。
高齢のONFH症例では.患者さんのもともとの日常生活の活動状況.股関節の骨の状態.寿命の期待度によって異なります。 バイポーラ（トライポーラ）人工大腿骨頭置換術または股関節全置換術が推奨されます。
効能評価とリハビリテーション運動
ONFHの有効性の評価は.臨床評価と画像評価に分けられる。 臨床評価では股関節機能スコア（ハリススコア.WOMACスコア.中国医学会整形外科分科会有効性評価割合法等）を用い.同じステージ.同じ壊死部位.同じ治療方法によって症例ごとに評価する必要があります。 また.歩行分析プロファイルの作成もお勧めします。 画像評価は.X線を当て.同心円状のテンプレートを用いて.大腿骨頭の輪郭.関節腔.寛骨臼の変化を観察することができます。 II期までの病変の評価には.MRIデータが必要である。 造血性骨移植を受けた患者に対しては.DSAを実施し.造血性の回復を評価するために用いるべきである。 専門家は.ONFH 患者のケースファイルを確立し.より貴重な情報を蓄積することで.異なる病因.異なる 壊死期間.異なる年齢.異なる治療法の有効性を評価し.ONFH のより標準的な治療法に関するコンセンサスを促進することを推奨しています。
リハビリテーション運動は.ONFH患者の消耗性筋萎縮を予防し.早期の機能回復を促す有効な手段です。 機能的な運動は.主に能動的に行い.受動的に補い.小さいものから大きいものへ.少ないものから多いものへ.徐々に増やしていき.大腿骨頭虚血壊死の段階.治療方法.股関節機能スコア.歩行分析データに従って.適切な運動方法を選択します。
(1) リクライニングレッグリフト法：仰向けに寝て.患部の脚を持ち上げ.股関節と膝900を屈曲させ.その動作を繰り返す。 1日200回を3〜4回に分けて実施する。 適用：ONFHの保存的治療.寝たきりの時期の術後治療。
(2) 座位分割法：椅子に座り.両手を膝に置き.足を肩幅に開き.左足を左へ.右足を右へ完全に外転・内転させながら行う。 1日300回を3～4回に分けて行う。 用途：ONFHの保存的治療および部分的な体重負荷期間による術後治療。
(3) 立位でのレッグリフト：固定具を手で持ち.体をまっすぐに保ち.体が大腿部に直角になるように患肢を持ち上げ.股関節と膝を90度に曲げて動作を繰り返す。 1日300回.3~4回を目安に。 用途：ONFHに対する保存的治療.部分的な体重負荷期間の術後治療。
(4) スクワット法：両手で固定物を持ち.足を肩幅に開いて直立し.しゃがんでから立ち上がる.この動作を繰り返す。 1日300回を3～4回に分けて行う。 用途：ONFHの保存的治療.完全体重負荷期間の術後治療。
(5) 内転・外転法：固定具を両手で持ち.両脚でそれぞれ完全内転.外転.円運動を行う。 1日300回.3~4回を目安に行う。 適用：ONFHの保存的治療および完全体重負荷期間の術後治療。
(6) 松葉杖歩行や自転車運動の訓練を遵守すること。 用途：ONFHの保存的治療.完全体重支持のための術後治療。