中国整形外科学会整形外科支部マイクロプロステティクスグループ 中国修復再建外科委員会骨欠損および骨壊死グループ 中国整形外科学会誌 筆者：趙徳偉 大腿骨頭壊死症（ONFH）は.大腿骨頭血管壊死（AVNFH）とも呼ばれ.一般的な整形外科疾患である。2006年.中国医師会整形外科分会関節外科グループと中国整形外科雑誌編集部は.国内の骨壊死の専門家を組織して「大腿骨頭壊死症の診断と治療に関する専門家勧告」を策定し.ONFHの診断.治療.評価方法がある程度標準化されました。 2012年3月.中国医師会整形外科分会マイクロプロステティクスグループと中国補綴小外科委員会骨欠損・骨壊死グループが関連専門分野の専門家を組織し.「大腿骨頭壊死症の診断と治療に関する専門家勧告」を議論.修正.補足し.「成人大腿骨頭壊死症の診断と治療基準に関する専門家コンセンサス（2012版）」を策定しました。 I. 概要 Assaciation Research Circulation Osseous（ARCO）および米国整形外科学会（AAOS）は.ONFHを「大腿骨頭への血液供給の中断または障害により.骨細胞が死滅すること」と定義しており.また.「大腿骨頭への血液供給の中断または障害により.骨細胞が死滅すること」とも定義しています。 前者は主に大腿骨頚部骨折や股関節脱臼などの股関節外傷によるもので.後者は主に副腎皮質ホルモンの塗布.アルコール依存症.減圧症.鎌状赤血球症など.中国での疾患が原因となっています。 後者は.中国では主に副腎皮質ステロイドの塗布.アルコール中毒.減圧症.鎌状赤血球貧血.特発性などが原因となっています。
診断基準については.日本調査委員会（JIC）およびEtienneとMonが提案した診断基準を参考にし.中国におけるONFHの診断基準を確立しました。
(a) 臨床症状.徴候.病歴：主に鼠径部.股関節.大腿部の関節痛.時に膝痛.股関節の屈曲.内旋.外旋の制限.股関節外傷.コルチコステロイド塗布.アルコール依存.ダイビング等の職業歴があることが多い。
(ii) X線像の変化：初期には大腿骨頭が密になり（硬化）.半透明な部分（嚢胞性変化）が現れ.さらに進行すると典型的な三日月状徴候となり.末期には大腿骨頭の崩壊.関節間隙の狭窄.重度の変形性関節症の変化が見られ.骨窩の硬化や嚢胞性変化もよく見られるようになります。
(iii) CTスキャンの変化：大腿骨頭内に壊死した骨.修復された骨.軟骨下骨折を取り囲む硬化帯が見られる。
(iv) MRIの徴候：壊死部にT.WIは低信号のバンド.またはT2wIは二重線徴候を示す。
(v）核医学骨スキャン：壊死の初期には灌流不全（コールドゾーン）を示し.さらに進行するとホットゾーンの中にコールドゾーンができる.すなわち「ベーグル様」変化となる。
(f) 骨生検：海綿体に50％の骨細胞空胞化.隣接するいくつかの海綿体に骨髄壊死を伴う病変がある。
専門家のアドバイス：上記の基準のうち2つ以上を満たすことで診断が確定します。 (1)と(5)を除く.(–).(3).(4).(6)のいずれかを満たすことで診断が可能である。
臨床症状や画像所見が類似している疾患については.鑑別診断を行う必要があります（表1）。
(a) 中後期変形性股関節症：中高年に多く.ヒアルロン酸軟骨の退行性変化.軟骨の軟化・浸食が原因で.主に両側の股関節に発症し.しばしば股関節のしびれ痛を生じます。 関節腔が狭く.軟骨下嚢胞性変化を認める場合は.ONFHと混同されることがあります。 CTでは嚢胞性変化を伴う硬化の様子.MRIでは低信号を主体とした変化で鑑別できます。 (—) 変形性関節症に続発する臼蓋形成不全：小児および若年成人に多く.女性に多く.ほとんどが両側性である。 同様の変化は寛骨臼の対応する部分にも見られ.容易に区別がつきます。
(iii) 股関節を侵す強直性脊椎炎：思春期の男性に多く.ほとんどが両側の仙腸関節の病変.ほとんどがHLA-B27陽性.大腿骨頭は丸いままだが関節隙が狭くなったり消失したり.融合したりする.鑑別が容易である。 副腎皮質ホルモンを長期間使用している患者さんの中には.ONFHと陰核頭蓋の崩壊を併発する人もいますが.重篤ではないことが多いようです。
(iv) 関節リウマチ：中高年の女性に多く.両側の関節が侵され.レントゲンでは大腿骨頭は丸いままですが.関節腔が狭くなり消失しています。 大腿骨頭と寛骨臼の関節面の侵食は一般的であり.容易に見分けることができます。
(v) 大腿骨頭軟骨芽細胞腫：通常.小児期後半から青年期に発症し.通常は男性で.男女比は2〜3：1。長骨の骨端部やシナプスに発生し.片側性である。
(vi) 大腿骨頭部を含む線維性異形成：この疾患は小児や若年成人.女性に多く.原因不明の線維性骨組織の自己限定的で緩やかに進行する良性の疾患である。 典型的なレントゲン写真では.大腿骨近位部の “羊飼いの杖 “のような変形が認められます。
(vii) 一過性骨粗鬆症：若年・中年者にみられ.多くは片側発症である。 MRIでは.大腿骨頸部とローターまで.T2W1で一様に低信号.T2W1で高信号を示し.帯状の低信号はない。
(軟骨下不全骨折：60歳以上の高齢者に多く.女性に多く.片側発症が多く.明らかな外傷の既往はない。 MRI徴候：T1wIおよびT2wI軟骨下低信号線.周囲に骨髄水腫.T2脂質抑制画像にラメラ高信号 “j “を認める。
(9）高色素性絨毛結節性滑膜炎：20〜40歳の若年者に発症し.多くは単関節で.男女差はない。 初期から中期にかけて跛行を伴う軽度から中等度の股関節痛と軽度の関節運動制限を特徴とし.CTやX線写真では大腿骨頭頸部や寛骨臼の皮質骨侵食.軽度から中等度の関節腔の狭窄が認められます。
(x) 骨梗塞：疫学的特徴は不明であり.両側性であることが多い。 長骨茎に異なる時期に発生した骨梗塞は.異なる画像所見を示し.MRI所見は.（1）急性期：病変中心部のT.WIは正常骨髄と同等かやや高信号.I’2WIは高信号.縁に長TI.長T2信号.（2）亜急性期：病変中心部のT-WIは正常骨髄と同等かやや低信号.LWIは正常骨髄と同等信号であった。 (2) 亜急性期：T・WIは正常骨髄と同様かやや低信号.LWIは正常骨髄と同様かやや高信号.エッジに長いT1.長いT2信号あり； (3) 慢性期：T・WI.BWIはともに低信号です。
4.病期分類ONFと診断されたら.すぐに病期分類を行い.治療計画の立案に役立てるべきである。 予後を正確に判断する必要があります。 ONFHは臨床的に.早期（ARCO0期aⅠ）.中期（ARC0期Ⅱallb）.後期（ARCO期Ⅲc～Ⅳ）に分類され.ARCO期（J.Steinberg期.Ficat期）の使用が推奨されています。
V.ONFH 0NFHの治療方法は.より.合理的な治療計画の策定は.ステージ.壊死量.関節機能だけでなく.患者の年齢.職業.関節保存治療の遵守と他の要因を考慮する必要があります。
(a) 非外科的治療は.主にONFHの初期段階の患者さんに適用されます。
1.保護体重負荷：二重松葉杖の使用は効果的に痛みを減らすことができるが.車椅子の使用は勧められない」 2.投薬：非ステロイド性抗炎症薬.低分子ヘパリン.アミノジホスホネートなどは一定の効果があり.血管拡張薬も一定の効果がある」 3.TCM治療：中国医学の全体観によって導かれ.以下の” “。 動と静.腱と骨.内と外の治療.医師と患者の協力」を基本理念とし.早期診断.病証の組み合わせ.早期標準化治療を重視しています。 ハイリスクグループや初期に痛みのない患者さんに対しては.血を補強し.瘀血を解消することが主な治療となります。 痛みなどの症状がある早期のONFHには.保護体重支持を基本に.補血・化湿生薬の適用で痛みを和らげ.関節機能を改善し.中・後期の0NFHには.外科的修復手術と組み合わせて手術効果を高めることが可能です。
4.理学療法：体外衝撃波.高周波電場.高気圧酸素.磁気療法など.痛みを和らげ.骨の修復を促進するのに有効な療法。
5.ブレーキと適切な牽引：ONFHIの初期および中期の症例に適用されます。
(ii) ONFHの外科的治療 0NFHは進行が早く.Fei手術の結果が悪いため.ほとんどの患者が外科的治療を必要とします。 手術方法としては.患者さん自身の大腿骨頭を温存した修復・再建手術や人工股関節置換術があります。 大腿骨頭温存手術には.髄核減圧術.骨移植術.骨切り術.血流を伴う骨移植術などがある④早期または中期のONFH.壊死量が15％以上のONFH患者に適応される。 その方法が適切であれば.人工関節置換術を回避または延期することができます。
1.大腿骨頭骨髄核減圧術は長い歴史があります。 コアの解凍に長い歴史があります。 現在では.細針穿孔減圧術と粗溝髄鞘減圧術に分けられる。 主な違いは減圧チャンネルの直径」.細針穿孔減圧の穴の直径は3nlnl.3.5mlまたは4ml.粗チャンネル髄膜減圧の穴の直径は6mmである。 インプラント素材との組み合わせも可能です。 幹細胞移植（または濃縮自家骨髄単核細胞移植）を併用したコア減圧術は.現在.衛生部が規制する第三種医療技術であり.中国ではあまり実施されていません。 現在.国内のいくつかの医療機関で臨床応用され良好な結果を得ていることから.” I “
1.専門家は.多施設.大サンプルの長期追跡報告システムが確立された後.慎重に適用するよう勧告している。
2.血流を伴わない骨移植は.経大腿ローター減圧骨移植や経大腿骨頭頸球減圧骨移植でより一般的に使用されています。 骨移植の方法には.圧縮骨移植.支持骨移植などがある。 使用される骨移植材には.自家製の皮質骨や海綿骨.同種骨.骨補填材などがあります。
3.大腿骨頭の体重がかかる部分から壊死した部分を移動させるための骨切り術。 臨床で用いられる骨切り術には.内反骨切り術や外反骨切り術.経大腿回転骨切り術などがあります。 骨切り術の選択は.大腿骨の髄腔を変えないことを原則とします。
4.血液輸送性のある自家骨移植自家骨移植は.人工関節周囲骨フラップ移植と腓骨移植に分けられる。 (1)大腿外側血管∞3上行枝を用いた腸骨（膜）フラップ移植.(2)大腿外側血管大殿筋上行枝を用いた大転子フラップ移植.(3)大腿外側血管横枝を用いた大転子フラップ移植. (4) 回転腸骨の血管先端深部を用いた腸骨フラップ移植. (5) 大腿骨頭全体.あるいは大腿骨首部の一部を巻き込む方法.などが挙げられます。 大腿骨頭（ネック）は横枝トロカンタリックフラップと上枝腸骨（膜）フラップを組み合わせて再建.（6）内側回転大腿骨血管深枝トロカンタリックフラップ.上腸骨血管深枝フラップなどによる股関節後方操作.（7）骨フラップ（コラム）に大腿脛骨傾斜C2s～3 “が可能。 先端が血管になっている骨膜フラップは.侵襲が少なく.効果も高く.使いこなしやすいので.おすすめです。 大腿骨頭の強度を高めるために.タンタルロッドを人工股関節周囲フラップと一緒に埋め込んで.術後の大腿骨頭の倒れを防ぐことができます。 この方法は短期的.中期的には良い結果が得られるが.長期的な結果はまだ確定していない。 また.最近では吻合血管付き腓骨移植の手術成績が確認されており.血流のある自家骨移植の使用が推奨されています。 異なる血管性骨フラップの長所と短所.術者の熟練度などを考慮して選択することができる。
5.人工関節置換術は.大腿骨頭の崩壊（ARCOステージIIIc.ステージIV）がより深刻であり.関節機能の低下や痛みが深刻な場合は.人工関節置換術を選択する必要があります。 0NFH人工関節置換術は他の疾患の人工関節置換術とは異なり.いくつかの関連する問題に注意する必要がある：（1）患者が長期間副腎皮質ステロイドを使用しているか.継続した治療を必要とする基礎疾患を有しており.感染率が高い.（2）長期の非加重負荷と骨粗鬆症により.人工関節は寛骨臼に侵入しやすい.（3）人工関節は.セメントで作られているか.あるいはハイブリッドの人工関節が望ましい。 大腿骨頭部を温存する手術を受けたことがある。 4）ホルモン性ONFHやアルコール性ONFHは.大腿骨頭だけでなく.その周囲.つまり全身の骨がダメージを受けているため.変形性関節症や外傷性ONFHと比べると.長期的な効果は望めない可能性があります。
第六に.治療計画選択の原則は.壊死の段階.患者の年齢.患者の関節温存治療へのコンプライアンス.その他を総合的に考慮して選択することである。
(i) ONFH のステージに応じた治療法 平面損傷でない ONFH 症例では.片側が診断された場合.対側を強く疑って両側 MR 検査を行い.3-6 ヶ月ごとの経過観察を推奨する。 無症状のONFH：壊死量が大きく（30％以上）.体重負荷領域で壊死しているものは積極的に治療すべきであり.症状の出現を待つべきではない。 髄核減圧術と非外科的治療の併用が推奨される。 stage ARCOI：無症状.非荷重部位.壊死量15％未満の場合.注意深く観察し定期的にフォローアップ.症状または壊死量15％以上の場合。 ARCOステージII：大腿骨頭が崩壊していない場合.骨髄コア減圧術（幹細胞移植または濃厚自家骨髄移植）.造血を伴う自家骨移植.造血なしの骨移植（150＜壊死量の15％）の使用が推奨されています。 ARCOIlla.ペトリ皿 b：血流のある各種自家骨移植が推奨される。 ARC0111 c.IV：症状が軽く若年例では関節温存手術が選択肢となり.血管性自家骨による骨移植（例：大転子骨フラップに血管先端を骨移植と併用）が推奨される。 重度の大腿骨頭崩壊に対しては.股関節全置換術が推奨されます。 大腿骨頭部を温存する方法は.1つまたは2つ以上の組み合わせで行うことができます。 髄核減圧術と骨片移植などの併用が推奨されます。 外科手術以外の治療も.総合的な治療の範囲内にあるべきでしょう。
(ii) 年齢と治療法 若年成人のONFHの場合.活動性が高いため.将来可能な人工関節置換術に悪影響を与えずに.大腿骨頭を温存する治療法を選択する必要があります。 推奨される治療法は.骨髄コア減圧術（幹細胞移植）.造血を伴う自家骨移植.造血を伴わない骨移植（壊死量15％＜30％）である。 中高年のONFH症例。 ONFHの初期段階（崩壊していない）であれば.大腿骨頭を可能な限り保存する必要があります。例えば.髄核減圧術.造血を伴うまたは伴わない骨移植術などです。 ONFHの中・後期であれば.患者の主観的希望と技術的条件を考慮して.大腿骨頭の温存を選択するか.人工関節置換術を選択する必要があります。 人工関節置換術を決定する際には.術前の人工関節は二次再置換のパフォーマンスを十分に考慮して選択する必要がある。 高齢者（55歳以上）のONFH症例では.人工股関節全置換術が推奨されます。 高齢のONFH症例では.患者の日常生活.股関節の骨質.寿命の見込みを考慮して判断する必要があります。 バイポーラ（トライポーラ）人工大腿骨頭置換術または人工股関節全置換術が推奨されます。
有効性の評価とリハビリテーションの実施 （a）有効性の評価 ONFHの有効性の評価は.臨床的評価と画像的評価に分けられる。 臨床評価では.股関節機能スコア（Harris hip score snapなど）.WOMAC変形性関節症スコア[“? や中国医学会整形外科分科会割合法III1など）.同じ壊死段階.同じ壊死部位.同じ治療方法によってケースバイケースで評価する必要があります。 また.歩行分析もお勧めします。 画像評価は.大腿骨頭の形状.関節腔.寛骨臼の変化を観察するために.同心円状のテンプレートを用いたX線を用いることができる。 MR検査データは.ARCOステージIIまでの病変を評価するために利用できるはずである。 専門家は.異なる病因.異なる壊死期間.異なる年齢.異なる治療法の有効性を評価するのに役立つ.より貴重な情報を蓄積するために.ONFH患者の症例ファイルを確立することを推奨していますm1。 ONFHの治療法をより標準化するためのコンセンサス形成に寄与するものです。
(b) リハビリテーション運動 リハビリテーション運動は.ONFH 患者の衰弱した筋萎縮を止めることができる。 早期の機能回復を促すために有効な手段です。 機能的な運動は.能動的なものが主体で.受動的なものは補助的なものであるべきです。 小さいものから大きいものへ.少ないものから多いものへ.徐々に増やしていき.ONFHのステージ.治療モード.股関節機能スコア.歩行分析データに従って.適切な運動方法を選択します。
1.仰向けに寝て.患部の脚を持ち上げ.股関節と膝を900回屈曲させ.その動作を繰り返す方法です。 各Et 200回.3″4回に分ける。 ONFHの保存的治療とベッドレスト期間後の外科的治療に適用する。
2.シーテッド・パーティング：椅子に座り.両手を膝に置き.足を肩幅に開き.左足を左へ.右足を完全に外転させた状態で右へ動かす。 内側に引っ込む。 1日300回を3^4回に分けて実施。 ONFHの保存的治療と部分体重負荷が可能な時期以降の外科的治療に適用する。
3.立脚式リフト：手で固定物を持ち.体を直立させ.体が大腿部に直角になるように患脚を持ち上げ.股関節と膝を900回曲げ.この動作を繰り返す。 1日300回を3〜4回に分けて実施する。 ONFHの保存的治療と外科的治療を適用し.部分的に体重をかけることができる期間。
4.オブジェクトのスクワット方法を保持：手で固定オブジェクトを保持し.体を直立.足を肩幅に開き.しゃがんでから立ち上がる.アクションを繰り返します。 1日300回.3〜4回に分けて使用します。 0NFHに適用される保存的治療と外科的治療は.完全に体重を支えることができる期間です。
5.内転・外転法：固定具を両手で持ち.両脚でそれぞれ内転.外転.円運動をフルに行う。 1日300回を3〜4回に分けて行う。 ONFHの保存療法と手術療法を適用することで.完全に体重を支えることができるようになります。
6.松葉杖歩行訓練または自転車運動：ONFHの保存的治療と外科的治療に適用され.完全に体重負荷期間とすることができます。